骨質(zhì)疏松藥物選擇

骨質(zhì)疏松癥治療的藥物選擇 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科沈凌汛 什么是骨質(zhì)疏松癥 定義 WHO 世界衛(wèi)生組織 骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低 骨微結(jié)構(gòu)破壞 導(dǎo)致骨脆性增加 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的 疏松的骨骼 什么是骨質(zhì)疏松癥 定義 NIH 美國國立衛(wèi)生研究院 骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度下降 骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病 骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個主要方面 即骨礦密度和骨質(zhì)量 NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis 2000 正常 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 2 MillerPDetalJClinDensitom1999 2 3 323 3423 BoivinGYetalBone2000 27 5 687 694 5 GarneroPetalJBoneMinerRes1996 11 3 337 349 骨骼的關(guān)鍵特性如何影響骨折風(fēng)險 中國部分地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病率 骨質(zhì)疏松定義 BMD低于青年正常人峰值BMD 2 5SD以下 LiNH etal ChinMedJ 2002 115 773 人口老齡化愈高發(fā)病率愈高 人口老齡化的挑戰(zhàn) 骨質(zhì)疏松癥一種年齡相關(guān)性疾病 骨質(zhì)疏松癥是由環(huán)境和遺傳共同作用的復(fù)雜疾病 骨質(zhì)疏松癥的分類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 II型 老年性骨質(zhì)疏松 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松原因不明性骨質(zhì)疏松 危險因素 不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史 危險因素 可控制因素低體重性激素低下吸煙 過度飲酒 咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物 骨質(zhì)疏松危險因素 體型瘦小 57kg 種族 年齡 65 絕經(jīng) 母有脆性骨折史40歲后脆性骨折史 疾病 日照不足 運(yùn)動過劇 過少 低鈣飲食 不良生活習(xí)性 藥物 臨床表現(xiàn) 疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸椎 腰椎 髖部 股骨頭 橈骨尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折 再次骨折風(fēng)險明顯增加 骨質(zhì)疏松的癥狀 骨痛身高縮短體力下降骨折 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重降低生活質(zhì)量 活動受限社會職能降低依賴他人 Gold Bone 1996 16000185 2 精神狀態(tài)抑郁增加自尊心降低焦慮增加 藥物治療的適應(yīng)癥 已有骨質(zhì)疏松癥 T 2 5 或已發(fā)生脆性骨折 或已有骨量減少 2 5 T 1 并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者 骨質(zhì)疏松的治療目標(biāo) 降低骨折發(fā)生率和預(yù)防并發(fā)疾病是治療的主要目標(biāo) 骨質(zhì)疏松的療效評價 最終 骨折發(fā)生率下降 BMD不是判斷療效的唯一的標(biāo)準(zhǔn) 防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收藥物 促進(jìn)骨形成藥物 膳食補(bǔ)充劑 雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素 PTH氟化物制劑 鈣 維生素D 1999 2006年 21個國家級骨質(zhì)疏松診療指南中的福善美 1 具有循證醫(yī)學(xué)要求的一切證據(jù)2 在治療骨質(zhì)疏松都放在一線地位3 有最長期的臨床觀察 10 年 福善美的作用機(jī)制 福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位 抑制破骨細(xì)胞的活性 從而減少骨量被吸收 當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時 福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加 使骨量趡于恢復(fù)正常 N 3658年齡 55 80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的T值 2 5個標(biāo)準(zhǔn)差 1DataavailableonrequestfromProfessionalServices Merck SpecifyDA FOS 50 臨床 有癥狀的 椎體骨折 12 18 24 30 36 6 0 0 1 2 3 4 月 ofPatientswithFracture 安慰劑 n 1817 福善美5 10mg n 1841 減少59 福善美 最快減少脊柱骨折 12個月 Blacket al J Endo Meta 2000 骨折病人的百分比 髖部骨折 12 18 24 30 36 6 0 0 0 4 1 2 1 6 2 0 月 安慰劑 n 1817 福善美5 10mg n 1841 減少63 P 0 014 福善美 最快減少髖部骨折 18個月 0 8 N 3658年齡 55 80歲病人已有椎體骨折或股骨頸BMD較基線的T值 2 5個標(biāo)準(zhǔn)差 Blacket al J Endo Meta 2000 骨折減少 腕骨骨折 X線顯示的椎體骨折 多發(fā)性椎體骨折 54 27 45 87 48 福善美 降低全身各部位的骨折 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女 n 3658 30 非椎體骨折 髖骨骨折 痛性椎體骨折 36 骨質(zhì)疏松性非椎體骨折 BlackDM etal JCEM 2000 85 4118 4124 福善美具有良好的安全性 一項薈萃分析顯示 福善美 阿侖膦酸鈉 顯著降低椎體骨折危險性 且優(yōu)于其他藥物 摘自CranneyA等 福善美 降低椎體骨折危險性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 數(shù)據(jù)不代表直接對比研究 HRT 激素替代治療 HormoneReplacementTherapy 一項薈萃分析顯示 福善美 阿侖膦酸鈉 顯著降低非椎體骨折危險性 且優(yōu)于其他藥物 摘自CranneyA等 福善美 降低非椎體骨折危險性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 數(shù)據(jù)不代表直接對比研究 HRT 激素替代治療 HormoneReplacementTherapy 男性骨質(zhì)疏松癥比您所預(yù)想的更為普遍 更為嚴(yán)重 三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41 的男性在髖部骨折后可完全恢復(fù)活動能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4 5 31 vs女性17 4 適用于治療男性骨質(zhì)疏松癥福善美 具有確證的療效 一項兩年的大型研究1 福善美顯著增加骨密度1福善美降低椎體骨折的發(fā)生率 發(fā)生率與安慰劑組相比0 8 比7 1 骨折被作為不良事件記錄福善美防止身高變矮 與安慰劑組相比身高降低0 6mm比2 4mm 福善美的療效不受性腺功能狀態(tài)影響 并有良好的耐受性1 髖部骨密度增加3 與基線比較p 0 001 減少89 與安慰劑比較p 0 02 腰椎骨密度增加7 與基線比較p 0 001 基于年齡 游離睪酮和股骨頸BMD水平的腰椎BMD的變化 Treatmentbysubgroupinteraction p NS Orwolletal NEJM343 604 10 2000 唯一被證實能夠減少髖部骨折的藥物無論婦女還是男性骨松病人 福善美均能有效減少髖部和椎體骨折的發(fā)生率上述療效在各年齡段 54 84歲 均十分明顯 不受年齡限制 福善美防止骨折體現(xiàn)骨質(zhì)疏松的治療目的 附錄 美國食品藥物管理局 FDA 批準(zhǔn)福善美 相應(yīng)適應(yīng)證的時間以及應(yīng)用劑量 禁忌證 導(dǎo)致食管排空延遲的食管病變或功能異常者 例如食管狹窄或排空遲緩者不能站立或坐直至少30分鐘者對本品任何成分過敏者低鈣血癥 防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收藥物 促進(jìn)骨形成藥物 膳食補(bǔ)充劑 雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素 PTH氟化物制劑 鈣 維生素D 抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量 可預(yù)防骨量丟失并增加骨量 能降低椎體骨折常用制劑 鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加 內(nèi)啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用 促進(jìn)PGE2合成 減少鈣離子流出細(xì)胞有關(guān) 適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者 降鈣素 降鈣素 臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素50IU 次 皮下或肌肉注射 根據(jù)病情每周2 5次 鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU 日鰻魚降鈣素20IU 周 肌肉注射 應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng) 面部潮紅 惡心 偶有過敏現(xiàn)象 防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收藥物 促進(jìn)骨形成藥物 膳食補(bǔ)充劑 雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素 PTH氟化物制劑 鈣 維生素D S選擇性E雌激素R受體M調(diào)節(jié)劑 不是雌激素 也不是孕激素 也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用 SERM的概念 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 SERMs 有效抑制破骨細(xì)胞活性 降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平 能阻止骨丟失 增加骨密度 明顯降低椎體骨折發(fā)生率 對于髖部骨折無臨床證據(jù)只用于女性患者 少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀 潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用 有靜脈栓塞病史 有血栓傾向者 長期臥床和久坐期間禁用 防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收藥物 促進(jìn)骨形成藥物 膳食補(bǔ)充劑 雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素 PTH氟化物制劑 鈣 維生素D 雌激素類