神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的管理.doc

.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的管理一、概述 隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善和發(fā)展，醫(yī)療水平也日益提高，為了適應(yīng)現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展要求，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ NICU ）的建立和發(fā)展越來(lái)越為醫(yī)院管理者所重視。 NICU 是危重病人進(jìn)行集中治療搶救的場(chǎng)所，其特點(diǎn)是病人病情重，昏迷病人多，病情變化快，治療復(fù)雜，生活自理能力差，應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)和搶救儀器設(shè)備，需要進(jìn)行床旁的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 重癥監(jiān)護(hù)室（ intensive care unit ICU ） , 又稱重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療病房，是集中救治急性危重患者的單位。它集中了一些具有搶救危重患者經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，利用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療儀器設(shè)備，對(duì)危重患者進(jìn)行連續(xù)與動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)與治療，以力求及時(shí)地阻斷和逆轉(zhuǎn)危重患者的進(jìn)展，為治療原發(fā)病提供機(jī)會(huì)。 神經(jīng)疾病重癥患者的護(hù)理是指對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的危重患者進(jìn)行連續(xù)的床邊病情觀察，密切監(jiān)測(cè)重要器官的功能，及時(shí)實(shí)施有效的治療，為患者實(shí)施高技術(shù)的護(hù)理服務(wù)，以最大限度地挽救患者的生命，減輕殘疾。 ?？?ICU 應(yīng)建立在本?？撇》?jī)?nèi)， 與其它相應(yīng)的科室如：化驗(yàn)室、血庫(kù)、手術(shù)室、急診室、造影室、放射科、電梯等臨近。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房分為神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房和神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房。它既具有 ICU 的特點(diǎn)，又具有神經(jīng)疾病的專業(yè)特點(diǎn)，隸屬于神經(jīng)內(nèi)、外科。 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的收治標(biāo)準(zhǔn)有其特色 , 如神經(jīng)外科手術(shù)后的患者；術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者，如多臟器功能衰竭；重型顱腦損傷患者；待手術(shù)治療的危重患者；腦部引流或需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者；亞低溫治療的患者以及呼吸機(jī)支持的患者均屬于其收治范圍。 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房在各大醫(yī)院的配置有所不同。其合理實(shí)用的基本配置是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房功能得以充分發(fā)揮的基本條件。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置包括硬件和人員設(shè)置兩部分。 床位設(shè)置應(yīng)為醫(yī)院總床位數(shù)的 1%2% ，占科室總床位數(shù)的 10%20% 左右，若床位數(shù)大于 20 張，應(yīng)劃分小區(qū)便于管理，考慮到床位的使用率，一般要維持在 60% 左右的床位使用率。 二、空間布局 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的空間布局也有一定要求。 （一）病房布局 病房布局一般分為兩類，一種是中心型的環(huán)形或扇形結(jié)構(gòu)；另一種是周圍型的長(zhǎng)方型結(jié)構(gòu)，護(hù)士站設(shè)在中間，便于觀察所有患者，護(hù)士站設(shè)有監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的中心臺(tái)。 1 、病房：分設(shè)大房間和單間病房，按病情分類進(jìn)行觀察。2 、病床：易于推動(dòng)，多功能病床，床頭應(yīng)有懸掛腦室引流的支架，天花板上有輸液軌道，床與床之間有可全封閉的拉簾相隔，以保護(hù)病人的隱私及方便醫(yī)護(hù)人員的搶救。 3 、床旁設(shè)置：多個(gè)不同制式的電源插座、壓縮空氣、吸入氧氣、負(fù)壓吸引、配有可移動(dòng)的床頭照明燈，可方便各種治療和搶救等。 4 、環(huán)境：病房?jī)?nèi)應(yīng)有溫度及濕度的調(diào)節(jié)裝置，保證房間內(nèi)溫度 20 24 ，濕度 50 60 。 5 、附屬用房：儀器存放室、治療室、處置室，配膳室、各級(jí)醫(yī)生辦公室、醫(yī)護(hù)休息室、更衣室、會(huì)議室、接待室、洗手間、污物處理室。 合理的布局既方便工作又有助于避免交叉感染 。 （二）儀器設(shè)備 1 、監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)應(yīng)配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，還應(yīng)備有便攜式監(jiān)護(hù)儀 2-3 臺(tái)，以方便患者外出檢查時(shí)的監(jiān)測(cè)。主要的設(shè)備如下： （ 1 ）床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：可監(jiān)測(cè)心電、呼吸、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、體溫、血氧飽和度、心排出量、吸入氧濃度、呼出二氧化碳濃度等。 （ 2 ）心電圖機(jī)。（ 3 ）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀。（ 4 ）誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)儀。（ 5 ）經(jīng)顱多譜勒超聲監(jiān)測(cè)儀。 2 、急救設(shè)備 搶救車、呼吸機(jī)、除顫器、體外臨時(shí)起搏器等急救設(shè)備也是必須備齊的，以便搶救時(shí)能方便及時(shí)。 3 、治療儀器 主要包括輸液泵、微量泵、霧化吸入器、降（升）溫毯、冰帽、纖維支氣管鏡、氧療器具、加濕器、胃腸營(yíng)養(yǎng)泵、氣墊床等。 4 、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備 主要有血?dú)夥治鰞x、電解質(zhì)測(cè)定儀、凝血時(shí)間測(cè)定儀、快速血糖測(cè)定儀等。 5 、計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 顯著提高工作效率和工作的有序化程度，是今后的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。 6 、設(shè)備維護(hù) 要建立儀器及設(shè)備操作規(guī)范和使用流程，專人負(fù)責(zé)，并做好記錄。 三、人員建制 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的人員主要 由經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)室培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士、其他相關(guān)工作人員組成。組成人員除了具備本學(xué)科及其他學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)外，還應(yīng)掌握各種復(fù)雜監(jiān)護(hù)儀器的使用及臨床監(jiān)測(cè)參數(shù)的縱橫分析，給予充足的人員配備和培養(yǎng)良好的人員素質(zhì)。 醫(yī)生與床位比為 1 ： 2 左右為佳，護(hù)士與床位比應(yīng)該為 2 3 ： 1 左右。監(jiān)護(hù)病房的患者病情重變化迅速危及生命的可能 , 必須保持 24 小時(shí)連續(xù)觀察，而直接得到第一手資料的就是護(hù)士。 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士工作量大，且十分辛苦，同時(shí)對(duì)護(hù)士的要求也比較高。除要有高度的人道主義精神、極強(qiáng)的責(zé)任心、嚴(yán)格的組織紀(jì)律性外，還要掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、復(fù)蘇藥物的使用，掌握多?？萍膊〉尼t(yī)療護(hù)理知識(shí)。強(qiáng)調(diào)對(duì)患者病性的總體分析與認(rèn)識(shí)。掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用及管理，監(jiān)護(hù)參數(shù)與圖象的臨床定義分析，還需要特別注意學(xué)習(xí)臨床神經(jīng)生理學(xué)及病理學(xué)等理論知識(shí)，護(hù)士應(yīng)接受 2 年以上重癥護(hù)理?？浦R(shí)及操作技能的培訓(xùn)，并具有 ICU 準(zhǔn)入資格。這樣才能符合神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士的要求。 四、重癥監(jiān)護(hù)病房的組織與管理 作為組織管理者，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的組織管理也是有一定要求的。在病情隨時(shí)可能發(fā)生急劇變化的危重病患者面前，任何先進(jìn)的現(xiàn)代化設(shè)備都不能替代嚴(yán)格科學(xué)的管理，完善的管理是監(jiān)護(hù)病房工作得以協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證。 完善 NICU 設(shè)施：首先作為管理者，監(jiān)護(hù)的設(shè)備一定要完善，并保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 NICU 護(hù)士的培訓(xùn)：進(jìn)入 NICU 的護(hù)士必須具有較強(qiáng)的?？评碚撝R(shí)、熟練的護(hù)理技術(shù)操作技能、較強(qiáng)的工作責(zé)任心、良好的服務(wù)態(tài)度，臨危不亂，反應(yīng)敏捷。護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行定期培訓(xùn)，堅(jiān)持護(hù)理查房，每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)士講課，提高業(yè)務(wù)水平。要求熟悉各種規(guī)章制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等。掌握各種儀器設(shè)備的操作規(guī)程及簡(jiǎn)單的故障排除方法。加強(qiáng)溝通也是非常主要的。 護(hù)理程序化規(guī)范化管理：作為護(hù)理管理者，首先要轉(zhuǎn)變觀念。要做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在陪護(hù)的問(wèn)題上，盡量尊重醫(yī)生的安排，但不能讓陪護(hù)人員太多。在專業(yè)上要努力提高，加強(qiáng)?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，以適宜科室突出的高新技術(shù)，做到真正的?？谱o(hù)士。在排班要強(qiáng)調(diào)彈性，讓大家都能保持好體力，在節(jié)約人力的基礎(chǔ)上提高工作效率。定期檢查各班工作質(zhì)量，以保證護(hù)理安全，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要從自身找問(wèn)題，改進(jìn)工作流程。完善消毒隔離制度，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，不但要勤洗手，還要主要換手套，防止交叉感染。引流管的護(hù)理要做到三管評(píng)估 ， 一定要定期的進(jìn)行登記，先評(píng)估好了然后進(jìn)行登記，然后歸檔，由感染辦統(tǒng)一管理。約束帶的使用在神經(jīng)科較為多，在使用前一定要與家屬簽訂知情同意書(shū)，不能使用約束帶的患者要預(yù)防墜床。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：三短、六潔。加強(qiáng)溝通技巧，清醒病人和昏迷病人的區(qū)別是很大的。作為護(hù)理管理者，一定要持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。另外發(fā)現(xiàn)不良事件一定要及時(shí)上報(bào)。 做為護(hù)理管理者，建立監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)控指標(biāo)是非常必要的。質(zhì)控指標(biāo)的建立，有利于目標(biāo)化管理，常用的指標(biāo)為死亡率、住監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間、再入監(jiān)護(hù)病房率、再插管率、院內(nèi)感染率、介入操作并發(fā)癥的發(fā)生率、費(fèi)用效益比、出監(jiān)護(hù)病房的生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期生存率等。要及時(shí)記錄并統(tǒng)計(jì)。 制定嚴(yán)格的管理制度，建立規(guī)范的操作規(guī)程和登記制度。監(jiān)護(hù)病房相對(duì)獨(dú)立，很多儀器都需要進(jìn)行登記、消毒，在操作上也要嚴(yán)格按照規(guī)范的規(guī)程操作。要實(shí)行評(píng)價(jià)制度，包括病情的變化以及生活質(zhì)量，要嚴(yán)格評(píng)價(jià)，落實(shí)評(píng)價(jià)制度。充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)的作用，進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理，專門派醫(yī)生和護(hù)士建立資料庫(kù)，做好資料的管理。 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出（出入院）是監(jiān)護(hù)病房的一項(xiàng)繁重的工作，管理工作至為重要。來(lái)自急診科手術(shù)室或院內(nèi)其他科室的危重患者，經(jīng) ICU 醫(yī)生確診后可以轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)護(hù)士要了解患者的診斷治療，病情發(fā)展及轉(zhuǎn)入的目的，準(zhǔn)備相應(yīng)的床單位和必要的物品?；颊呷?ICU 后，先要通過(guò)體檢進(jìn)行評(píng)估，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃和措施，給予基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)護(hù)，最后評(píng)價(jià)護(hù)理效果。當(dāng)有新的病人轉(zhuǎn)入時(shí)，護(hù)士應(yīng)該立刻清除呼吸道，保持氣道通暢，并給患者吸氧，保持正確體位，開(kāi)放靜脈，同時(shí)連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 患者進(jìn)入 ICU 后，護(hù)士應(yīng)該對(duì)患者的生命體征情況、意識(shí)瞳孔變化、肢體癱瘓程度、血氧飽和度、顱壓高及其進(jìn)展程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估制定有效的護(hù)理措施。 對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行 GCS 評(píng)分，臨床上需要監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、觀察呼吸情況、注意循環(huán)功能以及并發(fā)癥早期表現(xiàn)。癲癇患者要進(jìn)行特別的癲癇護(hù)理。根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)的輔助治療，如脫水治療、調(diào)整血壓、控制血糖、溶栓治療、降纖治療、抗凝治療、抗血小板藥物、擴(kuò)容治療、腦保護(hù)。 在監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)護(hù)理貫穿于很多的搶救中，如腦疝搶救、癲癇護(hù)理、維護(hù)呼吸功能、維護(hù)循環(huán)功能、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)措施、營(yíng)養(yǎng)支持、心理監(jiān)護(hù)護(hù)理等?；颊卟∏榉€(wěn)定后要轉(zhuǎn)入普通病房。 制定合理的工作程序和計(jì)劃，如新收治患者的處理程序、各類人員的崗位責(zé)任制、交接班制度、消毒隔離制度、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)制度、儀器使用的保管制度、與其他病房交接患者的制度。從而讓各項(xiàng)工作嚴(yán)格按照工作程序和計(jì)劃進(jìn)行，按部就班，就不會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。 明確各班崗位職責(zé)。根據(jù) 崗位職責(zé)分成主班護(hù)士、 治療班護(hù)士、責(zé)任班護(hù)士、小夜班護(hù)士、大夜班護(hù)士和消毒班護(hù)士。在明確職責(zé)的前提下，各班護(hù)士也要做到相互配合。 健全機(jī)制是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵。要 理清工作思路、轉(zhuǎn)變思想觀念、制定實(shí)施方案。加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得患方信任，如基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)卡、家屬須知、護(hù)患溝通知情同意書(shū)、病人家屬聯(lián)系登記本都是很好的溝通方式。遇到特殊情況時(shí)也要靈活處理。 探視的管理方面，開(kāi)放式的管理有利于減輕患者的心理壓力，但要做好床邊隔離；封閉式的管理可以減少交叉感染，同時(shí)減少外來(lái)人員干擾患者，但患者心理壓力大?，F(xiàn)代化的 ICU 常設(shè)計(jì)有外走廊，通過(guò)玻璃窗或床頭對(duì)講機(jī)，家屬可以和患者通話，家屬休息室內(nèi)還有閉路電視可以觀察患者的情況。 以上我們主