診所備案申請表格（衛(wèi)健委備案）

1、診所備案申請表診所名稱 設置單位（人） （1）個人舉辦 （2）法人舉辦 （3）其他 個人舉辦（法人、其他舉辦不填寫此項）姓名性別身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)年限 最高職稱聯系方式法人舉辦填寫（個人、其他舉辦不填寫此項）名稱社會統(tǒng)一信用代碼法定代表人法定代表人身份證號碼聯系方式其他（個人、法人舉辦不填寫此項）（由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書?？筛巾摚┰\所負責人擬執(zhí)業(yè)方式（1）全職 （2）兼職 診所地址： 區(qū) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村） （具體到門牌號）房屋規(guī)劃使用用途：商業(yè)服務設

2、施建筑 醫(yī)療衛(wèi)生建筑 住區(qū)公共服務設施建筑 其他 診所建筑面積： 平方米經營性質 （1）非營利性 （2）營利性 所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （5）股份制（6）股份合作制 （7）其他 服務對象 （1）社會 （2）內部 診所診療科目：（1）全科醫(yī)療科 （2）內科 （3）外科 （4）兒科 （5）婦科 （6）皮膚科 （7）口腔科 （8）其他 中醫(yī)診所診療科目或執(zhí)業(yè)范圍：（1）中醫(yī)科 （選填二級科目 ）中西醫(yī)結合診所診療科目：（1）中西醫(yī)結合科 （選填二級科目 ）醫(yī)技科室醫(yī)學檢驗科 （1）自設 （2）合作 醫(yī)學影像科 （1）自設 （2）合作 消毒供應室 （1）自設 （2）合作 服務方

3、式 （1）門診 （2）其他 牙椅數 （ ）臺醫(yī)療廢物處置方式（需設醫(yī)療廢物暫存設施，與醫(yī)療廢物處置合法機構簽訂服務協(xié)議）：醫(yī)療污水處置方式（需經醫(yī)療污水處理設備處理消毒后達到國家排放標準后進行排放）：診所人員配備情況職工人數：衛(wèi)技人員數：法人姓名身份證號碼聯系方式主要負責人姓名身份證號碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍技術職稱工作年限 其他醫(yī)師姓名身份證號碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍技術職稱工作年限醫(yī)技人員姓名身份證號碼專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼護理人員姓名身份證號碼技術職稱執(zhí)業(yè)證書編碼診所設備配備情況基本設備診桌 診椅 診察床/診察凳 方盤 紗布罐 聽診器 血壓計 體溫表 壓舌板 藥品柜 紫外線消毒燈 污物桶 高壓滅菌設備 處

4、置臺其他 急救設備氧氣瓶（袋） 開口器 牙墊 口腔通氣道 人工呼吸器其他 與開展的診療科目相適應的其他設備診所信息化建設情況信息系統(tǒng)功能基本功能：系統(tǒng)設置 收費管理 醫(yī)生工作站 電子病歷 藥房管理 財務管理 互利網+醫(yī)療健康服務 法定傳染病信息與突發(fā)公共衛(wèi)生事件 統(tǒng)計分析可選功能：預約服務 自助服務 基本醫(yī)療服務 合理用藥 輸液管理 醫(yī)療廢棄物管理 互聯互通情況是否與醫(yī)療服務監(jiān)管信息系統(tǒng)聯通 是 否是否與全民健康信息市區(qū)一體化平臺（市大數據平臺）聯通 是 否是否與居民電子健康卡管理系統(tǒng)聯通 是 否 硬件及網絡安全硬件：電腦 打印機 掃碼設備網絡：衛(wèi)生健康專網 醫(yī)保專網網絡信息安全等級保護測試水

5、平是否達到三級 是 否 診所舉辦人承諾本人承諾：一、本人不存在醫(yī)療機構管理條例實施細則第十二條規(guī)定的以下情形：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（三）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務人員；（四）因違反有關法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員；（五）被吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人；（六）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形；同時，本人承諾不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)項所列情形之一者擔任診所的法定代表人或者主要負責人。二、本人了解并掌握開辦診所的相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，熟知診所基本標準及要求。三、本人已將診所的擬備案名稱、選址、診療科目等內容自行向社會公示，征求周邊群眾意見，知曉可能因周邊影響導致診所備案不成功或無法正常執(zhí)業(yè)的風險。四、按照有關法律法規(guī)的規(guī)定，及時辦理消防、環(huán)保等相關審批手續(xù)。五、如實提供有關備案材料和反映真實情況，并對提供的備案材料內容的真實性負責。舉辦人簽名（蓋章）： 年 月 日備注1.請根據實際