中醫(yī)護(hù)理工作制度.doc

中醫(yī)護(hù)理制度護(hù)理部工作制度護(hù)理部工作制度（一）護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行護(hù)理部一護(hù)士長二級管理體制，對護(hù)士長進(jìn)行垂直管理。（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。（三）護(hù)理部定期討論在貫徹醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。（四）護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。（五）建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及健康宣教流程及內(nèi)容。（六）健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。（七）全面實施“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)模式。（八）護(hù)理質(zhì)量控制工作1、由主管臨床的護(hù)理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度。2、護(hù)理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。3、每月進(jìn)行住院患者滿意度調(diào)查。4、堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于兩次，并有記錄。5、建立護(hù)理不良事件報告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。（九）定期或不定期組織開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室、傳遞至各級各類護(hù)士。（十）定期或不定期組織召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等。（十一）臨床教學(xué)工作1、有各類人員（實習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士、在職護(hù)士）的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。2、組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動。（十二）定期評價護(hù)理人員崗位技術(shù)能力。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法（一）護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、護(hù)理單元二級管理。醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并檢查與督導(dǎo)，下設(shè)若干質(zhì)控小組。護(hù)理單元質(zhì)控小組由護(hù)士長、有工作經(jīng)驗、工作能力護(hù)士組成，護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)本單元護(hù)理質(zhì)量的檢查與督導(dǎo)。（二）護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會每月對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查或抽查。護(hù)理部全面總結(jié)后，在護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋，提出整改措施并督促落實，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。（三）質(zhì)控辦法1、病區(qū)自查 各護(hù)理單元質(zhì)控小組結(jié)合本病區(qū)實際，制定本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查辦法，每月對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量全面檢查，并針對上月檢查的薄弱環(huán)節(jié)重點檢查。根據(jù)責(zé)任制護(hù)理落實情況，對每名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價，并與個人績效掛鉤。護(hù)士長在每月病區(qū)護(hù)士例會上，對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出整改措施及落實效果，并記錄在護(hù)士長手冊上。2、醫(yī)院檢查（1）日常督導(dǎo)：護(hù)理部每日深入病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)與檢查。（2）夜班督導(dǎo)：夜值班護(hù)士長每晚巡視病區(qū)，督導(dǎo)與檢查夜班護(hù)理質(zhì)量并做好相關(guān)記錄。（3）護(hù)理質(zhì)量專項檢查：護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行專項檢查，將檢查結(jié)果匯總。每月對住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查、定期對護(hù)理質(zhì)量組織檢查或暗訪，將滿意度調(diào)查、檢查及暗訪中存在的問題及時反饋給護(hù)士長。（4）對檢查中存在的問題及時指導(dǎo)，較嚴(yán)重的護(hù)理缺陷護(hù)理部發(fā)放督導(dǎo)單，責(zé)令護(hù)士長分析原因，限期整改。護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋給全體護(hù)士。（四）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果與護(hù)理單元、個人及護(hù)士長績效掛鉤，考核實行百分制。1、護(hù)士長夜值班（權(quán)重20%） 護(hù)理部匯總本月各病區(qū)夜班護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果。2、專項檢查質(zhì)控（權(quán)重50%） 每月根據(jù)護(hù)理工作重點及薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行一項或多項檢查，各項檢查成績平均。3、護(hù)理文書（權(quán)重15%） 每月統(tǒng)計護(hù)理文書終末質(zhì)控及環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果。4、培訓(xùn)與教學(xué)（權(quán)重15%） 每月培訓(xùn)與教學(xué)質(zhì)量檢查成績。5、護(hù)理部督導(dǎo) 實行總分倒扣分法，護(hù)理部深入病區(qū)進(jìn)行日常督導(dǎo)，對督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)比較大的缺陷及時發(fā)督導(dǎo)單，每項扣3-5分，若在規(guī)定時間內(nèi)不能夠進(jìn)行有效整改的加倍扣罰。6、護(hù)理安全專項分值20分，實行單項否決，執(zhí)行總分倒扣分法：無菌物品消毒合格率100%，急救儀器（物品）完好率100%，壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外），無過期藥品，不良事件上報率0，嚴(yán)重護(hù)理差錯（糾紛）發(fā)生率0，上述指標(biāo)單項未達(dá)標(biāo)，本項總分倒扣20分。7、護(hù)理投訴 實行總分倒扣分法，每發(fā)生一起護(hù)理投訴，經(jīng)查實后扣3-5分。（5）考核與獎罰1、護(hù)理部每月將護(hù)理質(zhì)量考核成績匯總報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室將數(shù)據(jù)匯總審核后，報計財處與各護(hù)理單元資金掛鉤。2、護(hù)理質(zhì)量檢查的成績作為護(hù)士長聘用的重要依據(jù)之一。護(hù)理會議制度1、護(hù)士長例會由護(hù)理部主任主持，各病區(qū)護(hù)士長參加。每月一次，總結(jié)上月護(hù)理工作，布置本月護(hù)理工作。2、晨會由護(hù)士長主持，全病區(qū)人員參加。每日早晨8：00開始，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。3、住院患者座談會由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加?？剖颐吭乱淮?，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。新上崗護(hù)理人員培訓(xùn)制度（一）崗前培訓(xùn)1、新上崗護(hù)士辦理報到手續(xù)后，按護(hù)理部培訓(xùn)計劃進(jìn)行為期一周的崗前集中培訓(xùn)。主要以理論講座、技術(shù)操作演示的形式進(jìn)行。2、培訓(xùn)內(nèi)容包括：護(hù)理管理制度與工作流程、護(hù)士禮儀與服務(wù)規(guī)范、中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求、護(hù)理缺陷與差錯的防范與處理、院內(nèi)感染與職業(yè)防護(hù)、護(hù)患溝通技巧、危重病的觀察與護(hù)理、常見的護(hù)理操作培訓(xùn)等，為實現(xiàn)從學(xué)生到專業(yè)護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變所具備的素質(zhì)與能力做好輔墊。3、培訓(xùn)后進(jìn)行理論、技術(shù)操作考核，合格后進(jìn)入科室工作。（二）崗位培訓(xùn)1、為期兩個月的一帶一負(fù)責(zé)制崗位培訓(xùn)。2、科室對新護(hù)士的管理實行帶教制管理（1）新護(hù)士分配到科室后在護(hù)士長的管理下，實行帶教制管理。（2）由經(jīng)選拔具護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任新護(hù)士的專職帶教，實行一帶一管理，帶教期原則上帶教老師不更換。（3）按照護(hù)理部制定的帶教老師負(fù)責(zé)制的目標(biāo)、要求及崗位責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)等，對新護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容，有組織有計劃地進(jìn)行督導(dǎo)工作。（4）帶教老師按要求制定培訓(xùn)計劃，做到月有重點，結(jié)業(yè)有考核。3、護(hù)新士技術(shù)操作實行帶教老師制管理（1）由經(jīng)選拔歷年護(hù)理技術(shù)操作能手擔(dān)任新護(hù)士的技術(shù)操作專職帶教，實行一項操作一人專職負(fù)責(zé)，專職帶教老師責(zé)任制原則。（2）確定臨床常用的16項中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（3）每項操作每星期確定一個下午為技術(shù)操作專職帶教老師輔導(dǎo)時間，新護(hù)士訓(xùn)練后經(jīng)技術(shù)操作專職帶教老師考核合格后簽字。（三）護(hù)理部跟蹤考核1、新上崗護(hù)士工作滿2個月進(jìn)行理論知識、常用技術(shù)操作考核和臨床實踐能力測評。2、經(jīng)理論、技能考核和臨床實踐能力測評合格后，方可獨立工作?？己瞬缓细裾哂枰赞o退。3、護(hù)理部將根據(jù)新護(hù)士的不同見習(xí)階段分別對專職帶教老師、護(hù)士長、新護(hù)士進(jìn)行雙向考核、評價，從而保證新護(hù)士見習(xí)期的工作質(zhì)量。護(hù)士層級培訓(xùn)制度（一）各層級護(hù)士培訓(xùn)重點1、助理護(hù)士（1）醫(yī)院規(guī)章制度和病區(qū)管理制度。（2）禮節(jié)禮儀訓(xùn)練。（3）患者衛(wèi)生清潔。（4）消毒隔離技術(shù)。（5）醫(yī)院飲食種類、喂飯、鼻飼飲食的要點及觀察。（6）患者臥位與安全。（7）出入液量、生活護(hù)理等內(nèi)容的記錄。（8）急救知識和技術(shù)；醫(yī)院意外事故的緊急處理。（9）病房文秘的工作內(nèi)容、方法和技巧（計算機操作方法）。（10）職業(yè)安全防護(hù)的基本知識；職業(yè)暴露的緊急處理方法。2、初級責(zé)任護(hù)士（按護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)執(zhí)行）（1）形象塑造及禮儀知識。（2）常見疾病及其護(hù)理。（3）常見檢查治療。（4）常見藥物。（5）常見護(hù)理技術(shù)。（6）常見患者護(hù)理問題。（7）護(hù)理記錄。（8）相關(guān)法律、倫理與護(hù)理。（9）問題分析與處理、文獻(xiàn)查證與閱讀、案例分析。（10）品質(zhì)管理：護(hù)理品質(zhì)概念介紹并參與活動。3、高級責(zé)任護(hù)士（1）重癥及疑難患者的護(hù)理（含身、心、社會層面?zhèn)€案評估）。（2）健康教育。（3）護(hù)理生涯規(guī)劃。（4）護(hù)理與法律（醫(yī)療糾紛個案討論）。（5）問題分析與處理：個案分析，個案討論。（6）品質(zhì)管理：如何制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并參與活動；持續(xù)性護(hù)理品質(zhì)改善之執(zhí)行方法。（7）危機管理與處理。（8）教與學(xué)。（二）專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)重點特殊護(hù)理崗位（急診、ICU、手術(shù)室）的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，并通過省直機構(gòu)專科護(hù)理管理委員會的資格認(rèn)證。1、急診專業(yè)護(hù)士（1）院前急救。（2）急救基本理論與技能。（3）急診病情觀察與記錄。（4）急救儀器設(shè)備。（5）急救藥物。（6）急救工作流程和工作制度。2、重癥監(jiān)護(hù)室專業(yè)護(hù)士（1）危重病護(hù)理的基本理論、基本知識和基本技能。（2）急救和監(jiān)護(hù)技術(shù)。（3）急救與監(jiān)護(hù)儀器使用與管理。（4）臨床觀察、監(jiān)護(hù)參數(shù)的臨床意義分析、判斷與記錄。（5）危重患者護(hù)理問題。（6）消毒隔離和醫(yī)院感染控制。（7）心理疏導(dǎo)與非語言交流方式。（8）其他：重癥監(jiān)護(hù)室?？葡嚓P(guān)知識和技能。3、手術(shù)室專業(yè)護(hù)士（1）圍手術(shù)期護(hù)理基本知識和基本理論。（2）手術(shù)體位。（3）手術(shù)藥械管理。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)護(hù)理記錄。（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（8）術(shù)中麻醉意外與搶救。（9）手術(shù)室護(hù)理常規(guī)及規(guī)章制度。（10）其他。護(hù)士分層管理制度（一）護(hù)理部對護(hù)士實行按學(xué)歷水平、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平和個人能力分層級上崗。設(shè)立護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的責(zé)任小組長、高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士四個等級。每個層級職責(zé)明確，分工協(xié)作，層層指導(dǎo)，共同負(fù)責(zé)患者的整體護(hù)理工作。（二）護(hù)理人員分層不分等，實行整體護(hù)理責(zé)任包干制，不同層級護(hù)士合理搭配，每個責(zé)任小組負(fù)責(zé)15-20位患者，根據(jù)每位護(hù)士的資歷和能力及患者病情不同分管4-10位患者。保證責(zé)任到人，工作到位。由責(zé)任組長負(fù)責(zé)安排每天工作計劃，護(hù)士長檢查實施效果。（三）各責(zé)任小組對患者提供連續(xù)、全程、全方位護(hù)理服務(wù)，按照每位護(hù)士分管患者數(shù)量、工作質(zhì)量及滿意度確定績效工資。分配依據(jù)是工作崗位性質(zhì)、工作技術(shù)難度、風(fēng)險程度和護(hù)理工作質(zhì)量。（四）建立層級護(hù)士崗位職責(zé)、工作程序和流程、工作內(nèi)容，實行護(hù)理部、病區(qū)二級質(zhì)控管理，實行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（五）實行護(hù)士分層級培訓(xùn)及考核制度，每年制定各層級護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核計劃，按計劃落實培訓(xùn)及考核內(nèi)容，并把結(jié)果納入護(hù)理人員技術(shù)檔案。（六）建立護(hù)士排班系統(tǒng)，了解各病房排班情況，并根據(jù)各病區(qū)床位使用情況進(jìn)行人員調(diào)配。病區(qū)還應(yīng)按護(hù)理工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素，實施彈性排班，增加高峰工作時段、薄弱時間段、夜班的護(hù)士人力，提高各班人數(shù)，確保技術(shù)力量均衡性，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作的落實。（七）建立護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的二級垂直管理體系，根據(jù)責(zé)權(quán)統(tǒng)一原則，將護(hù)士的層級與職稱晉升、獎金分配等相結(jié)合。護(hù)理人員緊急彈性調(diào)配辦法（一）醫(yī)院按照上級有關(guān)配備標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合護(hù)理單元實際工作量及專業(yè)技術(shù)要求等要素，為護(hù)理單元配置相應(yīng)的護(hù)理人員。（二）每個護(hù)理單元中須有1-2名5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗且通過青年護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士作為機動護(hù)士，以備醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件、接受臨時性的工作任務(wù)等緊急調(diào)配使用。（三）各護(hù)士長應(yīng)將下周護(hù)士排班表于周五下班前上報護(hù)理部，便于護(hù)理部根據(jù)各級護(hù)理單元的實際工作量實行彈性人力資源調(diào)配，保證護(hù)理質(zhì)量。（四）護(hù)士長應(yīng)將本護(hù)理單元懷孕32周護(hù)士名單、預(yù)產(chǎn)期及時上報護(hù)理部，便于護(hù)理部視工作量情況為其單元調(diào)配護(hù)理人員填補因產(chǎn)假造成的人員空缺。護(hù)士產(chǎn)假結(jié)束后到護(hù)理部報到，護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元實際人力資源情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。（五）調(diào)配流程1、動態(tài)調(diào)配 分管院長護(hù)理單元 用人申請 護(hù)理部調(diào)配建議 院長 人事部2、緊急任務(wù)調(diào)配 分管院長護(hù)理部調(diào)配建議 院長 人事部（六）要求護(hù)理長及護(hù)理人員應(yīng)積極配合、服從醫(yī)院的調(diào)配。對于無故不配合調(diào)配的護(hù)士長，醫(yī)院將視其情節(jié)嚴(yán)重程度給予警告或停職；對于無故不服從調(diào)配的護(hù)理人員，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予警告或待崗6個月1年，直到上報衛(wèi)生廳吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（一）護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。（二）落實醫(yī)院護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。（三）制定本院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃實施細(xì)則。（四）組織申報縣級、市級、省級護(hù)士繼續(xù)教育項目。（五）對科室的護(hù)理教學(xué)管理小級工作進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督，保證培訓(xùn)計劃的落實。（六）按計劃每年向科室提供各種學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記、審核工作。（七）定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。（八）向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報護(hù)士繼續(xù)教育工作信息，確保護(hù)士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。臨床護(hù)理帶教老師管理規(guī)定（一）臨床帶教老師的要求1、臨床帶教老師實行競爭上崗。2、帶教老師要身體健康、品德高尚、責(zé)任心強，具有扎實的理論知識、操作技能及較強的組織管理能力。3、具有大專及以上學(xué)歷、護(hù)師及以上職稱、5年以上（包含5年）工作經(jīng)歷且本專業(yè)一年以上工作經(jīng)驗。（二）臨床護(hù)理帶教老師職責(zé)1、承擔(dān)病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)、院內(nèi)外護(hù)士進(jìn)修及實習(xí)護(hù)生帶教任務(wù)。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計劃，制定本病區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)計劃、進(jìn)修護(hù)士及實習(xí)護(hù)生的帶教計劃。協(xié)助護(hù)士長、護(hù)理部做好護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)。2、帶教老師需以身作則，言傳身教、責(zé)任心強，具有扎實的理論知識、操作技能及較強的組織管理能力。3、根據(jù)計劃對病區(qū)護(hù)士的理論、基本技能操作及專科操作進(jìn)行指導(dǎo)與考核。協(xié)助護(hù)士長完成護(hù)士分層次培訓(xùn)及完善護(hù)士檔案管理。4、根據(jù)進(jìn)修計劃對進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行理論、技能操作及?？撇僮鞯闹笇?dǎo)與考核，使其達(dá)到進(jìn)修目標(biāo)。進(jìn)修結(jié)束時，根據(jù)進(jìn)修期間綜合表現(xiàn)認(rèn)真填寫護(hù)士院內(nèi)進(jìn)修鑒定表與進(jìn)修學(xué)員鑒定表。5、根據(jù)帶教計劃與實習(xí)大綱對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論與技能指導(dǎo)、培訓(xùn)與考核、實習(xí)過程中帶教老師要嚴(yán)把技術(shù)操作關(guān)，做到放手不放眼，嚴(yán)防護(hù)理差錯與事故的發(fā)生。實習(xí)結(jié)束時，應(yīng)根據(jù)實習(xí)護(hù)生的綜合表現(xiàn)，認(rèn)真填寫護(hù)生實習(xí)鑒定表與實習(xí)教學(xué)反饋表，并與下一病區(qū)帶教老師做好護(hù)生實習(xí)情況的交接與溝通工作。（三）臨床帶教老師的管理與考核1、帶教老師實行聘任制、聘期為2年。2、帶教老師實行動態(tài)管理，每年進(jìn)行年度考核，具體內(nèi)容詳見臨床護(hù)理帶教老師考核執(zhí)行規(guī)定。護(hù)理不良事件主動報告與管理辦法（一）護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況。（二）不良事件分級1、警告事件 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。2、不良事件 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。3、未造成后果事件 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4、隱患事件 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（三）護(hù)理不良事件報告流程1、發(fā)生不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實記錄病情變化、處理及護(hù)理措施。2、護(hù)士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)上報護(hù)理部并及時在護(hù)理單元內(nèi)通報，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。3、護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理會定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。（四）管理加強對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護(hù)理人員主動上報不良事件。1、對于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。2、對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予鼓勵。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者提出表揚。3、如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或采取積極有效的措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對責(zé)任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎金。查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對。2、主管護(hù)士和夜班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。3、搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由兩人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。4、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。（一）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查九對。（1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。（2）九對：對床號、姓名、性別、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留空安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。（三）輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。2、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。5、輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。6、輸血單應(yīng)該保留在病歷中。（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術(shù)要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。5、手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。6、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（五）建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度1.對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。 2.“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。（六）查對要求在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以床號、床號作為查對的依據(jù)）并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。（七）與患者溝通 在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。（八）完善關(guān)鍵流程查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。交接班制度（一）值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。（二）每班必須按時交接班接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室報告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗或未交接清楚之前，交班者不得離開崗位。（三）值班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交接班報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等。 （四）交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。（五）交班內(nèi)容及要求1、交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、危重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報告。2、床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，新入院、如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點備用藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。附：排班原則及要求1、滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。2、保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。3、公平的原則，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時間及特殊需要。4、節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當(dāng)調(diào)整。護(hù)理查房制度（一）護(hù)理行政查房。護(hù)理部組織院質(zhì)控組每月一次，護(hù)士長組織科室質(zhì)控小組每月兩次。重點查病房管理，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，護(hù)理人力資源管理存在的問題及改進(jìn)情況。（二）護(hù)理業(yè)務(wù)查房。護(hù)理部每月組織一次，科室每月組織兩次。查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題復(fù)雜的病例?？剖覍嵭腥壸o(hù)理業(yè)務(wù)查房。1、一級查房 管床責(zé)任護(hù)士，根據(jù)病情隨時查房。2、二級查房 責(zé)任組長（高責(zé)護(hù)士），每班至少查房一次。3、三級查房 護(hù)士長、責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士，每月至少查房一次。（三）教學(xué)查房。由臨床帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行1-2次臨床帶教查房。（四）護(hù)理夜間、節(jié)假日查房。由護(hù)理部、護(hù)士長每周2次，按查房內(nèi)容要求進(jìn)行夜間及節(jié)假日查房。對全院各病房進(jìn)行巡查，檢查夜間、節(jié)假日期間各科值班人員工作狀況，重點查規(guī)章制度落實情況，解決護(hù)理問題，指導(dǎo)重?；颊叩膿尵裙ぷ?，并將查房情況及時反饋護(hù)理部。護(hù)理會診制度（一）凡遇復(fù)雜、疑難、危重病癥本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，由科室提出申請，主管護(hù)師及以上職稱者書寫會診申請單，護(hù)士長簽字后送交護(hù)理部。（二）科與科室間會診，會診申請單送交科室護(hù)士長，護(hù)士長協(xié)調(diào)相關(guān)科室選派有經(jīng)驗的護(hù)師及以上職稱者會診。（三）院內(nèi)會診，由護(hù)士長提出并主持，將會診申請單送交護(hù)理部，由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)會診工作，即：確定會診時間、會診科室、護(hù)理?？菩〗M及參加護(hù)理會診的人員。（四）參加護(hù)理會診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)理部/護(hù)士長選派的護(hù)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。（五）護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上。會診單保存于科內(nèi)，保存期為1年。（六）會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。（七）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（八）緊急會診，須在申請單上注明“急”字，特別情況下，可電話邀請會診。急診會診需在10分鐘內(nèi)到達(dá)，常規(guī)會診在24小時內(nèi)到達(dá)。應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度（一）保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護(hù)人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護(hù)措施。（二）為患者實施保護(hù)性約束前，必須進(jìn)行充分評估，嚴(yán)格掌握保護(hù)性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙、治療不配合等情況時。（三）對清醒患者需實施保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。（四）對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。（五）為患者實施保護(hù)性約束時，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。（六）對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需簽字，醫(yī)護(hù)人員必須加強巡視。檢驗標(biāo)本采集、運送制度（一）臨床實驗（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。（二）采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識別標(biāo)志，對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。（三）標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標(biāo)本送檢。（四）建立標(biāo)本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其他相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與患者安全。（五）為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。（六）具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救患者的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。（七）各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措?；颊呷朐骸⒊鲈?、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度（一）入院1、在患者入院之時準(zhǔn)備好床單位。2、熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。3、陪同患者至指定的床位并確保其舒適。 4、解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。 5、完成入院護(hù)理評估。 6、做好健康教育指導(dǎo)工作。 7、對急癥手術(shù)或危重患者入院須立即做好搶救準(zhǔn)備。（二）出院1、接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細(xì)無誤后，通知住院處結(jié)帳。2、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；等。 3、準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。 4、主動征求對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議。 5、清點患者床單元物品：包括被服類，家具等。 6、患者出院結(jié)算后離院，囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。7、出院后，床單位進(jìn)行終末消毒，更換床上用品。（三）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科1、接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。 2、患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。 3、轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。 4、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。 5、轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度（一）新護(hù)士全科輪轉(zhuǎn)，每病房工作3個月至半年。（二）輪轉(zhuǎn)時攜帶輪轉(zhuǎn)表，交由所到科室?guī)Ы汤蠋?，根?jù)輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)如實填寫。（三）輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需進(jìn)行理論考試，其考試結(jié)果記錄于個人檔案中。護(hù)理差錯、事故登記報告制度（一）各科室建立差錯、事故登記本。（二）發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。（三）當(dāng)事人按規(guī)定時間向護(hù)士長及護(hù)理部上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并登記。（四）發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（五）差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提高處理意見。（六）發(fā)生差錯、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。（七）護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。（八）為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報告機制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。（九）對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時報告。醫(yī)囑制度（一）下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)院一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。（三）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。（四）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。（五）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 （六）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 （七）無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。（八）通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。執(zhí)行醫(yī)囑制度（一） 醫(yī)囑書寫要求 1、必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。 2、順序：（1）?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；（2）重點護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；（3）特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；（4）飲食；（5）治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印；（6）檢查、化驗等。3、停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。（二）整理醫(yī)囑長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。（三）執(zhí)行醫(yī)囑1、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍(lán)“”并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。3、處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍(lán)“”4、需要時（Prn）醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。（四）要求1、常規(guī)醫(yī)囑一般在10Am前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。2、醫(yī)護(hù)人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑）。3、開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，“開寫”、“執(zhí)行”和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。4、書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。5、患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。6、醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。7、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）在通常診療活動中，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，搶救或手術(shù)中除外。（二）搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)師清晰地讀出藥物名稱、劑量（不得用容量單位表示）、用藥途徑，且復(fù)讀2遍。護(hù)士清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑，得到醫(yī)師的確認(rèn)后，方可執(zhí)行?，F(xiàn)場如有第2個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄，以備核查。如果是電話醫(yī)囑，應(yīng)準(zhǔn)確地記錄電話號碼、醫(yī)同的姓名、通話時間、醫(yī)囑的內(nèi)容等有關(guān)信息，同時有2人接聽核實，在急救時接聽者復(fù)述2遍后再做確認(rèn)。（三）已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑應(yīng)在2小時內(nèi)完成補記和轉(zhuǎn)抄工作。記錄必須于搶救醫(yī)師離開現(xiàn)場之前，及時補記口頭醫(yī)囑并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)后方可離開。（四）對特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑和電話醫(yī)囑，執(zhí)行注射治療的醫(yī)囑時，保留液體瓶、安瓿，以便核對時使用。（五）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時間、藥物名稱、劑量、用法、緊急處理內(nèi)容，同時醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行查對，確?？陬^醫(yī)囑或電話醫(yī)囑的正確實施，確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性，保證患者安全。安全給藥管理制度（一）經(jīng)過資格認(rèn)定及相應(yīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。（二）用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。（三）護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時應(yīng)先核對以下內(nèi)容1、藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。2、給藥時間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。3、藥物劑量是否與醫(yī)囑相符。4、給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。5、詢問患者姓名及核對住院號以確認(rèn)身份。6、患者是否對該藥物過敏。（四）給藥應(yīng)做好記錄1、醫(yī)師給予患者的所有用藥必須做好記錄?；颊哂盟幙捎涗浻陂T急診患者的病歷及住院患者病歷及病歷中的給藥記錄單。2、門急診病歷用藥記錄包括就診日期，患者的疾病描述、診斷；藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等。3、病歷中應(yīng)存有給藥記錄單。給藥記錄單記錄患者的每日用藥情況，包括患者姓名、住院號、床號、藥物名稱、給藥時間、用法用量、給藥途徑等。4、護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5、醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者講解用藥知識，包括療效及不良反應(yīng)；必要時調(diào)整給藥方案。（五）凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品，確需使用應(yīng)符合規(guī)定。（六）患者給藥時間管理細(xì)則1、長期醫(yī)囑的給藥應(yīng)在規(guī)定時間前后1小時內(nèi)完成，后一次給藥時間按相應(yīng)時間間隔調(diào)整，不能按時給藥的以給藥錯誤處理。如特殊情況（手術(shù)、檢查等）延誤給藥、待醫(yī)師評估后方可用藥；如不能使用，應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上開具停用醫(yī)囑。2、根據(jù)醫(yī)囑需準(zhǔn)點給藥（如每4小時給藥、每6小時給藥、每8小時給藥等）的應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)給藥。3、特殊用遵具體醫(yī)囑執(zhí)行。4、緊急搶救醫(yī)囑給藥：開醫(yī)囑后即刻給藥。5、口服給藥（1）原則上當(dāng)天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑（st）。（2）每日一次給藥（qd）給藥時間為9：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔1224小時。（3）每日二次給藥（bid）給藥時間為：9：0017：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔612小時。（4）每日三次給藥（tid）給藥時間為：9：0013：0017：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔4-6小時。（5）每日四次給藥（qid）給藥時間為：3：0012：0016：0020：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔3-6小時。（6）一般臨時醫(yī)囑（st）：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。6、靜脈給藥（1）首次給藥時間：原則上在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。特殊情況可酌情處理，如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。（2）每日一次給藥（qd）給藥時間為9：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔1224小時。（3）每日二次給藥（bid）給藥時間為：9：00-17：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔612小時。下午三點后開具的bid醫(yī)囑當(dāng)天默認(rèn)為給藥一次，如需兩次給藥，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑（st）。（4）特殊藥物如甘露醇等需準(zhǔn)點使用藥物，給藥時間不超過30分鐘。（5）一般臨時醫(yī)囑：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。特殊情況可酌情處理。如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。7、肌內(nèi)、皮下給藥（1）原則上當(dāng)天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應(yīng)由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑（st）。（2）每日一次給藥（qd）給藥時間為9：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔12-24小時。（3）每日二次給（bid）給藥時間為：9：00-17：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔6-12小時。（4）一般臨時醫(yī)囑（st）：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。8、其他給藥（1）膀胱沖洗：每日一次給藥（pd）給藥時間為：9：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔12-24小時。每日二次給藥（bid）給藥時間為9：00-17：00。相同藥物與次日的給藥時間間隔6-12小時。（2）霧化吸入：每日一次給藥（pd）給藥時間為9：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔12-24小時。每日二次給藥（bid）給藥時間為：9：00-17：00。相同藥物與次日的給藥時間應(yīng)間隔6-12小時。（3）其他途徑給藥時間按醫(yī)囑進(jìn)行。毒麻藥品管理制度（一）各科麻醉藥品基數(shù)必須與藥房統(tǒng)一，定期核對。按內(nèi)服、外用、注射分類放置，專柜加鎖保管，每班清點，登記并簽名。（二）麻醉藥要嚴(yán)格按醫(yī)囑使用，使用時嚴(yán)格執(zhí)行三查九對，用后保留安瓿，并認(rèn)真填寫麻醉藥品使用登記表。（三）如遇夜班、急診等緊急使用麻醉藥品時，必須要求當(dāng)班醫(yī)生在開醫(yī)囑的同時開好麻醉處方，再由有麻醉藥資格的醫(yī)生補齊簽名后取藥（護(hù)士交接班時，附加此處方交班）。（四）護(hù)士要認(rèn)真核對麻醉藥處方上的患者姓名、年齡、診斷、身份證號、藥品批號、規(guī)格劑量、處方編號及有麻醉藥資格的醫(yī)生簽字（請將有麻醉藥資格的醫(yī)生名單放于明顯處，以便護(hù)士核對）。（五）護(hù)士憑“空安瓿”、“有麻醉藥資格的醫(yī)生簽專門處方”、麻醉藥品處方登記表到藥房領(lǐng)藥，并要求發(fā)藥人、復(fù)核人簽名。（六）領(lǐng)取麻醉藥品時要核對藥品名稱、批號、規(guī)格劑量、有效期，并按有效期的先后順序存放、使用。無常備片劑的科室要根據(jù)醫(yī)囑現(xiàn)拿現(xiàn)用，不允許存藥。（七）麻醉藥品原則上一律不退藥，針劑、貼劑有藥名、有效期的可辦理退藥；片劑整包裝的可退藥，零散片劑一律不退。（八）嚴(yán)格控制麻醉藥品的基數(shù)，如有發(fā)現(xiàn)超出的要無償交還藥房，并寫明理由。高危藥品管理制度高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進(jìn)該藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制訂如下管理制度：（一）高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等（二）高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。（三）高危險藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置紅色警示牌提示牌提醒藥學(xué)人員注意。（四）高危險藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。（五）高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。（六）加強高危險藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。（七）藥學(xué)部定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強高危險藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。 （八）新引進(jìn)高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。投訴處理管理制度（一）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，言語不當(dāng)，解釋不同；或手術(shù)、某些檢查可能發(fā)生的危險性未向患者說明;醫(yī)療護(hù)理過程中有過失行為以及就醫(yī)環(huán)境、設(shè)施條件較差而引起的患者和家屬不滿，以書面和口頭方式向護(hù)士長、護(hù)理部反應(yīng)，或由其他部門轉(zhuǎn)送至護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。（二）接到護(hù)理投訴均按護(hù)理部下發(fā)的“護(hù)理投訴處理流程”解決。（三）科室在接到投訴后，在理解對方的前提下，與患者和家屬進(jìn)行有效的溝通，并做好記錄，同時上報護(hù)理部或醫(yī)務(wù)處。（四）科室與患者及家屬溝通后，如對處理結(jié)果不滿意，需上報護(hù)理部或醫(yī)務(wù)處進(jìn)一步解決。（五）接到電話投訴，要認(rèn)真聆聽，并做好相應(yīng)的解釋，同時也將投訴內(nèi)容進(jìn)行記錄。信函投訴，要把原信函保留。（六）護(hù)理部每位成員都應(yīng)熱情接待來訪的投訴者，認(rèn)真傾聽投訴者的意見，并做好記錄。（七）護(hù)理部接到投訴后，及時反饋護(hù)士長（科護(hù)士長），在科內(nèi)認(rèn)真核實事情經(jīng)過，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施，并做好記錄，上報護(hù)理部。（八）護(hù)理部每月對全院護(hù)理投訴進(jìn)行分析，認(rèn)真查找原因制定整改措施，并在全院護(hù)士長會上通報批評，做到三不放過：事件未調(diào)查清楚不放過；當(dāng)事人未受教育不放過；整改措施未落實不放過。真正做到通過護(hù)理投訴的處理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。健康教育制度健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認(rèn)真落實，健康教育的方法有以下幾種。 （一）對住院患者重點（但不限于）1.入院須知宣教。 2.傳授相關(guān)疾病知識。 3.手術(shù)前幾手術(shù)后護(hù)理知識。 4.出院時康復(fù)知識。 （二）對門診患者重點（但不限于）1.門診診療環(huán)境。2.傳授相關(guān)疾病知識。 3.合理用藥知識。 （三）個別指導(dǎo)。內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時，結(jié)合病情。家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。 （四）集體講解。門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進(jìn)行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈片、模型等，以加深印象。（五）文字宣傳。利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，體現(xiàn)大多數(shù)患