氣管插管講義.doc_第1頁(yè)
氣管插管講義.doc_第2頁(yè)
氣管插管講義.doc_第3頁(yè)
氣管插管講義.doc_第4頁(yè)
氣管插管講義.doc_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩7頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

氣管插管講義氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管,通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù),也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實(shí)施麻醉一項(xiàng)安全措施。氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證1 在全身麻醉時(shí):呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù);如頸部腫瘤壓迫氣管,頜,面,頸,五官等全麻大手術(shù),極度肥胖病人;全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者;都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2 氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者,心肺復(fù)蘇,藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí),都必須行氣管內(nèi)插管。3 某些特殊麻醉,如并用降溫術(shù),降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等氣管內(nèi)插管的禁忌癥1絕對(duì)禁忌: 喉頭水腫 , 急性喉炎,喉頭粘膜下血腫,插管損傷可引起嚴(yán)重出血;除非急救,禁忌氣管內(nèi)插管。2相對(duì)禁忌: 呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥,但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?,血小板減少性紫癜等)者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門(mén)或氣管粘膜下出血或血腫,繼發(fā)呼吸道急性梗阻,因此宜列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者,插管可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂,宜列為相對(duì)禁忌證。麻醉者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握,插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者,均宜列為相對(duì)禁忌證。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)1保持呼吸道通暢,便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2便于實(shí)施輔助呼吸和人工呼吸。3麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū),尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。4可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無(wú)效腔,便于給氧吸入和輔助呼吸 插管前檢查與估計(jì)插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查(鼻腔,牙齒,張口度,頸部活動(dòng)度,咽喉部情況),并對(duì)下列問(wèn)題作出決定:1選用何種插管途徑(徑口或經(jīng)鼻)和麻醉方法(全麻或清醒);2是否存在插管困難問(wèn)題,需采取何種插管方法解決。插管前準(zhǔn)備選擇合適的氣管導(dǎo)管;準(zhǔn)備合適的喉鏡,導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等;準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置;聽(tīng)診器、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法 借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后,將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 1.將病人頭后仰,雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi),或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列,借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔,將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn),可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn),直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。 顯露聲門(mén)3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷),用力向前上方提起,使舌骨會(huì)厭韌帶緊張,會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片,即顯露聲門(mén)。如用直鏡片插管,應(yīng)直接挑起會(huì)厭,聲門(mén)即可顯露。 顯露聲門(mén)4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段,由右口角進(jìn)入口腔,直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處,同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向,準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí),當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后,應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm,導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離約1822cm。5.插管完成后,要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有:壓胸部時(shí),導(dǎo)管口有氣流。人工呼吸時(shí),可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。如用透明導(dǎo)管時(shí),吸氣時(shí)管壁清亮,呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。病人如有自主呼吸,接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷,ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法 將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下,插入氣管內(nèi)。 1.插管時(shí)必須保留自主呼吸,可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉,并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮,以增加鼻腔容積,并可減少出血。3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管,以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱,同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置,以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。 4.在聲門(mén)張開(kāi)時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)感到推進(jìn)阻力減小,呼出氣流明顯,有時(shí)病人有咳嗽反射,接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而伸縮,表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。5.如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失,為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部,將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起,可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)利于插入。氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 1.插管操作技術(shù)不規(guī)范,可致牙齒損傷或脫落,口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過(guò)猛,還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣;心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常,甚至心跳驟停。預(yù)防方法有:適當(dāng)加深麻醉,插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉,應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小,可使呼吸阻力增加;導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)大,或質(zhì)地過(guò)硬都容易損傷呼吸道粘膜,甚至引起急性喉頭水腫,或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過(guò)軟容易變形,或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi),引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí),可因病人體位變動(dòng)而意外脫出,導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此,插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度,并常規(guī)聽(tīng)診兩肺的呼吸音。氣 管 插 管 操 作 流 程 詳 解只有呼吸道暢通(即開(kāi)放氣道),才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無(wú)論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人,首要措施就是保持呼吸道暢通;尤其在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中,無(wú)論是基礎(chǔ)生命支持(第一個(gè)ABCD)還是高級(jí)生命支持(第二個(gè)ABCD),排在第一位“A”的始終是開(kāi)放氣道。 氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法,除全身麻醉外,在許多危重病人的搶救中,為有效進(jìn)行機(jī)械通氣,清除氣管內(nèi)痰液或血液,防止嘔吐窒息,解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道,成為病人身上最重要的一條“生命線”。 根據(jù)CPR2000國(guó)際指南,氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”;但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn),還有其他方法可以臨時(shí)代替,如無(wú)創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等;然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。一、氣管插管的適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù);2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻,如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等;3、呼吸功能不全,需接人工呼吸機(jī);4、心跳呼吸停止,需高級(jí)生命支持。二、相對(duì)禁忌癥1、喉頭水腫;2、急性喉炎;3、升主動(dòng)脈瘤;4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)(一)優(yōu)點(diǎn)1、保持呼吸道通暢,防止誤吸;2、保證人工氣道密閉不漏氣,便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理,順利并有效地行正壓通氣;3、降低呼吸阻力,減少呼吸作功。(二)缺點(diǎn)1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門(mén)的培訓(xùn);2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過(guò)深或?qū)Ч苊摮龅奈kU(xiǎn);3、插管可引起較多的并發(fā)癥,如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥,以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等四、氣管插管方法學(xué)分類(一)經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法: 經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速,而經(jīng)鼻的耐受性較好。(二)明視或盲探插管法: 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導(dǎo) 逆行引導(dǎo)五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)1、喉 頭 喉頭位于頸4 5椎體前面,為氣管的入口,起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用,也是發(fā)音的主要器官;由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門(mén)裂和環(huán)甲膜三部分:(1)會(huì)厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋,覆蓋氣管入口,平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸,但正好遮擋住其下方聲門(mén)裂的視線,直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。(2)聲門(mén)裂 左右聲帶之間的裂隙,為氣管開(kāi)口的標(biāo)志;借助喉鏡抬起會(huì)厭后,即可在明視下顯露,聲門(mén)裂暴露得越好則插管越順利。聲門(mén)裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成,后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。(3)環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶,結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于,如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息,來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí),可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù),馬上緩解呼吸困難,取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。2、氣 管 相當(dāng)于頸7胸5椎體前面,全長(zhǎng)約為1014cm,上連環(huán)狀軟骨、下止隆突;前壁由1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成,后壁為肌肉層,迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激),支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。3、左右支氣管 右支氣管總長(zhǎng)2cm,與氣管構(gòu)成2025角,內(nèi)徑較粗,易誤入。 左支氣管總長(zhǎng)5cm,與氣管構(gòu)成4050角,異物相對(duì)不易進(jìn)入。4、上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥,頭低位 (直角)咽軸線 頭部抬高(抵消) (銳角)喉軸線 頭部后仰(必須)三軸線平行得越好,則插管越順利。5、氣管插管的解剖標(biāo)志:門(mén)齒 舌 懸雍垂 會(huì)厭 聲門(mén)裂六、氣管插管的必備器械(一)喉鏡 1、彎型喉鏡: 放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭,暴露聲門(mén)裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭; 2、直型喉鏡: 放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭,暴露聲門(mén)裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭,因此現(xiàn)已淘汰。 (二)氣管導(dǎo)管:Portey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無(wú)毒 固化套囊、不透X光Parol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟(一)插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡(必須隨時(shí)保證亮燈)2、氣管導(dǎo)管(檢查套囊是否完好)3、導(dǎo)引鋼絲(管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm)4、10ml注射器(用于套囊充氣)5、消毒的液體石蠟(潤(rùn)滑導(dǎo)管壁)6、牙墊與膠布(用于外固定導(dǎo)管)7、吸引裝置及吸痰管(隨時(shí)可啟動(dòng))8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣)9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾(注意無(wú)菌觀念)10、操作人員戴帽子口罩(首先戴好)(二)擺放體位與開(kāi)放氣道1、擺好體位: 病人僅需取“去枕平臥位”,簡(jiǎn)單方便,不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位; 而術(shù)者站立于病人的頭頂部,兩腳一前一后蹲弓步,身體盡量往下沉,視線與喉軸線平行。 2、開(kāi)放氣道: 術(shù)者用雙手托病人雙下頜(大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近),打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物;插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰,顯露喉結(jié)。3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí)),采用面罩給純氧1分鐘,以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。(三)在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門(mén)裂4、保護(hù)口唇:隨手將右手拇指伸入病人口腔,同時(shí)用食、中指提起下頜,更好地開(kāi)放氣道;然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇,保護(hù)好口唇牙齒。 5、喉鏡置入口腔: 術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢(shì)須正確),沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔;然后將舌體推向左側(cè),喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中,否則將導(dǎo)致聲門(mén)裂暴露得不好。 喉鏡進(jìn)入口腔后,術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇,應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額,用虎口往下壓額頭。6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡: 喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂(第一標(biāo)志)后,繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡;待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后,喉鏡暫不深入,在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后,即可見(jiàn)會(huì)厭 (第二標(biāo)志),喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入,直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。7、上提喉鏡暴露聲門(mén)裂: 待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后,即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力),此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門(mén)牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起,暴露其下方的聲門(mén),立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個(gè)前提條件:只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件,才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作(1)喉鏡必須居中;(2)喉鏡必須在會(huì)厭的上方;(3)喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。(四)直視下插管并調(diào)整深度 8、直視下插入氣管導(dǎo)管: 右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處),斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂,沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管;輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使其順利地一次通過(guò)聲門(mén)裂進(jìn)入氣管內(nèi)。9、撥出管芯后再前進(jìn)到位: 待導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)裂1cm后,撥出管芯再前進(jìn),不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為:成人再送入5cm(小孩23cm),即聲門(mén)裂下6cm;此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門(mén)裂,而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm(經(jīng)X光胸片證實(shí))。10、調(diào)整好插管深度后,先放入牙墊再退出喉鏡,順序不能顛倒。(五)確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管,為確保萬(wàn)無(wú)一失,仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi):(1)出氣法按壓病人雙側(cè)胸部,聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫?;?)進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊,觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起,同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致,而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。(六)確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定,順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定:(1)內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右,具體充氣量可觀察小氣囊的張力;(2)外固定然后用兩條膠布十字交叉,將導(dǎo)管固定于病人面頰部;第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞一圈后,再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。(七)保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后,應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理,始終保持人工氣道暢通;吸痰和濕化的方法要正確,注意無(wú)菌操作。14、最后連接好人工正壓通氣裝置,主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球,而不要急于接人工呼吸機(jī);待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸,并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無(wú)誤以后,再過(guò)渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣 (八)特別提示1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊,時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成(不包括插管前的物品準(zhǔn)備)。如果是參加比賽或操作考核,需要用秒表計(jì)時(shí),在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘,給予相應(yīng)的分值(如0.2分)加分或減分。2、如果氣管插管失敗或不順利,應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管,不要再盲目

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論