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急性腎損傷 AKI 與急性腎衰竭 ARF 急性腎損傷 AcuteKidneyInjury AKI 以往稱急性腎衰竭 是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 AKI病因 WarnockDG JAmSocNephrol16 3149 3150 2006BiesenWVetal CJASN 2006 2019 12 28 1 指南推薦強(qiáng)度 2019 12 28 2 AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀 急性腎損傷是ICU中常見(jiàn)的臟器功能障礙 ICU中急性腎損傷的患病率為1 25 病死率從15 60 不等 2019 12 28 3 AKI的定義與分期 符合以下情況之一者即可被診斷為AKI 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26 5 mol L 0 3mg dl 7天內(nèi)Scr升高超過(guò)基線1 5倍 尿量 0 5ml kg h 且持續(xù)6小時(shí)以上 單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因 KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn) 2019 12 28 4 RIFLE分級(jí) 2002年急性透析質(zhì)量倡議組 ADQI 制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) BellomoR etal CritCare2004 8 R204 R212 分級(jí)血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn) 2019 12 28 5 2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織 AKIN 在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修改 制定出AKI分期標(biāo)準(zhǔn) 2019 12 28 6 AKI分期標(biāo)準(zhǔn) 指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物 分級(jí)血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn) 2019 12 28 7 少尿期 可出現(xiàn)少尿 400ml d 和無(wú)尿 100ml d 尿量在400ml d以上 稱非少尿型AKI 輕癥AKI 1 2期 少尿期很短 有的只有2 3天 AKI3期少尿期一般持續(xù)7 14天 臨床表現(xiàn)較重 護(hù)理 口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄 尿量嘔吐物 胃腸引流液 腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測(cè)量 每日定時(shí)測(cè)體重 檢查有無(wú)水腫加重 注意有無(wú)血容量不足因素以免過(guò)分限制補(bǔ)液量加重缺血性腎損害 使少尿期延長(zhǎng) 2019 12 28 8 消化系統(tǒng) 食欲減退 惡心 嘔吐 消化道出血呼吸系統(tǒng) 急性肺水腫 呼吸困難 咳嗽循環(huán)系統(tǒng) 高血壓 心衰 心律失常神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙 躁動(dòng)等尿毒癥腦病血液系統(tǒng) 出血傾向及輕度貧血 2019 12 28 9 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥 低鈣血癥 高磷血癥 高鎂 2019 12 28 10 多尿期 每日尿量超過(guò)800ml即進(jìn)日多尿期 少尿型患者開(kāi)始出現(xiàn)利尿 輕癥AKI 1 2期 多尿期很短 很快恢復(fù)正常尿量 AKI3期多尿期 每日尿量可達(dá)3000 5000ml 持續(xù)2 3周 2019 12 28 11 恢復(fù)期 除少數(shù)外 腎小球?yàn)V過(guò)功能在3 6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常 但部分重度AKI腎小管濃縮功能不全可維持1年以上 少數(shù)轉(zhuǎn)化為慢性腎功能不全 2019 12 28 12 臨床評(píng)估 2 1詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷2 224小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查 包括尿液分析 腎功能和泌尿系超聲 懷疑有尿路梗阻者 2019 12 28 13 AKDacutekidneydiseasesanddisorder 符合以下任何一項(xiàng)AKI 符合AKI定義3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上 GFR下降35 或Scr上升50 GFR 60ml min 1 73m2 3個(gè)月腎損傷 3個(gè)月 2019 12 28 14 AKI CKD AKD 2019 12 28 15 Guideline3 PreventionandTreatmentofAKI 3 1評(píng)估危險(xiǎn)因素 1B 年齡 75歲CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3 2評(píng)估容量狀態(tài)后適當(dāng)補(bǔ)液 1B HIGHRISK 2019 12 28 16 3 3造影劑腎病 3 4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0 9 氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容 1B 對(duì)具CI AKI高風(fēng)險(xiǎn)者 建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N 乙酰半胱氨酸 NAC 及等滲晶體預(yù)防CI AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI AKI 2019 12 28 17 2019 12 28 18 AKI的治療 一般治療 2019 12 28 19 藥物治療 1B 多臟器功能衰竭藥代動(dòng)力學(xué)改變 分布容積 清除 與蛋白結(jié)合 需要調(diào)整藥物劑量 2019 12 28 20 目前無(wú)特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷 膿毒血癥的AKI 1B 袢利尿劑 against MehtaRL PascualMT SorokoSetal Diuretics mortality andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure JAMA2002 288 2547 2553HoKM SheridanDJ Meta analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure BMJ2006 333 7565 420 425 2019 12 28 21 不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI 1B 不建議使用利尿劑治療AKI 除非在容量負(fù)荷過(guò)多時(shí) 2019 12 28 22 我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI 1A 我們建議不使用非諾多巴 fenoldopam 預(yù)防或治療AKI 2C 我們建議不使用心房利鈉肽 ANP 預(yù)防 2C 或治療 2B AKI 2019 12 28 23 盡早糾正可逆病因 停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物 存在尿路梗阻時(shí) 及時(shí)采取措施去除梗阻 2019 12 28 24 補(bǔ)液治療 低血容量者 重復(fù)小劑量補(bǔ)液 250ml晶體液 膠體液 密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者 慎用高分子量羥乙基淀粉 2019 12 28 25 飲食和營(yíng)養(yǎng) 重癥患者 胰島素治療血糖處于6 1 8 3mmol L 對(duì)于任何階段的AKI患者總能量攝入20 30Kcal Kg d蛋白攝入 不透析患者0 8 1 0g Kg d腎臟替代治療1 0 15g Kg d連續(xù)腎臟替代治療1 7g Kg d 2019 12 28 26 進(jìn)食低鹽 低磷 低脂易消化的食物 優(yōu)質(zhì)蛋白 雞蛋 魚(yú) 瘦肉 牛奶 高維生素 蔬菜 水果 2019 12 28 27 2019 12 28 28 血管通路 保護(hù)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的上肢血管 2C 定期更換臨時(shí)導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(xiǎn) 1C 頸內(nèi)靜脈 3周股靜脈 1周 3周 建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用 1D 以預(yù)防感染 2019 12 28 29 體外抗凝 根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案 1C 推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn) 2C 具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝 但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 2C 具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無(wú)抗凝劑 鹽水沖洗的方法 但引起超濾量增加 透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn) 2C 2019 12 28 30 臨床適應(yīng)癥 生化指標(biāo)適應(yīng)癥 RRT開(kāi)始指征 InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist NotGraded 2019 12 28 31 危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD的利弊 CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) 緩慢 連續(xù)性清除液體和溶質(zhì) 溶質(zhì)清除率高 持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝 清除炎癥介質(zhì) 能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì) 改善營(yíng)養(yǎng)支持 保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 缺點(diǎn) 花費(fèi)大 機(jī)器昂貴 需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 治療期