醫(yī)療技術風險預警實施方案.doc

醫(yī)療技術風險預警實施方案一、目的 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 二、范圍 醫(yī)療技術風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。 三、原則 醫(yī)療技術安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全的目的。 四、要求 醫(yī)院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術人員，按照崗位職責和分工，各司其職，各負其責，搞好預警工作。 五、技術風險預警分級 根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。 （一）一級預警項目 指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 1 、違反工作紀律 （ 1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （ 2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機； （ 3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況； （ 4）不負責任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務人員的工作，造成患方誤會或不滿； （ 5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定； （ 6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 2 、違反診療規(guī)范 （ 1）違反首診負責制有關規(guī)定； （ 2）危重患者來診后，未在 3分鐘內開始搶救； （ 3）門急診醫(yī)師對 3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復診； （ 4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內到達，或未診查患者，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； （ 5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； （ 6）病 房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑； （ 7）三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時； （ 8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導； （ 9）疑難病例未及時提請科內、科間或院外會診； （ 10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲； （ 11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； （ 12）臨床醫(yī)師遲報、漏報法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉入傳染病科、隔離病室； （ 13） 麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后 24小時內未隨訪； （ 14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續(xù)； （ 15）手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后 3日內無上級醫(yī)師查房； （ 16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； （ 17）因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行； （ 18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （ 19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； （ 20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗； （ 21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果； （ 22）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報； （ 23）患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯(lián)系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。 3 、醫(yī)療保障缺陷 （ 1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符； （ 2）設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用； （ 3）醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真； （ 4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； （ 5）遺失檢查檢驗標本； （ 6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規(guī)定； （ 7）檢查檢驗結果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查； （ 8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險； （ 9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （ 10）調配中草藥不使用計量器具； （ 11）營養(yǎng)餐內有異物或質量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求； （ 12）劃價收費錯誤，導致患方投訴； （ 13）計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。 4 、診療記錄缺陷 （ 1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷； （ 2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； （ 3）未在規(guī)定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料； （ 4）對轉科轉院患者，未書寫轉科、轉院記錄； （ 5）對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫(yī)務科或總值班； （ 6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄； （ 7）未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書； （ 8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患； （ 9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明； （ 10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權簽名或未進行審簽； （ 11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料； （ 12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制。 （二）二級預警項目 1 、因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴； 2 、一年內累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警； 3 、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調解或法院判決），金額低于 2000元人民幣。 （三）三級預警項目 1 、一年內發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警； 2 、由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調解或法院判決），金額超過 2000元人民幣； 3 、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽； 4 、發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。 六、醫(yī)療技術風險預警信息來源 （一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風查房等； （二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋； （三）各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映和積累； （四）義務監(jiān)督員提供； （五）職代會代表提案； （六）衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查提示或通報； （七）患方反映、投訴、舉報； （八）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。 七、醫(yī)療技術風險預警處置程序 （）立案 1 、自查立案 醫(yī)務科、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內容，均有權利和義務立案處理。 2 、投訴立案 院辦室、黨辦室、優(yōu)服辦、紀檢審計部門、醫(yī)務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預警內容時，應在 24小時內立案。 （二）處理程序 1 、屬于自查立案的，應當立即下達醫(yī)療技術風險預警通知書，限期整改并反饋。 2 、屬于投訴立案的，應在受理投訴后 72小時內下達投訴通知書和限期整改通知書。 3 、被二、三級醫(yī)療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后至遲在 48小時內必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結果， 10日內作出處理。 4 、經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定處