反流食管炎臨床路徑（2009年版）

反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）釋義■本路徑適用對(duì)象為反流食管炎患者，也適用其他繼發(fā)原因引起的食管炎，如上胃腸道手術(shù)后、全身系統(tǒng)性疾病等。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。釋義■反流食管炎是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管所致食管黏膜的損傷，臨床表現(xiàn)為反流（反酸、反胃）和（或）食管刺激癥狀（胃灼熱、胸骨后疼痛）。

■反流食管炎臨床查體往往無特殊體征，少部分重度反流食管炎的患者可有慢性失血，體格檢查時(shí)有貧血貌。

■胃鏡檢查表現(xiàn)為：食管遠(yuǎn)端齒狀線上方縱行黏膜破損。其程度按洛杉磯分類方法分為L(zhǎng)A-A、LA-B、LA-C和LA-D。LA-A：食管黏膜有一個(gè)或幾個(gè)長(zhǎng)度＜5mm的黏膜破損；LA-B：至少有1處長(zhǎng)度＞5mm的黏膜破損，且破損之間無融合；LA-C：至少1處兩條破損黏膜之間有融合，融合＜3/4周徑；LA-D：破損黏膜融合環(huán)食管全周。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。釋義■胃食管反流與不良的生活方式密切相關(guān)，如過飽餐、甜食、臨睡前進(jìn)餐等，某些藥物如抗膽堿能類藥物和鈣離子通道阻斷劑等，可影響下食管括約肌屏障功能的完整性，易誘發(fā)胃食管反流。因此，在藥物治療的同時(shí)需向患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。

■質(zhì)子泵抑制劑是目前公認(rèn)的治療反流食管炎首選藥物。初始療程為8-12周，根據(jù)患者的具體情況可以采用質(zhì)子泵抑制劑按需維持治療或應(yīng)用H2受體阻斷劑維持治療，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況可給予促動(dòng)力劑和胃黏膜保護(hù)劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天釋義■住院1-2天完成病歷書寫及常規(guī)檢查，3-4天實(shí)施胃鏡及食管動(dòng)力檢查，5-7天觀察療效及準(zhǔn)備出院。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。釋義■本路徑適用于反流性食管炎的患者，且胃鏡檢查證實(shí)反流食管炎的存在。

■繼發(fā)性食管炎的患者，在住院期間原發(fā)病不需要特殊檢查和治療，也不影響反流食管炎診治者可以進(jìn)入本路徑。

■如反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如出血、食管狹窄等）或合并其他疾病，需要進(jìn)一步診治者不適用于本路經(jīng)。并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，并影響患者的生命和生活質(zhì)量，應(yīng)考慮優(yōu)先診治基礎(chǔ)疾病。（六）住院期間檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造影等。其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。釋義■必須檢查項(xiàng)目是確保對(duì)患者實(shí)施有效治療的前提。對(duì)于異常檢查結(jié)果應(yīng)認(rèn)真分析其原因，并給予相應(yīng)的處理。（七）藥物治療原則1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。釋義■對(duì)診斷明確、藥物治療有效者，可以出院，繼續(xù)藥物治療，門診隨診、復(fù)查。（九）變異及原因分析1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。釋義■反流食管炎是臨床常見病和多發(fā)病，其特點(diǎn)是易反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期藥物維持治療。絕大多數(shù)患者藥物治療有效，對(duì)少數(shù)常規(guī)藥物治療無效或癥狀緩解不明顯的患者，可考慮進(jìn)一步檢查明確反流物的性質(zhì)。這樣可能會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用。

■出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、食管狹窄以及Barrett食管甚至可疑癌變的患者不適合進(jìn)入本路徑，應(yīng)該考慮進(jìn)入其他相關(guān)的治療路徑。

■藥物治療無效、或疑癌變者，可以考慮內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排化驗(yàn)檢查□胃鏡檢查前評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善有關(guān)檢查項(xiàng)目□向患者及家屬交代病情□簽署胃鏡檢查同意書□靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書□胃鏡檢查，必要時(shí)行病理活檢□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食（根據(jù)病情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查□腹部B超、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食（根據(jù)病情）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：明日準(zhǔn)備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻醉下行胃鏡檢查□術(shù)前禁食水□完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□明日普食□質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑：□擬行食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)者，明早禁食□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估□預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）□術(shù)前準(zhǔn)備□簽署知情同意書□術(shù)前宣教（晚餐后開始禁食水）□常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時(shí)，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2小時(shí)□觀察患者病情變化□一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6天－第9天（出院日）主要診療工作□食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（必要時(shí)阻抗檢測(cè)或膽汁酸檢測(cè)）□質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)）□根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制訂治療方案，參考第三天□繼續(xù)觀察療效□完成病程記錄□繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng)□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)□向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜□有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□出院門診隨診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理常規(guī)□普食□藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑：□胃粘膜保護(hù)藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)/三級(jí)護(hù)理常規(guī)□普食□藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑：□胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑：□今日出院□出院帶藥：治療療程8－12周□中－重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡□PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評(píng)估。主要護(hù)理