反流食管炎臨床路徑（2009年版）

反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）釋義■本路徑適用對象為反流食管炎患者，也適用其他繼發(fā)原因引起的食管炎，如上胃腸道手術(shù)后、全身系統(tǒng)性疾病等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。釋義■反流食管炎是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管所致食管黏膜的損傷，臨床表現(xiàn)為反流（反酸、反胃）和（或）食管刺激癥狀（胃灼熱、胸骨后疼痛）。

■反流食管炎臨床查體往往無特殊體征，少部分重度反流食管炎的患者可有慢性失血，體格檢查時有貧血貌。

■胃鏡檢查表現(xiàn)為：食管遠(yuǎn)端齒狀線上方縱行黏膜破損。其程度按洛杉磯分類方法分為LA-A、LA-B、LA-C和LA-D。LA-A：食管黏膜有一個或幾個長度＜5mm的黏膜破損；LA-B：至少有1處長度＞5mm的黏膜破損，且破損之間無融合；LA-C：至少1處兩條破損黏膜之間有融合，融合＜3/4周徑；LA-D：破損黏膜融合環(huán)食管全周。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。釋義■胃食管反流與不良的生活方式密切相關(guān)，如過飽餐、甜食、臨睡前進(jìn)餐等，某些藥物如抗膽堿能類藥物和鈣離子通道阻斷劑等，可影響下食管括約肌屏障功能的完整性，易誘發(fā)胃食管反流。因此，在藥物治療的同時需向患者進(jìn)行相關(guān)知識的宣教。

■質(zhì)子泵抑制劑是目前公認(rèn)的治療反流食管炎首選藥物。初始療程為8-12周，根據(jù)患者的具體情況可以采用質(zhì)子泵抑制劑按需維持治療或應(yīng)用H2受體阻斷劑維持治療，同時結(jié)合患者的具體情況可給予促動力劑和胃黏膜保護劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天釋義■住院1-2天完成病歷書寫及常規(guī)檢查，3-4天實施胃鏡及食管動力檢查，5-7天觀察療效及準(zhǔn)備出院。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。釋義■本路徑適用于反流性食管炎的患者，且胃鏡檢查證實反流食管炎的存在。

■繼發(fā)性食管炎的患者，在住院期間原發(fā)病不需要特殊檢查和治療，也不影響反流食管炎診治者可以進(jìn)入本路徑。

■如反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如出血、食管狹窄等）或合并其他疾病，需要進(jìn)一步診治者不適用于本路經(jīng)。并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，并影響患者的生命和生活質(zhì)量，應(yīng)考慮優(yōu)先診治基礎(chǔ)疾病。（六）住院期間檢查項目必需的檢查項目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造影等。其中2、3項可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。釋義■必須檢查項目是確保對患者實施有效治療的前提。對于異常檢查結(jié)果應(yīng)認(rèn)真分析其原因，并給予相應(yīng)的處理。（七）藥物治療原則1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。釋義■對診斷明確、藥物治療有效者，可以出院，繼續(xù)藥物治療，門診隨診、復(fù)查。（九）變異及原因分析1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。釋義■反流食管炎是臨床常見病和多發(fā)病，其特點是易反復(fù)發(fā)作，需要長期藥物維持治療。絕大多數(shù)患者藥物治療有效，對少數(shù)常規(guī)藥物治療無效或癥狀緩解不明顯的患者，可考慮進(jìn)一步檢查明確反流物的性質(zhì)。這樣可能會延長患者的住院時間和增加住院費用。

■出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、食管狹窄以及Barrett食管甚至可疑癌變的患者不適合進(jìn)入本路徑，應(yīng)該考慮進(jìn)入其他相關(guān)的治療路徑。

■藥物治療無效、或疑癌變者，可以考慮內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排化驗檢查□胃鏡檢查前評估□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□完善有關(guān)檢查項目□向患者及家屬交代病情□簽署胃鏡檢查同意書□靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書□胃鏡檢查，必要時行病理活檢□完成三級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二級護理□飲食（根據(jù)病情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查□腹部B超、心電圖、胸片長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二級護理□飲食（根據(jù)病情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日準(zhǔn)備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻醉下行胃鏡檢查□術(shù)前禁食水□完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一級護理□明日普食□質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑：□擬行食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測者，明早禁食□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護理評估□預(yù)防反流注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）□術(shù)前準(zhǔn)備□簽署知情同意書□術(shù)前宣教（晚餐后開始禁食水）□常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護2小時□觀察患者病情變化□一級護理/特級護理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6天－第9天（出院日）主要診療工作□食管壓力測定、24小時食管pH監(jiān)測（必要時阻抗檢測或膽汁酸檢測）□質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)）□根據(jù)檢測結(jié)果制訂治療方案，參考第三天□繼續(xù)觀察療效□完成病程記錄□繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng)□向患者交代出院后的注意事項□向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜□有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□出院門診隨診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二級護理常規(guī)□普食□藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑：□胃粘膜保護藥長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二級/三級護理常規(guī)□普食□藥物（同第3天）臨時醫(yī)囑：□胃粘膜保護藥出院醫(yī)囑：□今日出院□出院帶藥：治療療程8－12周□中－重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡□PPI試驗治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評估。主要護理