骨折法醫(yī)鑒定中常規(guī)X線(xiàn)與CT漏診、誤診的技術(shù)因素分析

骨折法醫(yī)鑒定中常規(guī) X 線(xiàn)與 CT漏診、誤診的技術(shù)因素分析 骨折法醫(yī)鑒定中常規(guī) X 線(xiàn)與 CT漏診、誤診的技術(shù)因素分析 【摘要】 目的 探討 x 線(xiàn)平片和常規(guī) ct 檢查技術(shù)對(duì)骨折漏、誤診的影響。方法 對(duì) 366例已接受普通 x線(xiàn)或常規(guī) ct 檢查的骨折法醫(yī)鑒定者行 msct 掃描并行對(duì)照性研究。結(jié)果骨折法醫(yī)鑒定中普通 x 線(xiàn)、常規(guī) ct漏、誤診率分別為 40 83和 29 73 ，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (xz=-4 69， p<；0 05)。二者漏、誤診病例中與技術(shù)因素相關(guān)者分別占 66 29和 88 63 ，亦存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (x-7 58。p<；0 o1)。結(jié)論普通 x 線(xiàn)與常規(guī) ct的設(shè)備和技術(shù)缺陷與失誤是造成漏、誤診的重要因素?！娟P(guān)鍵詞】骨折；漏、誤診；臨床法醫(yī)學(xué)；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)； x 線(xiàn)計(jì)算機(jī)【中圖分類(lèi)號(hào)】 d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)o3 o224 o4technical factors in misdja s underdi osis of fracture in forensic identification with routing x ray ct chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai bin,et a1 qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001【 abstract】 objective to investigate the misdiagnosis underdiagnosis of fracture in forensic identification witli mutingx-ray or c1 method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct results i1ie misdiagnosis 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 l2卷 (第 3期 ) 225rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40 83 and 29 73 respectively ix2=4 69 p<；0 05) for routing x ray technique factors account for 66 29 of the misdiagnosis&； underdiagnosis cases while 88 63 of that for ct (x2=7 58，p<；o o1) conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosisunderdiagnosiswith routing x ray or ct【 key words】 fracture；misdiagnosis&；underdiagnosis； clinical forensic medicine；radiography； tomography； x-ray com putedx 線(xiàn)平片和常規(guī) ct 是骨折法醫(yī)鑒定常用檢查方法相關(guān)研究已較成熟。實(shí)踐中，由于診斷者主觀(guān)因素及普通 x 線(xiàn)與常規(guī) ct 在技術(shù)原理、性能上的不足等影響，漏診誤診較多。尤以后者較難發(fā)現(xiàn)。為探討 x線(xiàn)平片和常規(guī) ct 檢查技術(shù)對(duì)骨折漏診、誤診的影響，減少鑒定失誤，本文對(duì) 133 例骨折漏診、誤診病例進(jìn)行分析。資料與方法研究對(duì)象共 366例 (男 271 例，女 95例 )，年齡 9 67歲，平均 37 6歲。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及關(guān)節(jié)骨折患者已接受 x 線(xiàn)平片或 cr檢查，眼眶、顱骨、肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常規(guī) ct 掃描檢查。所有患者均經(jīng) msct 檢查及專(zhuān)家會(huì)診后明確診斷。所得數(shù)據(jù)采用 spssl0 0 軟件進(jìn)行 xz 檢驗(yàn)。結(jié)果一、普通 線(xiàn)、常規(guī) ct 漏診、誤診統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表 1。普通 x 線(xiàn)與常規(guī) ct 漏診、誤診率存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(xz=4 69 p<；0 05)。二者漏診、誤診病例中與技術(shù)因素相關(guān)病例分別占 66 29和 88 63，亦存在顯著的統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異 (x =7 58，p<；0 01)。二、漏診、誤診主要原因 (1)鼻骨： 19例合并骨折， 7例單純上頜骨額突骨折， 3例向兩側(cè)明顯移位未顯示。 (2)眼眶：由于容積效應(yīng)、掃描層厚、 窗寬、窗位等因素，致漏診、誤診 l8例，定位錯(cuò)誤 9 例。 (3)顱骨： 7例將骨縫或血管溝壓跡誤為骨折影 (33 33 )。 2例細(xì)小骨折漏診。 (4)肋骨： 7 例不完全骨折顯示不清，計(jì)數(shù)或定位錯(cuò)誤 5 例。(5)肩胛骨： x 線(xiàn)報(bào)告 2 例均誤診。常規(guī) ct誤診撕脫骨折 1 例。 (6)脊柱：常規(guī) ct誤診 2 例，可能與采集層厚過(guò)大有關(guān)。 (7)骨盆：誤診2 例考慮與組織重疊造成的假象有關(guān)。 (8)四肢骨及關(guān)節(jié)： 16例漏診、誤診受不同程度技術(shù)因素影響，其原因主要是：組織重疊假象，投照角度不當(dāng)導(dǎo)致骨折影被遮擋，嵌插骨折誤診等。討論骨折法醫(yī)鑒定關(guān)系當(dāng)事人切身利益結(jié)果應(yīng)力求準(zhǔn)確。但由于診斷者經(jīng)驗(yàn)及檢查方法等因素影響， ⋯；漏誤診時(shí)有發(fā)生。實(shí)踐中診斷人員主觀(guān)因素差異極大，難以統(tǒng)一。而對(duì)于客觀(guān)條件，可通過(guò)改進(jìn)方法、規(guī)范和更新技術(shù)以及加強(qiáng)質(zhì)量控制降低發(fā)生率。一、普通 x線(xiàn)與常規(guī) ct 漏診、誤診結(jié)果比較本組資料多為初次檢查可疑或存在爭(zhēng)議者，具有顯著代表性。研究結(jié)果顯示 骨折鑒定中普通 x 線(xiàn)漏診、誤診率高于常規(guī)ct這主要與 x線(xiàn)檢查密度分辨率低。組織重疊等因素有關(guān)。由于圖像質(zhì)量低，診斷者的主觀(guān)診斷過(guò)程亦受到嚴(yán)重影響。常規(guī) ct以斷層圖像為基礎(chǔ)克服了上述缺點(diǎn)為診斷人員提供了對(duì)比良好的影像，有效降低了漏診、誤診率。 2。 但由于常規(guī) ct 空間分辨率低，對(duì)細(xì)微骨折顯示欠佳或無(wú)法顯示，易造成漏診。此外二維圖像的不連貫造成骨折整體觀(guān)差，影響了與正常結(jié)構(gòu)的鑒別。故常規(guī) ct 漏診、誤診病例中與技術(shù)因素相關(guān)病例的比例明顯高于普通 x線(xiàn)。因此進(jìn)一步降低漏診、誤診率的關(guān)鍵在于引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備提高圖像 空間分辨率；利用三維重建等特殊數(shù)字技術(shù)增強(qiáng)圖像整體性以 輔助診斷。二、常見(jiàn)骨折的漏診、誤診分析 1鼻骨常規(guī)采用 x 線(xiàn)側(cè)位投照。由于兩側(cè)鼻骨重疊，單側(cè)骨折無(wú)塌陷或細(xì)小骨折常顯示不清 (圖 1)。 4本組病例漏診、誤診原因主要有： (1)因與組織重疊， x線(xiàn)平片不能顯示鄰近骨折，尤其是上頜骨額突骨折 (本組 12 例均未見(jiàn)顯示 )，造成漏診、誤診。 (2)通過(guò) x 線(xiàn)平片難以鑒別鼻骨骨折與額突骨折。 (3)因組織重疊遮擋骨折線(xiàn)或形成假象。 (4)因骨折影模糊造成骨折分型或診斷錯(cuò)誤。此外， x 線(xiàn)片亦難以為法醫(yī)鑒定提供有關(guān)骨折移位的準(zhǔn)確數(shù)值。2眼眶周?chē)M織結(jié)構(gòu)重疊，復(fù)雜。目前， ct檢查是眼眶骨折最 有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可顯著提高法醫(yī)鑒定準(zhǔn)確率。 5_由于眶壁骨質(zhì)薄，常規(guī) ct 空間分辨率低、選擇層厚較大、窗寬、窗位不合適使篩竇氣房的容積效應(yīng)明顯常造成眶內(nèi)、下壁假孑 l形成或骨不連等假象，導(dǎo)致誤診。此外細(xì)小骨折漏診、骨折與正常結(jié)構(gòu)鑒別失誤、定位不清等亦較常見(jiàn)。 3顱骨骨折。在顱骨骨折檢查中， ct 已逐步取代 作者簡(jiǎn)介 陳祥民 (1952 一 )，山東青島人，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任醫(yī)師，青島市公安局法醫(yī)顧問(wèn)，主要從事影像學(xué)研究。 226 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 l2 卷 (第 3 期 )圖 1 a： cr(一 )； b： msct示右側(cè)鼻骨橫行骨折線(xiàn)。圖 2 a： x 線(xiàn)平片 (一 )_b： msct 診斷為右第 2 前肋末端骨折。 fig 1 a： cr(-)； b： a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct fig 2 a： x-ray plain film(一 )：b： thefracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct 圄 3 a： cr(橈骨遠(yuǎn)端骨折，性質(zhì) ? ) b： msct(橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 )。 fig 3 a： cr(distal radius fracture which type?)； b： msct(distal radius comminuted fracture) x線(xiàn)平片成為最有效的檢查手段。但常規(guī) ct 空間分辨率低由于層厚及后處理功能的限制，易形成假象，對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不清，造成漏診、誤診。二維圖像鑒別骨折與正常骨縫、血管壓跡有時(shí)亦存在一定困難，故熟悉顱骨正常結(jié)構(gòu)對(duì)正確診斷尤為重要。 4肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中約為 60一 70 ，經(jīng) x 線(xiàn)檢查多能發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)也易誤診，極 易漏診(圖 2)。以往資料少見(jiàn)不完全骨折報(bào)道，本組 7例不完全骨折漏診說(shuō)明普通 x線(xiàn)難以顯示細(xì)微骨折。胸部結(jié)構(gòu)重疊較多骨質(zhì)薄，對(duì)比差等因素均可影響細(xì)小骨折的顯示。另外，多發(fā)骨折的計(jì)數(shù)錯(cuò)誤對(duì)臨床意義較小，但對(duì)法醫(yī)鑒定意義重大。本組發(fā)生 5 例計(jì)數(shù)或定位錯(cuò)誤，應(yīng)引起重視。 5肩胛骨前方重疊有較多組織 x 線(xiàn)檢查意義較小 (本組 2 例均誤診 )。常規(guī) ct可較為準(zhǔn)確地診斷肩胛骨骨折。 6 x 線(xiàn)平片顯示椎體骨折效果較好但由于附件解剖關(guān)系復(fù)雜，局部組織重疊較多，橫突等結(jié)構(gòu)在平片中不易清晰分辨。 c 一 常規(guī) ct 對(duì)附件的顯示較 x 線(xiàn)片有顯著 改善。本組誤診 2例，均系壓縮骨折誤為正常，可能與采集層厚過(guò)大且僅有橫斷圖像有關(guān)。 7骨盆由異形骨組成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前后重疊。常規(guī) x 線(xiàn)檢查時(shí)，由于投照角度關(guān)系，許多結(jié)構(gòu)不能顯示，易漏診。 cs其圖像中常見(jiàn)由各種陰影湊合成的假象表 1普通 x 線(xiàn)、常規(guī) ct漏、誤診結(jié)果 table 1 results of misdiagnosis&； underdiagnosis byrouting x-ray or ct易導(dǎo)致誤診。本組 2例誤診，可能與組織重疊假象有關(guān)。 8本組 3 例骨干骨折漏診、誤診均為分型錯(cuò)誤，與投照角度不當(dāng) 有關(guān)。關(guān)節(jié)諸骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相互重疊，僅從 x 線(xiàn)片有時(shí)難以做出骨折分型和程度的準(zhǔn)確評(píng)估 (圖 3)。加之隱匿性骨折容易漏診，患者多因疼痛和畸形，關(guān)節(jié)扭曲、旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無(wú)法配合投照體位的要求等因素更增加了診斷難度。本組 l9例漏診、誤診的原因主要是：組織重疊湊合假象誘導(dǎo)誤診；投照角度不當(dāng)導(dǎo)致骨折影未顯示或顯示不清；嵌插骨折誤為正常等。綜上所述普通 x 線(xiàn)與常規(guī) ct的技術(shù)缺陷與檢查方法不當(dāng)是造成漏診、誤診的重要因素。引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備、改良技術(shù)是減少漏診、誤診發(fā)生的根本方法。參考文獻(xiàn) 1 張慶生，杜勇骨折誤診漏診的臨 床法醫(yī)學(xué)研究 (附 56 例分析 )j 法律與醫(yī)學(xué)雜志，2001， 8(1)： 7 92 van hise ml， primack sl， israel rs， et a1 ct in blunt chest trauma： indications and limitationsj radiographics， 1998， 18(5，： 1071 10o43 niitsu m， takeda t solitary hot spots in the ribs on bone sc8il：val 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12卷 (第 3期 )he of thin section reformatted computed tomography to exclude ra diography negative fracturesj j comput assist tomogr,2003， 27(4)： 469-4744 劉學(xué)鋒鼻骨骨折的 ct 檢查及法醫(yī)學(xué)鑒定 j法律與醫(yī)學(xué)雜志， 2000， 7(1)： 31-325 劉大荒，楊永，劉玲，等 73例眼眶拳擊傷 cr 征像及其法醫(yī)學(xué)意義 j中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 18(2)： ll1-1126 rabassa ae， guinto fc jr,crow