氣管插管講義.doc

氣管插管講義氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實施麻醉一項安全措施。氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證1 在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2 氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。3 某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等氣管內(nèi)插管的禁忌癥1絕對禁忌： 喉頭水腫 ， 急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。2相對禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對禁忌證。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點1保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實施輔助呼吸和人工呼吸。3麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸 插管前檢查與估計插管前應(yīng)常規(guī)實施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。插管前準備選擇合適的氣管導管；準備合適的喉鏡，導管內(nèi)導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。 顯露聲門3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露。 顯露聲門4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導管尖端至門齒的距離約1822cm。5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有：壓胸部時，導管口有氣流。人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。 1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。3.選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。 4.在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內(nèi)。5.如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 1.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3.氣管導管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應(yīng)仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。氣 管 插 管 操 作 流 程 詳 解只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。 氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。 根據(jù)CPR2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。一、氣管插管的適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。三、氣管插管的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。（二）缺點1、需要專業(yè)的解剖、生理學知識和專門的培訓；2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等四、氣管插管方法學分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法： 經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導管盲探1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導 逆行引導五、有關(guān)的解剖學知識1、喉 頭 喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：（1）會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2、氣 管 相當于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。3、左右支氣管 右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入。 左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對不易進入。4、上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角）咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角）喉軸線 頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。5、氣管插管的解剖標志：門齒 舌 懸雍垂 會厭 聲門裂六、氣管插管的必備器械（一）喉鏡 1、彎型喉鏡： 放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭； 2、直型喉鏡： 放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。 （二）氣管導管：Portey導管 聚氯乙烯制成、特殊無毒 固化套囊、不透X光Parol導管 塑膠化的聚氯乙烯制成七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。 2、開放氣道： 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。 5、喉鏡置入口腔： 術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。6、以解剖標志為引導深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。（四）直視下插管并調(diào)整深度 8、直視下插入氣管導管： 右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉(zhuǎn)導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。9、撥出管芯后再前進到位： 待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣 （八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目