原醛篩查和診斷

原發(fā)性醛固酮增多癥篩查和診斷 原醛不再被認(rèn)為少見病 高血壓患者中的原醛患病率1955 1990年 1 1990年以后 5 10 原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓 腎衰患者未列入調(diào)查 包括臨床前庫欣 未做檢查 原醛和原高患者中CVD患病率 CatenaC etal ArchInternMed 2008 168 80 85 原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率 不同年齡組 Overallcurerate 40 58 148 HypertensionCure BP3 5mmol LWithoutmedication P 0 001 PA篩查對(duì)象 中 重度高血壓 難治性高血壓患者 高血壓伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低血鉀 高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管事件家族史者 一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 原醛患病率 不同級(jí)別高血壓 PA的患病率 RossiGP etal JAmCollCardiol2006 48 2293 2300 n 139 n 484 n 349 n 154 PrevalenceofPA 難治性高血壓中原醛患病率 GallayBJ etal 2001 StrauchB etal 2003 CalbounDA 2002 EideIKetal 2004 PA篩查對(duì)象 高血壓伴糖尿病 14 睡眠呼吸暫停綜合征 34 MonticoneS etal MormMetabRes2012 163 7169所有高血壓患者 日本原醛診治指南 NishikawaT etal EndocrineJ2011 711 721 原醛篩查指標(biāo) 低血鉀 確診原醛中僅30 有低血鉀 高血醛固酮 確診原醛中27 患者的血醛固酮 15ng dl 低血漿腎素活性 特異性差 原醛篩查指標(biāo) 血漿醛固酮 腎素活性比值 Aldo ReninactivityRatio ARR Hiramatsuetal 1981目前最為可靠和常用的原醛篩查指標(biāo) 大大提高了原醛檢出率 使用ARR篩查前后原醛患病率 MulateroPetal JClinEndocrinolMetab2004 89 1045 1050 原醛中低血鉀的發(fā)生率 MulateroP etal JClinEndocrinolMetab2004 89 1045 1050 影響ARR的因素 人種 年齡 體位 鈉攝入量 血鉀 采血時(shí)間 降壓藥 實(shí)驗(yàn)室因素 各類降壓藥物對(duì)ARR的不同影響 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 開放飲食糾正低血鉀減少藥物影響停用利尿劑 4周 安體舒通 6周停用 阻滯劑 甲基多巴 可樂定 雙氫吡啶類鈣拮抗劑 NSAID ACEIs ARBs 2周換用對(duì)ARR影響小的降壓藥緩釋維拉帕米 受體阻滯劑 肼苯噠嗪采血時(shí)間8 10Am體位至少2小時(shí)立位 坐位后 坐位5 15min采血標(biāo)本保存室溫 ARR測(cè)定注意事項(xiàng) 瑞金醫(yī)院高血壓科 高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程 2012年 各國不同ARR切割點(diǎn) Aldo ng dl PRA ng ml h FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 25002000150010005000 UprightARR pg mlperng ml h Sensitivity 0 000 250 500 751 00 0 000 250 500 751 00Specialty AreaunderROCcurve0 97 EHAdenoma Hyperplasia 中國人群立位ARR切割點(diǎn) 240pg mlperng ml h 24ng dlperng ml h 陳紹行 等 中華心血管病雜志 2006 34 868 872 敏感性93 33 特異性93 85 ARR的應(yīng)用 需重復(fù)測(cè)定 考慮血漿醛固酮水平 150pg ml ARR作為篩查使用 不用于診斷30 50 高ARR患者的Aldo能被抑制 KaplanNM JHypertension2004 22 863 869 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 原醛確診試驗(yàn) 靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)注意事項(xiàng) 反指征 心功能III IV級(jí) 慢性腎功能不全 eGFR70歲 糾正低血鉀 瑞金醫(yī)院高血壓科 高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程 2012年 原醛亞型分類 腎上腺醛固酮腺瘤 30 35 雙側(cè)腎上腺增生癥 60 65 單側(cè)腎上腺增生癥 2 3 醛固酮生成腺癌 1 遺傳性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 GRA 家族性高醛固酮血癥II FH II 家族性高醛固酮血癥III FH III 原醛分型和定位技術(shù) 腎上腺CT薄層掃描 2 3mm 腎上腺靜脈采血 Adrenalvenoussampling AVS 基因檢測(cè)適用于以下原醛患者 20歲 有原醛家族史或一級(jí)親屬中 40歲腦卒中 FunderJW etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 3266 3281 CT診斷原醛的局限性 錯(cuò)誤解讀有些微腺瘤或UAH CT可表現(xiàn)正常IHA節(jié)結(jié)或無功能腺瘤被誤讀為APA 腎上腺偶發(fā)瘤CT無法與APA鑒別2 10 成年人40歲以下少見 43例雙側(cè)AVS成功的原醛患者 腎上腺CT僅33 14 43 與AVS結(jié)果一致 20例手術(shù)病理確診為APA AVS敏感性90 18 20 腎上腺CT敏感性55 11 20 龔艷春 博士論文 2006 腎上腺CT與AVS診斷原醛敏感性比較 AVS臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原醛治療方案的選擇一側(cè)腎上腺切除 腎上腺醛固酮腺瘤 APA 單側(cè)腎上腺增生 UAH 藥物治療 雙側(cè)腎上腺增生 BAH 僅適用于有手術(shù)指征及有手術(shù)意向的患者創(chuàng)傷性檢查 2 腎上腺出血 基因檢測(cè) GRALongPCRFH IILinkageanalysis7p22FH IIIKCNJ5基因突變 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程 瑞金醫(yī)院高血壓科 中度以上或難治性高血壓患者 伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)性低血鉀 伴腎上腺偶發(fā)瘤 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生心血管病事件家族史者 一級(jí)親屬患原醛 停藥或換用緩釋維拉帕米 特拉唑嗪糾正低血鉀不能停藥或換藥著 直接測(cè)定ARR 避免 受體阻滯劑 可樂啶 立位Aldo PRA 立位ARR 240X2次 2L0 9 生理鹽水滴注4h 8 00 12 00試驗(yàn)前后血PRA Aldo Cortisol K 知情同意書排除 心功能III IV級(jí)Cr 200mmol L心梗病史不穩(wěn)定性心絞痛半年內(nèi)有腦血管意外者 鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 薄層CT 平掃 增強(qiáng) 2 5mm 單側(cè)腺瘤 40歲 單側(cè)腺瘤 40歲單側(cè)增生雙側(cè)增生可疑結(jié)節(jié)未見異常 AVS 安替舒通 依普利酮 其他降壓藥物 雙側(cè)高分泌 單側(cè)高分泌 單側(cè)腎上腺切除病人的手術(shù)意愿 隨防 確診PA 負(fù)荷后Aldo 60pg ml 且負(fù)荷后PRA 1ng ml h 患者病程 年齡及其他合并癥病人的手術(shù)意愿 結(jié)論 原醛是最常見的繼發(fā)性高血壓 在高血壓中約占5 10 僅部分原醛患者有低血鉀 對(duì)2 3級(jí)高血壓 難治性高血壓 早發(fā)高血壓 伴低血鉀或伴腎上腺偶發(fā)