單葉產(chǎn)鉗在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.doc

單葉產(chǎn)鉗在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的：探討在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中徒手取胎困難時(shí)應(yīng)用單葉產(chǎn)鉗助娩的臨床效果。方法：對(duì)138 例在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生徒手取胎困難的單胎頭位的產(chǎn)婦應(yīng)用單葉產(chǎn)鉗助娩。結(jié)果：138 例徒手娩出胎頭失敗者應(yīng)用單葉產(chǎn)鉗助娩均成功，其中新生兒窒息率12.3，新生兒損傷率10.9，產(chǎn)婦并發(fā)癥率25.4。結(jié)論：在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生徒手娩胎頭困難時(shí)，及時(shí)果斷應(yīng)用單葉產(chǎn)鉗助娩，可安全娩出胎兒，減少母嬰并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)鉗助娩 剖宮產(chǎn)術(shù) 徒手取胎 新式剖宮產(chǎn)術(shù)(改良的Misgav Ladach式剖宮產(chǎn))因其術(shù)式簡(jiǎn)便、快捷、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹壁瘢痕小，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。但因該術(shù)式暴露術(shù)野稍差，胎頭娩出時(shí)有困難，我們?cè)谕绞置涮ヮ^困難時(shí)應(yīng)用單葉產(chǎn)鉗助娩效果良好。報(bào)告如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料 1998年1月2002年12月行新式剖宮產(chǎn)術(shù)1986 例，其中手取胎頭失敗(手取胎頭1 min未娩出者2)138 例使用單葉產(chǎn)鉗助娩，所選病例均為單胎頭位，年齡21 歲35 歲，其中擇期剖宮產(chǎn)術(shù)13 例，急診剖宮產(chǎn)術(shù)125 例。手術(shù)采取硬膜外麻醉121 例，局部麻醉加氯胺酮強(qiáng)化17 例。手術(shù)指征為胎兒窘迫44 例，難產(chǎn)52 例，其他42 例(巨大兒13 例，妊高征11 例，羊水過(guò)少9 例，過(guò)期妊娠6 例，骨盆狹窄2 例，高齡初產(chǎn)婦1 例)，新生兒體重3.0 kg 35 例，3.0 kg3.5 kg 65 例，3.5 kg 38 例。 1.2 徒手娩出胎頭失敗的原因 胎頭高浮48 例(34.8)；胎頭深嵌29 例(21.0)；切口過(guò)小17 例(12.3)；麻醉效果不佳15 例(10.9)，其中硬膜外麻醉3 例，局麻12 例；巨大兒13 例(9.42)；醫(yī)源性取胎困難9 例(6.5)；胎頭過(guò)度仰伸或顱骨過(guò)軟8 例(5.8)；宮縮壓迫或子宮下段縮復(fù)環(huán)緊箍4 例(2.9)。以上多種因素合并存在121 例，占87.7，其中以胎頭高浮、切口小、巨大兒合并麻醉效果不佳居多；單一因素17 例，占12.3。 1.3 產(chǎn)鉗的使用方法 胎頭高浮時(shí)，術(shù)者先手入宮腔探查胎方位并將胎頭轉(zhuǎn)成正枕前位或正枕后位，然后術(shù)者右手伸入胎頭后面與宮壁之間，固定胎頭，助手腹部按壓宮底，使胎頭下降至切口水平以下(胎耳水平正好在子宮切口位置)，之后，術(shù)者握持一葉產(chǎn)鉗，鉗葉彎側(cè)朝向產(chǎn)婦背側(cè)，插入胎頭與宮壁之間，滑動(dòng)至胎頭后面，助手繼續(xù)按壓宮底，術(shù)者向上提拉產(chǎn)鉗，利用杠桿作用將胎頭撬出切口；胎頭深嵌骨盆時(shí)，先由助手上推胎肩使胎頭松動(dòng)后上產(chǎn)鉗，方法同上。操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，放產(chǎn)鉗時(shí)沿胎頭與鉗葉弧度逐漸滑入，牽引時(shí)根據(jù)抬頭位置適時(shí)改變用力方向，切忌粗暴用力，以免造成新生兒產(chǎn)傷，子宮切口延伸，如為正枕后位上撬胎頭時(shí)，助手可將左手食、中指插入胎頭一側(cè)，協(xié)助胎頭俯屈，旋轉(zhuǎn)，以利胎頭自切口娩出。 2 結(jié) 果 本組138 例徒手娩出胎頭失敗者用一葉產(chǎn)鉗助娩均成功。新生兒并發(fā)癥：新生兒窒息17 例，其中輕度窒息14 例，重度窒息3 例，窒息發(fā)生率12.3；新生兒死亡0 例；新生兒損傷15 例，其中頭面部瘀血8 例，頭面部輕度挫裂傷2 例，頭皮血腫5 例，新生兒損傷發(fā)生率10.9。產(chǎn)婦并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥35 例(25.4)，其中子宮下段切口延伸11 例，膀胱損傷10 例(單純血尿9 例，膀胱后壁血腫1 例)，術(shù)后產(chǎn)褥熱7 例，腹部切口感染或脂肪液化7 例。 3 討 論 3.1 應(yīng)用產(chǎn)鉗的優(yōu)點(diǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒的娩出是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，如果處理不當(dāng)，可造成新生兒窒息、子宮切口撕裂致大出血、損傷周?chē)K器等。產(chǎn)鉗的應(yīng)用可縮短胎兒娩出時(shí)間，減少新生兒窒息的發(fā)生。有資料表明，取胎時(shí)間≥140 s時(shí)，新生兒窒息率明顯升高3。本組138 例中，雖然44 例以胎兒窘迫為手術(shù)指征，但121 例新生兒Apgar評(píng)分≥8分。傳統(tǒng)的手娩胎頭占據(jù)面積較大，特別是在胎頭深嵌骨盆時(shí)，因試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，子宮下段拉長(zhǎng)，胎頭壓迫組織水腫，局部空間縮小，使用單葉產(chǎn)鉗占據(jù)面積較小，表面光滑易滑入胎頭下方減少損傷。本組35 例中有11 例發(fā)生切口延伸，占31.4，較文獻(xiàn)報(bào)道45明顯降低3。 3.2 切口大小與取胎順利與否關(guān)系密切 橫切口過(guò)小，胎兒過(guò)大或麻醉效果不好者均容易發(fā)生切口梗阻，造成取胎困難。本組資料中，因切口過(guò)小或相對(duì)過(guò)小造成取胎困難者，占12.3，雖然延長(zhǎng)切口并產(chǎn)鉗助娩娩出了胎兒，但已造成了新生兒窒息。 3.3 施術(shù)者的手術(shù)技巧和助手的配合與取胎順利與否關(guān)系密切 施術(shù)者的手術(shù)技巧必須熟練，準(zhǔn)確掌握上產(chǎn)鉗的時(shí)機(jī)、方法和用力方向，切忌粗暴用力，助手能很好配合，懂得何時(shí)用力，何時(shí)放松及如何加壓、加壓方向和加壓位置。如果術(shù)者技術(shù)不熟練，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，應(yīng)和助手迅速交換位置，由助手接替術(shù)者娩出胎兒，不反復(fù)做無(wú)把握的努力，若反復(fù)托頭、滑脫會(huì)刺激胎兒，使之大量吸入羊水或糞便導(dǎo)致新生兒吸入性肺炎，甚至嚴(yán)重缺氧。本組醫(yī)源性取胎困難占6.5，其中5 例麻醉效果好卻發(fā)生了取胎困難，均因胎兒偏小，母體腹部肌肉過(guò)分松馳，胎兒在母體腹腔中活動(dòng)度大，且胎頭高浮無(wú)法固定子宮切口處而致娩頭困難，后經(jīng)腹部?jī)蓚?cè)固定胎體，宮底加壓，一葉產(chǎn)鉗撬出，用時(shí)均140 s，新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分4分8分，僅1 例新生兒窒息經(jīng)復(fù)蘇囊加壓給氧后，5 min后評(píng)分由4分升至8分，余評(píng)分均≥8分。 總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒是關(guān)鍵，為了避免剖宮產(chǎn)術(shù)中娩胎困難，施術(shù)者術(shù)前對(duì)胎兒大小、麻醉效果、胎頭高低等均應(yīng)有充分的估計(jì)和準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，并備妥相應(yīng)的助產(chǎn)器械，一旦徒手娩出胎頭困難，應(yīng)果斷及時(shí)應(yīng)用產(chǎn)鉗，安全娩出胎兒，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1馬彥彥，主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)M.北京：北京科技出版社，1997.144.2魯玲娟，王浩群.剖宮產(chǎn)胎兒