慢性腎衰竭的護(hù)理查房

慢性腎衰的護(hù)理查房 概念 慢性腎衰竭 CRF 簡稱腎衰 是常見的臨床綜合征 它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病 包括原發(fā)性和繼發(fā)性 的基礎(chǔ)上 緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退 最終以代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 一 概述 1 原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病2 梗阻性腎病3 慢性間質(zhì)性腎炎4 腎血管疾病5 先天性和遺傳性腎病 病因 我國常見的病因依次為腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 腎小球腎炎 多囊腎等 期腎儲(chǔ)備能力下降期 期氮質(zhì)血癥期 期腎衰竭期 期尿毒癥期 分期 依據(jù)腎損害的程度 慢性腎衰竭分期 1 水電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)鉀 鈉 紊亂 水腫或脫水 低鈣血癥 高磷血癥 代謝性酸中毒等2 各系統(tǒng)癥狀體征 臨床表現(xiàn) 1 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓和左心室肥大高血壓主要由水鈉潴留引起 也與腎素活性增高有關(guān) 高血壓可引起左心室擴(kuò)大 心力衰竭 動(dòng)脈硬化并加重腎損害 個(gè)別可為惡性高血壓 心力衰竭是慢性腎衰竭常見的死亡原因 其發(fā)生大多與水鈉潴留 高血壓有關(guān) 部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān) 心包炎可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎 后者主要見于透析不充分者 其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同 但心包積液多為血性 可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān) 嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞 動(dòng)脈粥樣硬化病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高 其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速 也是主要的致死因素 2 呼吸系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)尿毒癥性支氣管炎 肺炎 胸膜炎等表現(xiàn) 若發(fā)生酸中毒 可表現(xiàn)為深而長的呼吸 3 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血 幾乎所有病人均有貧血 且多為正細(xì)胞 正色素性貧血 貧血的原因 腎臟促紅細(xì)胞生成素生產(chǎn)減少 鐵攝入不足 各種原因造成的急慢性失血 體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏 血中存在抑制血細(xì)胞生產(chǎn)的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短 出血傾向常表現(xiàn)為皮下出血 鼻出血 白細(xì)胞異常 4 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏 失眠 注意力不集中等精神癥狀 后期可出現(xiàn)性格改變 抑郁 記憶力下降 譫妄 幻覺 昏迷等 晚期病人常有周圍神經(jīng)病變 病人可出現(xiàn)肢體麻木 深腱反射消失 肌無力等 5 胃腸道表現(xiàn)食欲不振是常見的最早期表現(xiàn) 伴有惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等 晚期病人呼氣中可有尿味 消化性潰瘍發(fā)生率較正常人高 5 皮膚癥狀常見皮膚瘙癢 6 腎性骨營養(yǎng)不良癥 簡稱腎性骨病 7 內(nèi)分泌失調(diào) 8 易于并發(fā)感染 是主要死因之一 9 代謝失調(diào)及其他 1 基本資料劉建新 男 57歲 漢族 已婚 工人 甘肅省蘭州市2 主訴血壓升高10余年 規(guī)律血液透析1年 咳嗽咳痰2周 二 病情介紹 3 現(xiàn)病史入院前10年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高 口服降壓藥后血壓控制在150 170 105 110mmHg 入院前1年余無明顯誘因出現(xiàn)飯后惡心 門診查血生化示 肌酐1123 7umol L 尿素氮25 16mmol L 即行血液透析治療 于入院前2周因受涼后出現(xiàn)咳嗽 咳白色粘痰伴胸悶 氣短 于2013年5月20日以 慢性腎衰尿毒癥 收住 神志清 精神差 偶有頭暈 頭痛 飲食睡眠差 大便正常 無尿 雙下肢中度凹陷性水腫 4 查體T36 7 P95次 分 R30次 分 BP136 98mmHg神志清 精神差 慢性病容 步入病室 雙肺聽診可聞及濕性啰音 心律不齊 左手腕血管可觸及震顫 可聞及雜音 雙下肢中度凹陷性水腫 各生理反射存在 病理性反射未引出 診斷1 高血壓病3級 極高危組 高血壓性腎病慢性腎衰尿毒癥高血壓性心臟病心功能 級心律失常心房纖顫2 肺部感染 主要的異?；?yàn) 胸部正側(cè)位片示 1 右肺后下葉斑片影2 心影增大3 雙側(cè)胸膜增厚腹部B超示 1 肝臟輕度增大并彌漫性病變2 膽囊炎癥并結(jié)石3 雙腎彌漫性病變雙腎多發(fā)囊腫4 胰 脾未見異常心電圖示 心房撲動(dòng)ST壓低心三聯(lián)示 BNP 35000ng L 心臟彩超示1 全心擴(kuò)大 以右房為主 室壁增厚2 升主動(dòng)脈硬化伴瓣鈣化3 二 三尖瓣返流 輕 中度 4 肺動(dòng)脈高壓 中度 5 左室順應(yīng)性減低心律失常6 心包積液少量7 左心收縮功能正常 主要的治療1 控制血壓 調(diào)節(jié)心律 保護(hù)心臟非洛地平10mg1 日 卡維地洛10mg1 日 美托洛爾23 75mg1 日 冠心丹參滴丸 NS50ml硝酸甘油20mg以3ml h靜脈泵入2 糾正貧血甲鈷胺 蔗糖鐵靜滴 葉酸10mg3 日 維生素B610mg3 日 濟(jì)脈欣3000u3次 周3 規(guī)律血液透析3次 周4 營養(yǎng)支持中長鏈脂肪乳5 抗炎頭孢唑肟2g2 日 三 主要的護(hù)理 P I O P1 高鉀I1 指導(dǎo)患者在低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的原則下避免進(jìn)食含鉀高的食物I2 遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉 葡萄糖酸鈣 速尿降低血鉀I3 規(guī)律血液透析I4 密切觀察病情變化 觀察心電監(jiān)護(hù)儀上心律 節(jié)律的變化 評估 5月20日血生化示 K 5 79mmol L 含鉀高的食物 芹菜 胡蘿卜 花椰菜 油菜 韭菜 番茄 香菇 土豆 蘑菇 菠菜 香菜 鮮豌豆 毛豆 蒜 榨菜 山藥 川冬菜 另有紫菜 海帶 香蕉 柑 橙 山楂 桃子 鮮桔汁 硬柿 香瓜 芒果 杏 哈密瓜等 評價(jià)5月22日血生化示 K 5 46mmol L 評估 1 患者于入院當(dāng)天自訴胸悶 氣短 乏力 不能平臥 2 心臟彩超示 全心擴(kuò)大 肺動(dòng)脈高壓 輕度 二 三尖瓣返流3 BNP 35000ng L4 5月28日自訴乏力加重 咳嗽 咳粉紅色泡沫痰 P2 心功能不全I(xiàn)1 遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理 下病重 心電監(jiān)護(hù) 規(guī)律血液透析 持續(xù)鼻塞吸氧2L min 保持吸氧管道通暢I2 協(xié)助搖高床頭30 囑其絕對臥床休息 床上解大小便 避免劇烈咳嗽I3 遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mg2 日 左卡尼丁注射液2g1 日靜脈滴注 冠心丹參滴丸 硝酸甘油20mg泵入保護(hù)心臟功能I4 按時(shí)巡視病房 觀察患者神智 面色及生命體征變化 評價(jià) 患者于5月30日自訴乏力 胸悶 氣短較前緩解 遵醫(yī)囑停一級護(hù)理 停病重 停心電監(jiān)護(hù)改二級護(hù)理 間斷鼻塞吸氧2L min 評估 1 咳嗽 咳白色粘痰2 聽診雙肺可聞及濕性啰音3 5月20日血常規(guī)示 中性粒細(xì)胞74 2 P3 肺部感染I1 遵醫(yī)囑給予0 9 氯化鈉50ml頭孢唑肟鈉2g2 日靜滴I2 嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化 并及時(shí)記錄I3 觀察患者痰液的性質(zhì) 量及顏色 協(xié)助患者正確留取痰標(biāo)本并及時(shí)送檢I4 為患者行各種治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作 并做好手衛(wèi)生 病室按時(shí)開窗通風(fēng) 空氣消毒 評價(jià)5月24日血常規(guī)示 中性粒細(xì)胞64 8 肺部聽診濕性啰音較前緩解 體溫在正常范圍 痰培養(yǎng)陰性 評估 5月28日自訴惡心 食欲差 不思飲食P4 納差I(lǐng)1 遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注2 日I2 遵醫(yī)囑給予脂肪乳加強(qiáng)營養(yǎng) 復(fù)方a 酮酸調(diào)節(jié)氨基酸代謝I3 心理護(hù)理 講解不良的心理因素與疾病的關(guān)系 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 鼓勵(lì)協(xié)助患者進(jìn)食 增強(qiáng)營養(yǎng) 評價(jià)6月1日起患者自訴惡心癥狀緩解 可以正常進(jìn)食 評估 5月20日患者自訴頭痛 頭暈 數(shù)字疼痛評分得4分 P5 頭疼I1 指導(dǎo)家屬與患者交談 轉(zhuǎn)移注意力I2 夜間保持病室安靜 減少陪員 協(xié)助臥床休息I3 加強(qiáng)巡視 密切觀察生命體征及頭痛 頭暈癥狀I(lǐng)4 遵醫(yī)囑停NS50ml硝酸甘油20mg靜脈泵入 評價(jià)于5月26日起患者自訴頭痛 頭暈癥狀緩解 數(shù)字疼痛評分得1分 評估 1 自訴乏力 活動(dòng)后感心悸 氣短 鞏膜 口唇 甲床蒼白2 5月22日血常規(guī)示 血紅蛋白97g L P6 輕度貧血I1 遵醫(yī)囑給予甲鈷胺 維生素B6 葉酸 蔗糖鐵補(bǔ)充造血原料 濟(jì)脈欣促進(jìn)紅細(xì)胞生成I2 指導(dǎo)患者進(jìn)食含鐵豐富的飲食 如 雞肉 魚肉等 評價(jià) 患者自訴乏力癥狀較前緩解 甲床及口唇色澤較前紅潤 6月2日血常規(guī)示 血紅蛋白110g L 評估 患者入院時(shí)ADL評分為50分 自訴乏力 心功能 級 高血壓 級 輕度貧血 P7 活動(dòng)無耐力I1 囑患者臥床休息 做好基礎(chǔ)護(hù)理I2 將水杯 手紙 呼叫器等放在床頭易拿取的地方 夜間睡眠時(shí)幫其打起床欄 防止墜床I3 指導(dǎo)床上活動(dòng) 避免壓瘡 肌肉萎縮 深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn) 變換體位時(shí)勿過猛 防止直立性低血壓的發(fā)生 ADL評分 進(jìn)餐10分 修飾0分 穿衣5分 洗澡0分 入廁5分 大便10分 小便10分 床旁轉(zhuǎn)移5分 平地走45米5分 上下樓梯0分 共計(jì)50分 評價(jià)于5月26日ADL評分為80分 自訴活動(dòng)后乏力癥狀較前緩解 ADL評分 進(jìn)餐10分 修飾5分 穿衣5分 洗澡0分 入廁10分 大便10分 小便10分 床旁轉(zhuǎn)移15分 平地走45米15分 上下樓梯0分 共計(jì)80分 評估 通過交談 了解到患者對于自身疾病的相關(guān)知識及疾病與健康的關(guān)系了解較少 P8 知識缺乏I1 向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識 講解預(yù)防并發(fā)癥的措施 使患者主動(dòng)參與到臨床診療與護(hù)理中I2 心理護(hù)理采用認(rèn)知療法 講解不良情緒對健康的影響 協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 評價(jià) 患者對于疾病和飲食的相關(guān)內(nèi)容有所了解和掌握 健康教育 評估 經(jīng)與患者交談 患者及家屬不了解運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感染的相關(guān)知識 P 知識缺乏I1 給予休息與運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)囑注意休息 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 以不勞累為宜 變換體位時(shí)勿過猛 以防直立性低血壓I2