即墨市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策就醫(yī)一本.doc

即墨市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策就醫(yī)一本通政策依據(jù)：青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（青島市人民政府191號(hào)令）青島市人力資源和社會(huì)保障局、青島市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的通知(青人社發(fā)20103號(hào))青島市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于青島市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)（青人社發(fā)201013號(hào)）即墨市人民政府關(guān)于印發(fā)的通知（即政發(fā)200853號(hào)）2011年1月1日起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)青島市級(jí)統(tǒng)籌后，按照“統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”的要求，市級(jí)統(tǒng)籌后相關(guān)政策如下：一、城鎮(zhèn)居民每年繳費(fèi)時(shí)間1、大學(xué)生每年9月1日至10月31日為繳費(fèi)期，每年10月1日至次年9月30日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保繳費(fèi)由學(xué)校統(tǒng)一到國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室辦理。2、中、小學(xué)生每年10月1日至12月31日為繳費(fèi)期，次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保繳費(fèi)由學(xué)校統(tǒng)一到國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)辦公室辦理。3、學(xué)齡前少年兒童、非在校未滿18周歲的少年兒童、重度殘疾人員、老年居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員每年10月1至12月31日為繳費(fèi)期，次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以上人員的參保繳費(fèi)由各鎮(zhèn)、街道辦事處村（居）委會(huì)按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一辦理。過(guò)集中繳費(fèi)期將不再受理繳費(fèi)。4、新生兒自出生之日起三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受待遇。二、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2013年度1、少年兒童、大學(xué)生按照每人每年340元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助300元。少年兒童屬獨(dú)生子女的，財(cái)政另外補(bǔ)助5元。2、重度殘疾人員按照每人每年450元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納150元，財(cái)政補(bǔ)助300元。3、老年居民個(gè)人按照每人每年600元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助300元。4、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年1020元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納720元，財(cái)政補(bǔ)助300元。優(yōu)撫對(duì)象、低保戶、低保邊緣家庭參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定繳納其個(gè)人繳費(fèi)部分，持當(dāng)年的繳費(fèi)收據(jù)及相關(guān)證明到當(dāng)?shù)劓?zhèn)、街道辦事處辦理補(bǔ)助金領(lǐng)取手續(xù)。三、城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療待遇（一）老年居民、重度殘疾人、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員醫(yī)療待遇。住院醫(yī)療費(fèi)在納入醫(yī)保支付范圍前，個(gè)人先要負(fù)擔(dān)一個(gè)起付線，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別是500元、670元、840元；在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上住院不再負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例表分檔一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例起付標(biāo)準(zhǔn)5006708405000元以下75%75%65%5000元至1萬(wàn)元80%80%70%1萬(wàn)元至2萬(wàn)元85%85%75%2萬(wàn)元至最高支付限額85%85%85%（二）學(xué)生兒童的住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)1、住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院不再負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民（少年兒童、大學(xué)生）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例表分檔一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例起付標(biāo)準(zhǔn)3005005000元以下85%80%5000元至1萬(wàn)元90%90%1萬(wàn)元至最高支付限額90%90%2、學(xué)生兒童因意外傷害門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)100元以上的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元。3、屬獨(dú)生子女學(xué)生兒童的，其住院醫(yī)療、門(mén)診大病醫(yī)療、意外傷害門(mén)（急）診醫(yī)療的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例的基礎(chǔ)上再增加5%。（三）在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民住院、門(mén)診大病和意外傷害門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額累計(jì)為17.2萬(wàn)元。四、城鎮(zhèn)居民門(mén)診大病醫(yī)療待遇（一）青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種范圍（52種）：1、尿毒癥透析治療；2、惡性腫瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；6、腦卒中后遺癥；7、慢性心功能不全；8、心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；9、糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；10、特發(fā)性肺纖維化；11、支氣管哮喘；12、支氣管擴(kuò)張癥；13、腎病綜合征；14、慢性腎功能不全；15、慢性再生障礙性貧血；16、溶血性貧血；17、骨髓異常增生綜合征；18、真性紅細(xì)胞增多癥；19、原發(fā)性血小板增多癥；20、原發(fā)性骨髓纖維化；21、過(guò)敏性紫癜并腎病；22、血小板減少性紫癜；23、顱內(nèi)腫瘤綜合治療；24、尿崩癥；25、皮質(zhì)醇增多癥；26、原發(fā)性醛固酮增多癥；27、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；28、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；29、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；30、白塞氏?。?1、系統(tǒng)性硬化癥；32、多發(fā)性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癲癇；35、帕金森氏??；36、多發(fā)性硬化；37、重癥肌無(wú)力；38、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?9、肢端壞疽；40、股骨頭缺血性壞死；41、肝硬化；42、結(jié)核病；43、精神?。?4、干燥綜合征；45、自身免疫性肝病；46、肝豆?fàn)詈俗冃裕?7、慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療；48、慢性丙型病毒性肝炎；49、血友??；50、肢端肥大癥；51、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；52、BH4缺乏癥。（少年兒童、大學(xué)生、老年居民、重度殘疾人、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員門(mén)診大病病種和報(bào)銷(xiāo)限額與城鎮(zhèn)職工一致。有下劃線病種為有限額的病種）（二）尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其他特殊疾病門(mén)診病種，再單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)在社區(qū)的（起付標(biāo)準(zhǔn)為300元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75%，定點(diǎn)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%，超限額部分不予支付。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額如下：序號(hào)病種統(tǒng)籌金支付限額(元)1高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥30002腦卒中后遺癥25003慢性心功能不全38004心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療30005糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥35006特發(fā)性肺纖維化25007支氣管哮喘22008支氣管擴(kuò)張癥25009腎病綜合征500010慢性腎功能不全600011慢性再生障礙性貧血380012類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）200013系統(tǒng)性紅斑狼瘡600014癲癇200015帕金森氏病250016肢端壞疽300017股骨頭缺血性壞死250018肝硬化450019干燥綜合征600020自身免疫性肝病600021慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療8000（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證申辦須知1、提交材料：（1）城鎮(zhèn)居民特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證申請(qǐng)表、身份證、近期一寸免冠照片一張；（2）近兩年門(mén)診及住院病歷復(fù)印件；（3）相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等材料。2、審批：申請(qǐng)人應(yīng)將完整的申報(bào)材料報(bào)送窗口，并填好傳遞單，醫(yī)保中心組織專家進(jìn)行評(píng)審，符合條件的發(fā)給城鎮(zhèn)居民特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證，不符合的退還材料并說(shuō)明原因。3、病種的增加：對(duì)已辦理特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證的人員，因病情發(fā)展出現(xiàn)新的病種，參保人應(yīng)及時(shí)申報(bào)增加，增加病種需提供近期三個(gè)月以上相關(guān)的病歷診斷及相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單方可，審核增加病種后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)。注意事項(xiàng)：（1）提供病歷（含住院病歷復(fù)印件），各類體檢檢查報(bào)告必須由二級(jí)及以上醫(yī)院提供。（2）同一種疾病的檢驗(yàn)報(bào)告必須兩次以上，且兩次檢驗(yàn)時(shí)間間隔不少于三個(gè)月。（3）特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證有效期為一年，期滿后年審。期滿超過(guò)60日以上不年審或一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用低于起付線標(biāo)準(zhǔn)的人員，取消門(mén)診大病資格。取消之日起60日內(nèi)，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心不再受理對(duì)所取消病種的門(mén)診大病資格申請(qǐng)。（4）特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)確定一年內(nèi)不得更改。因家庭住址或工作調(diào)動(dòng)等特殊原因更改需經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心批準(zhǔn)。（四）就醫(yī):參保人持特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證、專用病歷和雙處方本到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，并在醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點(diǎn)在青島市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可在青島本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（五）報(bào)銷(xiāo)（在本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）：攜帶以下材料：1、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證、專用門(mén)診病歷（檢驗(yàn)報(bào)告單）、雙處方本；2、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)單據(jù)（按時(shí)間順序與明細(xì)或處方排好，并計(jì)算好醫(yī)療費(fèi)總額，填寫(xiě)報(bào)銷(xiāo)審核表）。（六）年審為更好地方便參保人辦理特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證年審，今后參保人在特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證期滿2個(gè)月內(nèi)，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)辦理年審，市醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)端系統(tǒng)自動(dòng)判斷到期的門(mén)診大病審批記錄，順延及生成新的醫(yī)療年度，參保人可不到市醫(yī)保中心手工辦理年審（惡性腫瘤滿5年需重新核定門(mén)診大病資格）。提示：1、參保人就醫(yī)必須按特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證上核定的病種及并發(fā)癥的治療，其費(fèi)用方可報(bào)銷(xiāo)，治療非核定病種的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)；2、特殊疾病門(mén)診費(fèi)用醫(yī)療年度期滿或超過(guò)4000元時(shí)可以中途報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。不滿4000元的，醫(yī)療年度期滿一次性報(bào)銷(xiāo)。3、特殊疾病門(mén)診醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)確定一年內(nèi)不得更改。因工作調(diào)動(dòng)等特殊原因更改需經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。五、對(duì)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)青勞社2007114號(hào)文件的通知（即勞社200812號(hào)）意外傷害醫(yī)療管理補(bǔ)充如下：（一）參保人在外地因外傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，或通過(guò)轉(zhuǎn)診到即墨市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，超過(guò)48小時(shí)或5個(gè)工作日的也可申報(bào)。參保人需說(shuō)明情況，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定調(diào)查處理。（二）參保人發(fā)生外傷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期短，或外傷發(fā)生時(shí)因沒(méi)有家屬、朋友在場(chǎng)，通過(guò)路人或120送入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未來(lái)得及辦理外傷手續(xù)的，出院后持相關(guān)材料，并說(shuō)明情況，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定調(diào)查處理。（三）少年兒童、大學(xué)生因外傷在學(xué)校發(fā)生的門(mén)（急）診費(fèi)用，由學(xué)校出具證明，帶齊相關(guān)材料后，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（四）少年兒童、大學(xué)生因在校外或在居住地發(fā)生的外傷，個(gè)人說(shuō)明情況后，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定調(diào)查處理。六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、報(bào)銷(xiāo)須知（一）辦理住院城鎮(zhèn)居民因病住院，應(yīng)攜帶身份證、居民醫(yī)保卡向接診醫(yī)生說(shuō)明病情，辦理住院手續(xù)，在青島市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)并登記，出院時(shí)在醫(yī)院醫(yī)保辦網(wǎng)上辦理出院結(jié)算，只交個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他結(jié)算費(fèi)用由醫(yī)院與市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬結(jié)算。注意事項(xiàng)：1、參保人應(yīng)在住院后三日內(nèi)在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院聯(lián)網(wǎng)登記（節(jié)假日順延）。2、外傷參保人辦理住院,在醫(yī)院填寫(xiě)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表及青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害情況說(shuō)明經(jīng)審批后，在醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（二）轉(zhuǎn)診及住院報(bào)銷(xiāo)參保人在青島市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，不需要再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，參保人持身份證、居民醫(yī)?？ㄔ诒救诉x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)、結(jié)算，轉(zhuǎn)診到青島市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需按以下程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：1、經(jīng)即墨當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院診斷，填寫(xiě)異地轉(zhuǎn)診審批表，分管院長(zhǎng)審查同意后，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章登記；2、參保人或家屬攜帶以下材料到市民大廳一樓醫(yī)保中心住院報(bào)銷(xiāo)窗口辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)：異地轉(zhuǎn)診審批表、門(mén)診診斷病歷（檢查報(bào)告）、身份證。提示：1、一次轉(zhuǎn)診有效期為6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月或重復(fù)就診的需要重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。特殊病種、惡性腫瘤患者術(shù)后需繼續(xù)放化療的，視同一次轉(zhuǎn)診。2、轉(zhuǎn)青島市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)提高5%。3、符合轉(zhuǎn)診條件，但因特殊原因未按規(guī)定及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)的，參保人應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)，按以下程序辦理：（1）參保人或其親屬攜帶異地住院治療的病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)和有效票據(jù)等相關(guān)資料，到醫(yī)保中心提出報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。（2）醫(yī)保中心工作人員按照異地轉(zhuǎn)診規(guī)定，對(duì)參保人遞交的異地住院治療的相關(guān)材料進(jìn)行審核，符合規(guī)定的，接收材料，并要求參保人填寫(xiě)青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)未辦異地轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)審批表，詳細(xì)說(shuō)明未轉(zhuǎn)診的原因及異地醫(yī)療的經(jīng)過(guò)等情況。（3）醫(yī)保中心每月對(duì)申報(bào)的到異地未轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療材料進(jìn)行審批。審批通過(guò)的，其醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，由醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑瑘?bào)銷(xiāo)比例按規(guī)定降低10%。（三）轉(zhuǎn)青島市外治療，報(bào)銷(xiāo)須提供以下材料：1、異地轉(zhuǎn)診審批表；2、住院期間病歷復(fù)印