常見異常心電圖及處理.doc

常見異常心電圖及處理一幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯(lián)P波振幅0.25mv，診斷右房肥大。 （2）PR間期：P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。 （3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現為提前出現的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經停止了。 （4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產生QTc間期=QT間期/（根號R-R），其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 2、心電圖診斷的注意點： （1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。 （2）ECG診斷內容分為三類： A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心?？赡?，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。 B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 C除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。 3、看圖的方法： 對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導聯(lián)到V6導聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實須牢背的最主要其實就幾個： 1.P波時間應120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大， 2.II導振幅應200，注意是否各類房室傳導阻滯，若120，看看有無預激綜合征； 4.QRS波應200ms常用 以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。 5.還有QTc間期，正常是500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。 二、危重心電圖 臨床所見危重ECG主要以下五大類： A：急性心梗 對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現且動態(tài)變化（3）心肌壞死標志物升高。 心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，若正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現，注意復查。 上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。實際上ECG診斷心梗的價值畢竟是有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現而ECG無很明顯改變的病人，但CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。所以不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，下面就講它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現如此典型ECG，且是相鄰二個以上導聯(lián)出現，這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認為是陳舊心梗。 病理性Q波（異常Q波）：（1） 時間=0.04S（2）振幅=同導1/4R波。除了aVR和III導，以后你只要看到符合其中一項，就可認定它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2） 臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。 心梗的定位有重要臨床意義：不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現時，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據各導在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現在胸廓的前面，故其有表現時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。我們將18導聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。 臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。 急性廣泛前壁心梗此外，只要有心梗均應常規(guī)查18導。與血管解剖有關，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內急會診；而內科醫(yī)生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 陳舊性下壁心梗 B：嚴重快速型心律失常 有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160或170或、180或以上）的，都應考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現三個或三個以上室早。就是連續(xù)出現三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。 上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。 室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。 持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。 （二）室上性心動過速 ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室率160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現。 其跟2：1傳導阻止的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療，導管消融等是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速心率很少達160以上。 （三）房顫伴快速心室率 典型的房顫有形態(tài)各異的f波。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，（下圖） 一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 一般認為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若150，應該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至可出現心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。 C：可迅速死亡的惡性心電圖 （一）室顫和室撲 室顫=心臟驟停。出現室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。 （二）尖端扭轉型室速 注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率 （1）PR期間120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點叫delta波）。 符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。 若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。 D：嚴重的緩慢心室率型心律失常不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。 （一）病態(tài)竇房結綜合征 教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。 文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現暈厥等癥狀。 個人意見：只要竇緩2S，心率快時P-P1.7s時算竇停?！保苾葮藴剩淮砣珖┥蠄D極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。 （3） 三度及二度II型房室傳導阻滯 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。 2、三度（下圖）： 要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現，QRS波也一直規(guī)律出現，二者無任何關系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。 （四）長R-R間期 不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護、Holter之一看到有長R-R間期（R-R2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。 RR間期的計算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數。 長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋地黃等減慢心率的藥物！ 有文獻認為長RR是指白天1.5S，晚上2S。明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ　⒐谛牟?，或其他幾乎所有心臟病）； （4）發(fā)生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同步電復律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏器后用可達龍靜滴試圖轉竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉竇了也易復發(fā)）。（5）轉竇成功并維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。 E 電解質紊亂主要是低鉀和高鉀。 基本上嚴重高鉀血癥都是出現在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現高鉀血癥，恐怕不現實。但有朝一日看到一個腎衰的出現T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。 通過ECG來發(fā)現低血鉀也不現實，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因為明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過ECG發(fā)現低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀ECG并無此表現，而ECG如此表現的卻不低鉀。 三、不會出人命但有臨床意義的心電圖（一）ST-T改變 我覺得這實際上是心電圖最常見、最有意義又最復雜的一個問題。 什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標準，抬高/壓低多少就算？我想心內科醫(yī)生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。 須先確的幾個問題：（1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。 （2）ST段的起點叫J點。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括診斷學）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點-P波起點）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個QRS波群起點的連線作為等電位線。 以J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的后面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導聯(lián)只要下移0.05mV（半細小格）就是“ST段壓低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2上抬0.3mV（或）V30.5mV則為“ST段抬高”。肢導我從未見有文獻提過標準，但我認為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。 但實際工作中，要是這樣精做細畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。 T波低平：對于主波向上的導聯(lián)，只要T波振幅同導R波1/10就叫T波低平。主波向上的導聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。 ST-T改變各情形相當復雜，簡單點說，多考慮臨床意義如下： 1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴重）： 若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。 對于心絞痛發(fā)作胸痛，治標方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。 可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。 2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。 4、急性心包炎： 未產生心包積液前一般表現為面向心外膜面的導聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 5、 早期復極綜合征（下圖）：有兩個以上導聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉位，相關導聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。 6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標志物。 7、其他：如電解質紊亂、腦血管意外（可表現為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。 （二）早搏 1、房早 房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（6次/分）不需理會。只有二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產生致心律失常作用。 還有意義的就是房早伴室內差異性傳導，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加100次/分，60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。 明顯竇緩（=2.5mv，或RV5+SV1,男的4.0mv、女的3.5mv（數值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。 當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。 2、右室肥大 因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV51.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。 3、左房肥大 （1）P波時間0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內傳導阻滯”（臨床意義不大）。 （2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸內科天天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都會有P波高尖的表現。任何肢導P波只要=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導要求更低，但實際工作都是看肢導。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個重要參考。 曾有實習醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認為可能是：其實右室已經大了，但由于右室大在ECG表現欠敏感而右房大較敏感，但是否實際上右房大前肯定已經有右室大了？此認為未經影像學證實。 三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖（一）房室傳導阻滯 只要見PR期間200ms即可明確有房室傳導阻滯。 1、一度房室傳導阻滯 任一導聯(lián)每個PR間期200ms且PR間期恒定即可診斷。 2、二度I型房室傳導阻滯 PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導聯(lián)才看得清楚。 一度和二度I型沒什么臨床意義，或許當用抗心律失常藥/洋地黃后新出現，可認為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質紊亂吧。但診斷出來比較爽。 （二）電軸左右偏 只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒什么臨床意義。 （三）室內傳導阻滯 束支，就是希氏束進入心室后分成右束支（細長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。 左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖