心臟驟停與心臟性猝死.ppt

心臟驟停與心臟性猝死 概述 定義 心臟性猝死指由于心臟原因所引起的 以急性癥狀開始1小時內(nèi)驟然意識喪失為前驅的無法預料的自然死亡 心臟性猝死經(jīng)過四個時期 前驅期 猝死前數(shù)天至數(shù)月可出現(xiàn)非特異性癥狀 也可無前驅表現(xiàn) 瞬間發(fā)生心臟驟停 終末事件開始 從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化 到導致心臟驟停開始 持續(xù)約1小時以內(nèi) 心臟驟停 心臟射血功能突然終止 意識喪失 生物學死亡 心臟驟停至生物學死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質及復蘇開始時間 心臟驟停是指心臟射血功能突然終止 導致腦血流突然中斷 出現(xiàn)意識喪失 立即干預或可逆轉 心臟驟停的病因和病理生理 一 病因 嬰幼兒 呼吸道感染為主 青年人 心肌病為主 老年人 冠心病及腦猝中為主 一 心血管病變 1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病81 心臟性猝死的主要病因是冠心病 常見病理改變?yōu)閺V泛多支血管病變 急性冠脈血栓形成 作為猝死的促發(fā)因子在急性心梗中起作用 急性心梗或急性缺血引起心臟驟停多為室顫 2 急性心肌炎常發(fā)生完全性房室阻滯 心室停頓 發(fā)生室速 室顫3 其它 心臟瓣膜病 主動脈瓣狹窄大動脈瘤破裂肥厚梗阻型心肌病先心病急性肺源性心臟病心房粘液瘤長Q T間期綜合征心跳驟停多發(fā)生在嚴重心律失?；A上 二 呼吸系統(tǒng)疾病 阻塞性肺疾患 大面積肺栓塞 窒息 三 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 主要為顱內(nèi)出血 四 嚴重電解質和酸堿平衡失調嚴重高鉀血癥 心室內(nèi)阻滯 并抑制心肌自律性 心臟驟停 嚴重低鉀血癥 多源室早 短陣室速 尖端扭轉性室速 室撲 室顫 嚴重酸中毒 高血鉀 心臟驟停 五 藥物中毒和過敏銻劑 氯化奎林 洋地黃 奎尼丁可致嚴重心律失常 心臟驟停 尤其伴低血鉀時 青霉素 鏈霉素 過敏性休克 心臟驟停 六 電擊 溺水 觸電早期 先室顫后心室靜止 溺水 室顫 七 某些診斷性操作或介入治療 八 麻醉和手術中的意外 麻醉意外 呼吸道管理不善 硬膜外麻誤入蛛網(wǎng)膜下腔 全麻劑量過大 靜脈內(nèi)麻藥注射過快過多 肌松劑使用不當 低溫麻醉降溫過低 手術意外 胸腔 尤其心血管手術 肺門機械剌激及內(nèi)臟牽拉 九 其它 急性胰腺炎 急性顱腦創(chuàng)傷 二 心臟驟停危險因素 一 冠心病1 左室射血分數(shù)明顯降低 EF 30 為冠心病猝死強預測因素 2 心梗存活者頻發(fā)與復雜的室性期前收縮 預示猝死危險 二 心律失常室上性早搏不增加猝死的危險性 有室性早搏者的猝死率為無室早的2 4倍 但起搏于左室 室性并行心律 RONT現(xiàn)象的頻發(fā)多源性室早伴短陣室速的室早猝死的危險性更大 三 心室增大左室肥大是眾多心臟性猝死中的一個獨立危險因子 可能是潛在性致死性心律失常的電生理機制 二 心臟驟停的類型 根據(jù)心電圖表現(xiàn) 心臟驟停可分為三種類型 一 心室顫動 或撲動 最常見 心室撲動 EKG為均齊的連續(xù)大波動 QRS波與ST T無法辯認 頻率 250次 分 心室顫動 EKG為QRS T波完全消失 代之極不規(guī)則 大小形態(tài)各異顫動波 頻率為150 400次 分 可表現(xiàn)為持續(xù)或反復短陣發(fā)作 顫動波輻高 頻率快易復律 頻率慢 波輻小為心臟停頓前奏 二 心動過緩與心臟停頓心動過緩常見于 高血鉀 室率慢自主心律 高度或完全性房室阻滯 室率過慢的病態(tài)竇房結綜合征 心臟停頓時 無房室肌電活動 心電圖上無房室除極波 心電圖呈一直線 多為終末期表現(xiàn) 三 無脈性電活動原發(fā)性 見于嚴重心臟終末期 急性心肌缺血 長時間復蘇后 繼發(fā)性 見于大面積肺梗塞 急性人工瓣膜功能異常 心包積血等引起突然心臟靜脈回流中斷所致 心臟保留心電節(jié)律性 但喪失機械功能 心電圖出現(xiàn)寬 畸形 頻率緩慢QRS波 與細胞內(nèi)鈣代謝障礙 細胞內(nèi)酸中毒 ATP耗竭有關 心臟驟停診斷 一 突然神志喪失 二 大動脈搏動消失 三 心音消失具備上述一 二點即可作出診斷 立即進行復蘇搶救 心肺復蘇 分兩階段 第一階段 緊急搶救為主 爭取心肺復蘇 第二階段 防治心臟驟停造成后果 實現(xiàn)腦復蘇 一 基本生命支持 旨在進行有效的治療前 維持主要臟器的最低血供 一旦確診為心臟驟停 首先立即 拳擊復律 一 A 蔬通呼吸道 二 B 人工呼吸 三 C 人工循環(huán) 1 胸按壓使整個胸腔內(nèi)壓改變而產(chǎn)生抽吸作用 改善全身血流量 有利于維持重要器官的灌注 有效胸按壓僅使心臟指數(shù)接近正常低限40 必須設法迅速恢復有效的自主心律 二 進一步生命維持 一 氣管插管 是建立人工通氣最好方法 以人工氣囊或呼吸機輔助呼吸與輸氧 糾正低氧血癥 二 建立靜脈通道 使用復蘇藥物 三 恢復有效自主心律 是復蘇成功關鍵 根據(jù)心電監(jiān)護確定心跳驟停電生理機制 采取不同手段 1 心室顫動 體外直流電復律 是目前消除室顫及恢復有效自主心律最為可靠的有效方法 原理 用較高能量的電流通過心臟 使心肌纖維瞬間同時除極 重建竇性心律 室顫波輻高 頻率快 易成功 室顫波輻低 頻率慢者 先用腎上腺素 使波輻較高 頻率增快時再行電除顫 藥物復律常用藥物利多卡因 溴芐胺 2 緩慢心律失常及心臟停頓 房室阻滯及竇房阻滯所致短暫心室停頓者 緊急臨時心臟起搏治療 常有效 臨終期持續(xù)心室停頓心臟起搏難以湊效 藥物 腎上腺素 阿托品 異丙腎上腺素等藥 病因處理 如缺氧 高血鉀 酸中毒 藥物過量等 3 無脈性電活動注意針對病因 如張力性氣胸 急性心包壓塞 等 可用腎上腺素及可托品 4 碳酸氫鈉的應用保持充分通氣 心跳驟停 10分鐘 可補充碳酸氫鈉1mmol kg 在復蘇過程中 每10 15分鐘用半量 過量引起堿中毒 高鈉血癥和高滲狀態(tài) 要監(jiān)測動脈血PH值 氧分壓及CO2分壓 表1 2 3 5 心肺復蘇不常規(guī)應用鈣劑 表1 心室顫動與無脈搏的室性心動過速處理步驟 基本生命支持措施持續(xù)心肺復蘇直至施行除顫心電圖示室顫 室速 持續(xù)性室顫 室速 按需要除顫至3次 200J 200 300J 360J 3次除顫后 重新檢查心率 恢復自主心率 無脈搏性電活動 心搏停頓 持續(xù)或復發(fā)性室顫 室速 檢查生命體癥氣道與呼吸維持藥物治療 血壓 心率 心律 持續(xù)心肺復蘇氣管插管建立靜脈通道 見表3 見表2 持續(xù)心肺復蘇氣管插管建立靜脈通道 腎上腺素1mg靜脈推注 每3 5min重復使用 除顫360J 30 60S以內(nèi) 藥物治療持續(xù)或復發(fā)性室顫 室速 每次用藥30 60s后 除顫360J 表2心搏停頓或嚴重心動過緩處理步驟 持續(xù)心肺復蘇建立靜脈通道立即氣管插管心電圖多于1個導聯(lián)心搏停頓 針對病因給予治療缺氧低鉀血癥藥物過量高鉀血癥酸中毒低溫 考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏 腎上腺素1mg靜脈推注 每3 5min重復使用 阿托品1mg靜脈推注 每3 5min重復使用至總量0 04mg kg 表3無脈搏性電活動處理步驟 持續(xù)心肺復蘇 建立靜脈通道立即氣管插管 檢測血流 用多普勒超聲方法 針對病因處理低血容量 擴容 藥物過量 如三環(huán)類抗缺氧 改善通氣 抑郁藥 洋地黃 受心臟壓塞 心包穿孔引流 體阻滯劑 鈣通道阻滯劑等張引性氣胸 針刺減壓 酸中毒低溫 廣泛性急性心肌梗死大面積肺梗死 手術 溶栓 腎上腺1mg靜脈推注 每3 5min重復使用 如發(fā)生心動過緩 阿托品1mg靜脈注入 每3 5min重復直至總量0 04mg kg 復蘇后處理 心肺復蘇成功后 送入監(jiān)護病房 繼續(xù)監(jiān)測48 72小時 對導致心臟驟停的原發(fā)病給予適當治療 復蘇后處理原則和措施 維持有效循環(huán)和呼吸功能 預防再次心跳驟停 維持水 電解質和酸堿平衡 防治腦水腫 急性腎衰竭和繼發(fā)感染 對所有心肺復蘇后均適用 一 防治腦缺氧和腦水腫 腦復蘇 一 降溫 宜盡早實施 以頭部降溫為主 頭部降溫使腦組織更快達到較低溫度 體溫下降至32 時 腦代謝率降低50 顱內(nèi)壓下降27 降溫深度以32 33 肛溫 為宜 維持到大腦皮層功能恢復 歷時2 5天 全身低溫療法對絕大多數(shù)心臟驟然停者是必要的 1 降溫時應注意下列幾點 1 進行體表降溫時 室溫控制25 左右 2 低溫過程中 每1 2小時測體溫 血壓 脈搏 呼吸及尿量 3 保持呼吸道通暢 充分供氧 4 體溫保持在所規(guī)定范圍內(nèi) 盡可能保持恒定 切忌忽高忽低 可并用冬眠藥物 異丙嗪 氯丙嗪 5 注意肺部感染 尤其氣管切開后 6 注意低血糖反應 每日給予足夠量的葡萄糖 7 注意溶血反應 2 病情穩(wěn)定 大腦皮層機能開始恢復后則可進行復溫 復溫要求 逐漸復溫 以免出現(xiàn)反跳 人工冬眠者 逐漸停用冬眠藥物 而后自上而下去掉冰袋 未進行人工眠者 可直接自上而下去掉冰袋 復溫注意 復溫速度不宜過速 以每24小時體溫升高1 2 為宜 若體溫不升時 可先加綿被蓋之 或每5 15分鐘肌注阿托品0 5 1 0Mg 直至體溫升到滿意為止 復溫后可有多尿期 注意水電解質平衡 特別鉀丟失 每日應補3 6克 二 脫水療法是減輕腦水腫 縮小腦體積最直接而有效措施 對心肺復蘇成功至關重要 循環(huán)驟停后 腦水腫于數(shù)小時內(nèi)發(fā)生 2 天達高峰 5天后逐漸減輕或消失 由于循環(huán)驟停所致腦水腫 脫水劑以甘露醇 山梨醇為主 輔以速尿加強脫水作用 脫水劑應用必須迅速 心跳復跳后立即開始 最初1 2天脫水劑量要大 間隔時間短 每4 6小時脫水一次 以后間隔延長 每日2 3次 維持5 7天 第一個24小時尿量比輸入量多1000 1500ml 第二天后根據(jù)神志恢復情況和尿量調整輸液量 以葡萄糖為主 生理鹽水 500ml 每天可滴注低右500ml 液量略少于尿量 每日1000ml尿量補充10 Kcl20ml 每日送檢K Na 和Co2Cp 每日送檢K Na Cl及Co2cP 應用脫水療法時 收縮壓應維持 80mmHg 血球壓積 50 55 三 腎上腺皮質激素對腦缺氧所致腦水腫具有良好療效 可減少毛細血管通透性 減輕腦水腫 增加腎血流 有助于利尿 用地塞米松5 10mg靜注每日2 4次 短期使用 四 冬眠藥物的應用目的 控制缺氧性腦損害所引起肢體抽搐及消除降溫過程中的寒顫反應 五 高壓氧治療 有利于腦功能恢復 復蘇早期及時應用 六 促進腦組織代謝藥物 ATP CO A 維生素 r 氨酪酸等 納絡酮對大腦有保護作用 二 防治急性腎衰竭維持有效的心臟和循環(huán)功能 避免使用腎毒性藥物 留置尿管 記尿量進行密切觀察 每小時尿量 30ML 非血容量不足所致 用速尿仍無尿或少尿 提示腎功衰竭 按急性腎衰處理 三 維持有效循環(huán)包括心律失常 低心排出量和休克處理1 心律失常處理 復蘇后常出現(xiàn)各種類型輕重不一的心律失常 認真對待 否則可引起心臟再度停跳 處理應針對病因 2 低心排出量與休克 檢查有否低血壓原先因素 心包填塞 張力性氣胸 酸中毒 容量不足 心功能不全等 針對病因 測中心靜脈壓 調整輸液量 合理使用血管活性物質 常用有 多巴胺 阿拉明 四 維持呼吸功能 一 促進自主呼吸恢復正確使用機械通氣 保證有效通氣量 避免通氣過度或不足 適量使用呼吸興奮劑 如山梗菜堿或可拉明 二 保持呼吸道暢通 積極防治肺部感染 心臟驟停預后 心臟驟停發(fā)生的不同臨床背景有其特殊的預后和治療意義一 院外心臟驟停電生理機制對心肺復蘇預后 初發(fā)為持續(xù)室速預后最好 初發(fā)為緩慢心律失?；蛐呐K停頓預后最差 初發(fā)為室顫介于兩者之間 二 急性心肌梗死早期的原發(fā)性室顫 非血流動力學異常引起 及時除顫易于獲成功 復蘇后利多卡因靜滴 如無心律失常發(fā)生24小時可停藥 早期發(fā)生的室顫及室速不是長期接受抗心律失常藥物治療的指征 急性下壁心梗的緩慢心律失常或心跳停頓 對阿托品或起搏治療有效 大面積前壁心梗伴房室或室內(nèi)阻滯所致的緩慢心律失常性心臟停頓預后極差 三 急性心梗時的繼發(fā)性心臟驟停繼發(fā)于急性大面積心梗及血流動力學異常的心臟驟停 發(fā)生緩慢性心律失?；蛐呐K停頓以及無脈性電活動機會很大 心肺復蘇往往不易成功 即使成功 也難以維持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài) 四 非心臟病變引起心臟驟停 分兩大類 一 致命性或晚期疾病 惡性腫瘤 敗血癥 器官衰竭 等 心臟驟停機制 心動過緩多于心動過速 復蘇成功率極低 二 急性中毒 抗心律失常藥物或其它非心臟性藥物的促心律失常作用 電解質紊亂 酸中毒 低氧血癥等 心臟驟停機制 室速 室顫 尖端扭轉型室速 由于因素可逆 預后良好 心臟驟停的預防 心梗后 心衰 室速 室顫及心臟驟停者 有較高心