宮腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程.doc

宮腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程（一）適應(yīng)證 腹腔鏡的應(yīng)用范圍正在逐步擴(kuò)大。腹腔鏡外科已不僅局限于膽囊切除，而且逐漸擴(kuò)展到膽管切開(kāi)取、膽管癌切除、脾切除、肝葉切除、胃穿孔縫合修補(bǔ)、胃高位迷走神經(jīng)切斷、闌尾切除、左或右半結(jié)腸切除、直腸癌根治術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、婦科疾病的治療如卵巢囊腫剝除、盆腔粘連分解、輸卵管通液、子宮肌瘤切除、宮頸息肉切除，泌尿科的精索靜脈曲張結(jié)扎、盆腔淋巴清掃、腎切除、腎囊腫揭蓋等手術(shù)，同時(shí)還用于一些診斷性的疾病如慢性腹痛、外科急腹癥的診斷及處理，腹部外傷的診斷，腹部腫瘤的診斷與分期、診斷性的活體組織檢查等。（二）腹腔鏡的設(shè)備與器械1、腹腔鏡的設(shè)備（1）腹腔鏡：通常用于外科的窺鏡有兩種類(lèi)型，即診斷性腹腔鏡和手術(shù)性腹腔鏡。兩者各有不同類(lèi)型的視角鏡可供選擇：0鏡；30斜視鏡；45斜視鏡；70斜視鏡。0鏡沒(méi)有“上下”的方位區(qū)別，若要改變圖像的方位，可旋轉(zhuǎn)攝像頭。攝像頭正立時(shí)，產(chǎn)生的圖像也是正立的，如攝像頭旋轉(zhuǎn)180，圖像就是倒立的了。對(duì)30、45、70角度鏡頭的把持，無(wú)論觀察鏡如何旋轉(zhuǎn)，攝像頭應(yīng)始終保持正位，才能使圖像處于正立位。（2）內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)：監(jiān)視器：接收攝像頭和信號(hào)轉(zhuǎn)換器輸入的視頻信號(hào)，便于外科醫(yī)師在手術(shù)中觀察電視圖像進(jìn)行操作，要求所觀看的監(jiān)視器應(yīng)該具有高質(zhì)量、高分辨率水平應(yīng)盡量在攝像頭的分辨率相適應(yīng)。一般監(jiān)視器可接收450900線(xiàn)；而普通家用電視機(jī)只能分辨350線(xiàn)左右，大大衰減了高分辨攝像頭的清晰度，故不可以普通電視機(jī)作為監(jiān)視器。電視機(jī)圖像一般放大814倍，故常用3654cm的監(jiān)視器。監(jiān)視器放置的高度，以術(shù)者視覺(jué)舒適而不引起視覺(jué)疲勞為宜，一般比術(shù)者視平線(xiàn)低15。攝像頭：攝像頭與腹腔鏡目鏡連接，將腹腔鏡圖像以電信號(hào)的方式輸入到信號(hào)轉(zhuǎn)換器，解像度在450線(xiàn)以上，是攝像系統(tǒng)的核心，其所攝的圖像清晰度和分辨率越高，顯示器上的圖像才越清楚。目前的3晶片數(shù)碼控制彩色攝像頭，分辨率達(dá)700線(xiàn)以上，比模擬式攝像系統(tǒng)具更高的分辨率。信號(hào)轉(zhuǎn)換器（3）冷光源系統(tǒng)：冷光源系統(tǒng)主要包括冷光源機(jī)和冷光源線(xiàn)，用于腹腔鏡手術(shù)的光源輸出功率均在150W以上。冷光源用的燈泡中充有鹵素或氙氣，其輸出功率為70400W。氙光源具有出色的傳輸光譜，光線(xiàn)強(qiáng)烈，與太陽(yáng)光相似，涵蓋了從紫外線(xiàn)到紅外線(xiàn)的整個(gè)波段。內(nèi)鏡光源的傳導(dǎo)借助光導(dǎo)纖維束，長(zhǎng)度為180cm，它和光源間有一塊隔熱玻璃，進(jìn)入光纜的光就不會(huì)有熱的成分，但會(huì)有很高的照明度。（4）二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)：二氧化碳?xì)飧箼C(jī)系統(tǒng)由氣腹機(jī)、二氧化碳鋼瓶、2.5m長(zhǎng)硅膠管和彈簧氣腹針組成。建立氣腹的目的是為檢查、手術(shù)提供寬廣的空間和視野，也是避免意外損傷其他臟器的必要條件。成人腹內(nèi)壓力應(yīng)15mmHg（1mmHg=133.322Pa）。（5）單、雙極多功能高頻電刀腹腔鏡手術(shù)所使用的高頻電刀，可選用常規(guī)手術(shù)所用的電刀。功率一般為150200W。最大輸出功率不應(yīng)超過(guò)200W，以保證病人的安全。（6）沖洗、吸引裝置（7）超聲刀：原理是通過(guò)超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5Hz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使與刀頭接觸的組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)或者凝固、血管閉合，達(dá)到切割組織和止血的目的。（8）LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)：LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種新型的腹腔鏡手術(shù)止血設(shè)備。其工作原理是使血管壁的膠原融合從而使血管封閉。它可以封閉7mm直徑以下的血管和組織束，無(wú)須事先分離及碳化。和雙極電凝相比，可以明顯減輕組織熱損傷。（9）選配設(shè)備：錄像機(jī)、盤(pán)式記錄儀、靜像視頻打印機(jī)、腹腔鏡用超聲波診斷裝置、腹腔鏡用纖維膽道鏡、集總監(jiān)控中心（SCB）等為選配設(shè)備。（10）集總監(jiān)控中心：是KaorStorz公司將其內(nèi)鏡儀器設(shè)備連成一個(gè)系統(tǒng)，使術(shù)者可以在消毒區(qū)域內(nèi)操縱控制內(nèi)鏡及其附屬設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)控設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。SCB由腹腔鏡手術(shù)基本設(shè)備、儀器各項(xiàng)參數(shù)的顯示、觸模式控制屏、遙控器和語(yǔ)言控制系統(tǒng)組成。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中可以自始至終從圖像監(jiān)視器上了解儀器設(shè)備各工作參數(shù)，以達(dá)到監(jiān)控目的。SCB遙控器可以從消毒區(qū)域內(nèi)控制攝像機(jī)、冷光源、氣腹機(jī)、沖洗吸引器、高頻電感裝置和監(jiān)視器。手術(shù)醫(yī)師可以通過(guò)觸模式控制屏控制儀器設(shè)備的各項(xiàng)參數(shù)。術(shù)者還可以用頭戴式麥克風(fēng)通過(guò)語(yǔ)音控制儀器的運(yùn)作。2、腹腔鏡器械（1）穿刺器：包括內(nèi)芯和套管。套管是器械出入的通道，其中多有1個(gè)活動(dòng)閥門(mén)，防止氣體漏出。根據(jù)手術(shù)中置入手術(shù)器械的不同，其外徑可以為335mm。（2）氣腹針：是穿刺法建立氣腹時(shí)使用的最普遍、最安全的器械。它由鈍頭、帶有彈簧的內(nèi)芯和銳利的外套針組成。（3）抓持器械：是腹腔鏡手術(shù)中最常使用的器械，由把手、可旋轉(zhuǎn)器械軸和各種工作頭部組成，根據(jù)器械頭端的形狀和對(duì)組織是否造成損傷可分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩類(lèi)。（4）手術(shù)剪：用于腹腔鏡下組織的銳性分離，包括彎分離剪、直分離剪。（5）止血用器械：包括單極電鉤電鏟、雙極電凝鉗、鈦夾和鈦夾鉗、超聲刀、血管結(jié)扎束等。（6）吸引和沖洗管：用于沖洗腹腔和吸引腹腔內(nèi)的血液，以暴露手術(shù)野。（7）腹腔鏡拉鉤：如扇形拉鉤、庫(kù)氏拉鉤。（8）縫合和結(jié)扎器械：包括針持和打結(jié)器。3、消毒方式器械可采用高壓滅菌，不耐高壓的用環(huán)氧乙烷、低溫消毒柜滅菌。4、儀器的操作程序（1）檢查各儀器電源插頭與儀器是否插好，將儀器接通電源。（2）將二氧化碳桶與氣腹機(jī)相連，打開(kāi)二氧化碳桶開(kāi)關(guān)。（3）打開(kāi)氣腹機(jī)電源開(kāi)關(guān)，氣腹機(jī)自檢完成后待用。當(dāng)氣腹針穿剌成功確定進(jìn)腹腔后，打開(kāi)進(jìn)氣開(kāi)關(guān)。（4）將攝像頭的目鏡端用鏡頭紙擦掉灰塵，套以無(wú)菌塑料套。接機(jī)器端水平插入機(jī)器接口中，打開(kāi)攝像機(jī)及監(jiān)視器開(kāi)關(guān)。（5）將導(dǎo)光纖維插入冷光源機(jī)的光纖接口中，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。當(dāng)鏡頭進(jìn)入腹腔前，打開(kāi)光源開(kāi)關(guān)。（6）將單極電刀負(fù)極板貼于病人身上肌肉豐厚處，將單極電凝線(xiàn)與單級(jí)電刀機(jī)器相連，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。也可根據(jù)手術(shù)需要向上或向下調(diào)節(jié)電切或電凝輸出。（7）手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉單級(jí)電刀電源，拔掉單極電凝線(xiàn)和負(fù)極板線(xiàn)。（8）關(guān)閉冷光源時(shí)，先關(guān)閉光源開(kāi)關(guān)，再關(guān)閉冷光源開(kāi)關(guān)。（9）關(guān)閉氣腹機(jī)，步驟是：關(guān)閉進(jìn)氣開(kāi)關(guān)關(guān)閉二氧化碳桶開(kāi)關(guān)打開(kāi)氣腹機(jī)進(jìn)氣開(kāi)關(guān)放余氣關(guān)閉進(jìn)氣開(kāi)關(guān)關(guān)閉氣腹機(jī)電源開(kāi)關(guān)將二氧化碳桶與氣腹機(jī)分離。（10）關(guān)閉攝像機(jī)、監(jiān)視器電源開(kāi)關(guān)。切斷儀器電源。將電源線(xiàn)盤(pán)好系于儀器后，將儀器歸位。（三）手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)1、鏡下手術(shù)操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺(jué)、定向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)上的差別。為配合默契，傳遞手術(shù)器械必須要達(dá)到平面視覺(jué)的適應(yīng)，定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)。因此，手術(shù)中護(hù)士應(yīng)能熟練觀看顯示屏并能主動(dòng)快速傳遞手術(shù)所需物品。2、手術(shù)護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，能熟練掌握各器械名稱(chēng)、用途、拆洗和安裝方法，能排除儀器的常見(jiàn)故障。3、配合中應(yīng)注意的方面。（1）冷光源燈泡的亮度可自動(dòng)調(diào)節(jié)，有燈泡壽命顯示，一般金屬鹵素?zé)襞輭勖鼮?50h，氙氣燈泡壽命為500h。（2）使用冷光源時(shí)，光源機(jī)發(fā)出的強(qiáng)光直接照射眼，可能會(huì)引致視網(wǎng)膜受損；接冷光源后，電線(xiàn)末端會(huì)溫度升高，可能會(huì)燒傷病人或同事，甚至可能燒著手術(shù)巾。冷光源在使用過(guò)程中，主機(jī)應(yīng)放置于通風(fēng)、散熱的臺(tái)車(chē)上，以延長(zhǎng)使用壽命。另外，減少光源無(wú)效工作時(shí)間，也能相應(yīng)延長(zhǎng)燈泡壽命。（3）使用二氧化碳?xì)飧箼C(jī)前，應(yīng)注意各接頭及高壓泵管是否牢固，檢查氣腹機(jī)工作是否正常，若有不安全因素，應(yīng)修理調(diào)試后方可使用。充氣導(dǎo)管要求無(wú)菌。（4）使用電刀時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：負(fù)極板要緊貼病人肌肉最豐富、距離手術(shù)部位較近處，經(jīng)縮短安全回路的距離。輸出功率不得大于200W，功能調(diào)試要由小到大進(jìn)行。所有電纜、插頭、器械絕緣部分要完好，使用時(shí)電極不能接觸其他金屬部分。當(dāng)電極與被電凝組織完全接觸后才能通電流使用。電凝止血效果不佳時(shí)，應(yīng)改用其他止血方法，不可任意延長(zhǎng)止血時(shí)間。作用電極接觸組織的面積不可過(guò)大，以直徑3mm為宜，整個(gè)操作過(guò)程必須在視野范圍內(nèi)進(jìn)行。（5）超聲刀的使用可以使（與電刀相比）煙霧減少；引致的組織損傷少，無(wú)游離的能量，不會(huì)有電流轉(zhuǎn)移經(jīng)過(guò)病人身體。4、手術(shù)中要愛(ài)護(hù)器械，使用得當(dāng)。用后認(rèn)真用清水刷洗，氣槍吹干后上油，以防受潮生銹。5、手術(shù)護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)中儀器的使用方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)醫(yī)師正確使用，以免在使用過(guò)程中因操作不當(dāng)損壞儀器及器械，影響正常使用。6、每次手術(shù)完畢后，應(yīng)逐一檢查儀器性能是否完好，再切斷電源。保持儀器的清潔，監(jiān)視器，錄像設(shè)備、氣腹機(jī)、電凝器等在手術(shù)完成后擦凈儀器上的灰塵，用防塵罩遮起來(lái)，妥善保存，防止損壞。7、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)，洗手護(hù)士應(yīng)將臺(tái)上的器械及時(shí)撤下，換上開(kāi)腹器械，并與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布，器械等。撤下的器械不可拿出手術(shù)間，以便手術(shù)結(jié)束時(shí)查對(duì)。宮腔鏡手術(shù)操作程序一、適應(yīng)證1、不規(guī)則子宮出血，曾行診刮術(shù)而未明確診斷或激素治療無(wú)效者。2、檢查不孕癥的原因或習(xí)慣性流產(chǎn)，檢查子宮頸內(nèi)口有無(wú)缺陷。3、疑有黏膜下子宮肌瘤、息肉、子宮畸形或?qū)m腔粘連。4、宮腔異物的尋找或取出。5、子宮內(nèi)膜癌可在宮腔鏡下見(jiàn)癌的分布及深度，以及決定治療方案。6、行輸卵管通液術(shù)、輸卵管粘堵術(shù)或取節(jié)育環(huán)困難者，可找到原因、準(zhǔn)確安全地取出。二、宮腔鏡設(shè)備與器械1、設(shè)備（1）宮腔鏡鏡體：宮腔鏡的種類(lèi)甚多，基本上可分為4種類(lèi)型。全景宮腔鏡；接觸性宮腔鏡；顯微宮腔鏡；電切割宮腔鏡。（2）宮腔檢查鏡管鞘器件。（3）宮腔鏡手術(shù)器械。（4）膨?qū)m裝置：膨?qū)m液常選用5%葡萄糖液。（5）內(nèi)鏡的照明系統(tǒng)：包括泠光源和光纖維。（6）內(nèi)鏡的視頻系統(tǒng)：光學(xué)轉(zhuǎn)換器、攝像機(jī)、彩色監(jiān)視器、圖像記錄系統(tǒng)。2、器械宮腔鏡手術(shù)器械必須配合宮腔手術(shù)鏡管鞘器械，手柄采用雙指圈形式。手術(shù)器械的頭端類(lèi)型如下。（1）雙關(guān)節(jié)剪刀和直角式剪刀，有鉤形及弧形。（2）異物鉗，有帶齒或鋸齒形。（3）活檢鉗，有圓形、長(zhǎng)圓形、帶針或帶窗的。（4）取環(huán)鉗，頭端形狀與節(jié)育環(huán)吻合。3、消毒方式（1）浸泡法：常用消毒液為2%戊二醛，浸泡10h以上達(dá)到滅菌要求。戊二醛的優(yōu)點(diǎn)有殺滅微生物譜廣，可殺滅肝炎病毒、芽胞、大腸桿菌、假綠銅單胞菌、金黃色葡萄球菌等多種致病微生物。缺點(diǎn)是對(duì)皮膚黏膜有刺激性，故從消毒液中取出在使用前應(yīng)用無(wú)菌水徹底沖洗，以免藥液進(jìn)入宮腔，傷及組織和臟器。（2）高壓蒸汽滅菌法：為避免長(zhǎng)時(shí)間的高溫高壓對(duì)宮腔鏡器械的損害，可選用滅菌時(shí)間短的卡式高壓滅菌鍋進(jìn)行宮腔鏡器械進(jìn)行宮腔鏡器械的消毒。（3）環(huán)氧乙烷消毒法：術(shù)前1d將手術(shù)器械送環(huán)氧乙烷消毒。（4）低溫消毒：若為連臺(tái)手術(shù)，可用低溫消毒鍋消毒宮腔鏡器械。（5）攝像鏡頭通常用一次性無(wú)菌塑料套，一般不用消毒。4、儀器操作技術(shù)（1）將宮腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)，膨?qū)m裝置等與電源連接。（2）打開(kāi)監(jiān)視系統(tǒng)電源，調(diào)節(jié)白平衡。（3）打開(kāi)膨?qū)m裝置電源，膨?qū)m裝置與手術(shù)器械相連接，排出連接管道中的氣體。（4）打開(kāi)控壓膨裝置的電源，在設(shè)定壓力下注入5%葡萄糖液膨?qū)m，待鏡體排水孔流出的液體清亮后，將鏡體朝子宮內(nèi)推進(jìn)，待子宮腔充分?jǐn)U展后即可進(jìn)行觀察。（5）手術(shù)完成后，關(guān)閉各儀器電源。記錄膨?qū)m液用量。三、基礎(chǔ)操作1、麻醉宮腔鏡手術(shù)的麻醉要根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短和手術(shù)難度以及病人的健康狀況來(lái)選擇最佳的麻醉方法、麻醉藥物和監(jiān)測(cè)內(nèi)容。通常選用的麻醉方法有：硬脊膜外腔阻滯麻醉、靜脈麻醉、全身麻醉。2、體位膀胱截石位。3、特殊用物（1）器械：診刮包、陰道沖洗包、零件盒、宮腔鏡器械。（2）敷料：中單包。（3）特殊物品：擴(kuò)宮器、子宮探條、5%葡萄糖液。四、手術(shù)方法1、常規(guī)消毒鋪單。常規(guī)方法沖洗消毒陰道。外陰鋪蓋無(wú)菌洞巾。2、復(fù)查子宮位置、大小及附件情況。用窺陰器擴(kuò)張陰道，暴露子宮頸。用0.5%碘伏消毒宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇給予牽引，消毒子宮頸管。用子宮探條探查子宮位置和深度，并用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸。3、連接儀器，調(diào)整各參數(shù)至正常范圍。膨?qū)m裝置的壓力控制在20kPa以?xún)?nèi)。經(jīng)控壓膨?qū)m裝置將宮腔鏡進(jìn)水孔道與膨?qū)m液相連，將光纖與冷光源連接好，打開(kāi)電源并調(diào)節(jié)到合適的亮度。將宮腔鏡上的限位器固定在探得的宮腔深度處。排盡鏡管在連接中氣泡。將宮腔鏡順宮腔方向插入到子宮頸內(nèi)口，打開(kāi)控壓膨?qū)m裝置的電源，在設(shè)定壓力下注入5%葡萄糖液膨?qū)m，待鏡體排孔流出的液體清亮后，將鏡體朝子宮腔內(nèi)推進(jìn)，待子宮腔充分?jǐn)U展后即可進(jìn)行觀察。4、在電視監(jiān)視系統(tǒng)下按順序檢查子宮后、前、側(cè)壁和宮底、子宮角以及輸卵管子宮口各部分，根據(jù)需要需在宮腔鏡下做相應(yīng)的手術(shù)治療。在檢查中注意宮腔形態(tài)，有無(wú)子宮內(nèi)異?；虿∽?。最后在緩慢退出鏡管時(shí)仔細(xì)觀察子宮頸內(nèi)口和子宮頸管。檢查完畢后，根據(jù)需要再在宮腔鏡下做相應(yīng)的手術(shù)治療，如子宮內(nèi)膜活組織檢查、息肉摘除、子宮內(nèi)異物取出、子宮內(nèi)粘連分解、子宮縱隔切開(kāi)等。五、手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)1、器械的管理（1）宮腔鏡手術(shù)器械用畢，先用清水沖洗干凈，反復(fù)沖洗操作孔道和進(jìn)水孔道，用吸球?qū)⒖椎纼?nèi)的水吹干，使之干燥。（2）鏡片表面用后用鏡頭紙蘸乙醇輕擦。鏡體消毒宜選用浸泡消毒，使用前用干紗布輕擦鏡面。（3）光纖不能彎曲打折，以免折斷導(dǎo)光纖維束。（4）使用冷光源必須徐徐由暗轉(zhuǎn)亮，停用時(shí)由亮徐徐轉(zhuǎn)暗，不可驟然開(kāi)或關(guān)。（5）器械應(yīng)放在通風(fēng)干燥的地方，防止生銹。2、在膨?qū)m過(guò)程中，要注意膨?qū)m壓力不可過(guò)大，膨?qū)m液不可走空。3、手術(shù)完成后記錄膨?qū)m液用量。宮腔鏡檢查并發(fā)癥的護(hù)理1 空氣栓塞：空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥。致死率高達(dá)70%以上4，我院尚未發(fā)生。最為常見(jiàn)的原因是宮腔鏡的膨?qū)m管中有氣泡或因藥液用完未及時(shí)更換液體，使空氣進(jìn)入宮腔，空氣經(jīng)破裂的血管入血液循環(huán)。故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中巡視，及時(shí)更換液體，避免藥液走空，避免病人頭低臀高位可預(yù)防。術(shù)前準(zhǔn)備各項(xiàng)搶救藥品、