乙肝丙肝梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)PPT課件.ppt

1 乙肝 丙肝 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告管理要求 2 培訓(xùn)重點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不牢報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)部分存在疑問(wèn)卡片填寫不準(zhǔn)確報(bào)告機(jī)制不規(guī)范 3 主要內(nèi)容 乙肝丙肝梅毒 4 一 乙肝 流行概況報(bào)告現(xiàn)狀 存在問(wèn)題診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告技術(shù)要求意見和建議 5 全球乙肝病毒流行狀況 HBsAg流行率 8 高 2 7 中 2 低 6 HBsAg11 1 7 2005 2016年舞鋼市前10位法定傳染病 8 二 存在問(wèn)題 報(bào)告現(xiàn)狀2005 2016年我市報(bào)告乙肝分類構(gòu)成 構(gòu)成比 9 2016年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性乙肝報(bào)告情況 10 2016年乙肝病例分類錯(cuò)誤 往年已報(bào)過(guò) 11 乙肝高發(fā)原因分析 慢性乙肝病例急性發(fā)作 報(bào)告時(shí)診斷分類不準(zhǔn)確 臨床醫(yī)生未詳細(xì)詢問(wèn)病史 或者對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中急慢性分類理解錯(cuò)誤 是導(dǎo)致乙肝發(fā)病率虛高的原因 對(duì)于新報(bào)告的病例 僅憑乙肝表面抗原 或 大三陽(yáng) 小三陽(yáng) 或術(shù)前篩查 感染四項(xiàng)檢測(cè) 預(yù)防性體檢 不開展相應(yīng)的符合實(shí)驗(yàn)室確診的檢查 即報(bào)告乙肝實(shí)驗(yàn)室診斷病例 所以有一部分病例是錯(cuò)報(bào) 12 因此 改善乙肝報(bào)告的工作重點(diǎn) 加強(qiáng) 乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) ws299 2008 的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)認(rèn)真貫徹 河南省乙型病毒性肝炎病例診斷和報(bào)告規(guī)范 明確 傳染病信息報(bào)告管理工作規(guī)范 的相關(guān)要求 13 診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用范圍相關(guān)術(shù)語(yǔ)診斷原則診斷分類診斷急性乙肝慢性乙肝乙肝肝硬化乙肝病毒相關(guān)原發(fā)性肝細(xì)胞癌其他 14 1 適用范圍 乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) WS299 2008 于2008 12 11批準(zhǔn) 2009 06 15實(shí)施 原GB15990 1995同時(shí)廢止 國(guó)標(biāo)轉(zhuǎn)行標(biāo) 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)乙型病毒性肝炎的診斷 報(bào)告 15 乙肝病毒hepatitisBvirus 縮寫 HBV TheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle 16 2 術(shù)語(yǔ) 乙肝病毒HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒科 其核酸由不完全雙鏈DNA組織 約3200個(gè)核苷酸 能引起人類乙型病毒性肝炎 乙肝病毒表面抗原HBsAgHBV外膜蛋白的主要成分 是感染乙肝病毒的標(biāo)志之一 17 抗原組成 一 HBsAg 位于病毒表面 是一種糖蛋白4種亞型 adr adw ayr ayw 歐美國(guó)家 adw我國(guó)漢族 adr我國(guó)少數(shù)民族 ayw判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗 HBs 18 術(shù)語(yǔ) 乙肝病毒抗原HBeAg是HBV前C區(qū)和C區(qū)基因編碼的分泌型蛋白 分子量約15kD 是HBVDNA復(fù)制的標(biāo)志之一 乙肝病毒核心抗體HBcAb抗 HBc是HBV感染后核心抗原 HBcAg 刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體 提示HBV的現(xiàn)癥感染或既往感染 其中抗HBcIgM陽(yáng)性表明患者為急性HBV感染 抗HBcIgG陽(yáng)性 但HBcIgM陰性或低水平表示慢性或既往感染 19 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)語(yǔ)3 乙肝病毒脫氧核糖核酸hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid HBVDNA HBVDNA是HBV的基因組 含有HBV的全部遺傳信息 是反映病毒復(fù)制的指標(biāo) 2 6丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶alanineaminotransferase ALT 主要存在于各種組織的細(xì)胞中 以肝細(xì)胞中含量最高 當(dāng)肝細(xì)胞炎癥 壞死或肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí) ALT可釋放入血 使血中該酶的活性顯著升高 故此酶是反映肝細(xì)胞損傷的血清生化指標(biāo) 20 1 HBsAg 感染的標(biāo)志2 抗 HBs 既往感染 接種疫苗3 抗 HBcIgM 急性感染標(biāo)志 抗 HBcIgG 既往或慢性感染4 HBeAg 急性病毒復(fù)制 有傳染性5 抗 HBe 病毒不再?gòu)?fù)制HBV DNA 急性病毒復(fù)制 比HBeAg更準(zhǔn)確 主要用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng) 各指標(biāo)意義 兩對(duì)半 21 3 診斷原則 乙肝的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行初步診斷 確診須依據(jù)血清HBV標(biāo)志和HBVDNA檢測(cè)結(jié)果 22 4 診斷分類 根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等將乙肝分為不同臨床類型 包括急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等 診斷分類疑似確診 23 5 診斷 5 1急性乙肝5 1 1近期出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀 可有尿黃 眼黃和皮膚黃疸 5 1 2肝臟生化檢查異常 主要是血清ALT 谷丙 0 40 和AST 谷草 0 40 升高 可有血清膽紅素升高 5 1 3HBsAg陽(yáng)性 5 1 4有明確的證據(jù)表明6個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)血清HBsAg陰性 5 1 5抗 HBcIgM陽(yáng)性1 1000以上 陽(yáng)性 ELISA 5 1 6組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變 5 1 7恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn) 抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn) 24 5 1 8疑似急性乙肝病例符合下列任何一項(xiàng)可診斷 同時(shí)符合5 1 1和5 1 3同時(shí)符合5 1 2和5 1 3 5 1 9確診急性乙肝病例符合下列任何一項(xiàng)可診斷 疑似病例同時(shí)符合5 1 4 常見跟以前我們執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)一致 疑似病例同時(shí)符合5 1 5疑似病例同時(shí)符合5 1 6疑似病例同時(shí)符合5 1 7 25 診斷原則 乙肝的診斷依據(jù)流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進(jìn)行初步診斷 確診須依據(jù)血清HBV標(biāo)志和HBVDNA檢測(cè)結(jié)果 26 診斷分類 根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等將乙肝分為不同臨床類型 包括急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等 急性乙肝和慢性乙型又分別為疑似病例和確診病例 27 診斷 3 1急性乙肝3 2慢性乙肝 28 疑似急性乙肝病例符合下列任何一項(xiàng)可診斷 HBsAg陽(yáng)性 近期出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀 可有尿黃 眼黃和皮膚黃疸 HBsAg陽(yáng)性 肝臟生化檢查異常 主要是血清ALT和AST升高 可有血清膽紅素升高 29 3 1確診急性乙肝病例 疑似病例 下列任何一項(xiàng)可診斷 醫(yī)院內(nèi)化驗(yàn)室B超檢查結(jié)果 訂正卡片 1 有明確的證據(jù)表明6個(gè)月內(nèi)曾檢測(cè)血清HBsAg陰性 時(shí)間指標(biāo) 醫(yī)生詢問(wèn) 2 抗 HBcIgM陽(yáng)性1 1000以上 3 肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變 4 恢復(fù)期 半年內(nèi) 血清HBsAg陰性 抗HBs陽(yáng)性 注意 對(duì)臨床可疑病例作特異性血清學(xué)診斷 監(jiān)測(cè)抗HBcIgM抗體 確定誤診和漏診率以核實(shí)疫情 30 3 2慢性乙肝 3 2 1急性HBV感染超過(guò)6個(gè)月仍HbsAg陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月 3 2 2HbsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間不詳 抗HbcIgM陰性 3 2 3慢性肝病患者的體征如肝病面容 肝掌 蜘蛛痣和肝 脾腫大等 3 2 4血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高 可有血漿白蛋白降低和 或 球蛋白升高 或膽紅素升高等 3 2 5肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點(diǎn) 3 2 6血清HbeAg陽(yáng)性或可檢出HBVDNA 并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因 時(shí)間 31 疑似慢性乙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 時(shí)間 臨床癥狀或生化指標(biāo) 3 2 1急性HBV感染超過(guò)6個(gè)月仍HbsAg陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月 3 2 3慢性肝病患者的體征如肝病面容 肝掌 蜘蛛痣和肝 脾腫大等 3 2 2HbsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間不詳 抗HbcIgM陰性 3 2 3慢性肝病患者的體征如肝病面容 肝掌 蜘蛛痣和肝 脾腫大等 3 2 2HbsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間不詳 抗HbcIgM陰性 3 2 4血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高 可有血漿白蛋白降低和 或 球蛋白升高 或膽紅素升高等 32 確診慢性乙肝病例符合 下列任何一項(xiàng)可診斷 同時(shí)符合3 2 1 3 2 4和3 2 6同時(shí)符合3 2 1 3 2 5和3 2 6同時(shí)符合3 2 2 3 2 4和3 2 6同時(shí)符合3 2 2 3 2 5和3 2 63 2 6血清HbeAg陽(yáng)性或可檢出HBVDNA 并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因 33 確診慢性乙肝病例符合下列任何一項(xiàng)可診斷 3 2 1 急性HBV感染超過(guò)6個(gè)月仍HbsAg陽(yáng)性或發(fā)現(xiàn)HbsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月 3 2 4 血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高 可有血漿白蛋白降低和 或 球蛋白升高 或膽紅素升高等 3 2 6 血清HbeAg陽(yáng)性或可檢出HBVDNA 并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因 3 2 1 3 2 5 肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點(diǎn) 和3 2 63 2 2 HbsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間不詳 抗HbcIgM陰性 3 2 4和3 2 63 2 2 3 2 5和3 2 6 34 診斷提醒 時(shí)間指標(biāo) 生化 特征指標(biāo)三個(gè)缺一不可 訂正 從生化實(shí)驗(yàn)室 B超室入手 注意報(bào)告卡片時(shí) 乙肝 丙肝 梅毒傳染病發(fā)病時(shí)間填寫最初發(fā)病時(shí)間 以便區(qū)分急性和慢性 35 血清學(xué)檢測(cè)的臨床意義 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc臨床意義 急性或慢性感染 大三陽(yáng) 乙肝后期或慢性感染 小三陽(yáng) 潛伏期或急性乙肝早期 痊愈或恢復(fù)期 有免疫力 痊愈 有免疫力 疫苗接種或曾經(jīng)感染過(guò) 有免疫力 36 傳染病報(bào)告卡 乙肝 新增項(xiàng)目 疾病名稱法定傳染病 其它傳染病 HBsAg陽(yáng)性時(shí)間 6個(gè)月6個(gè)月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性既往未檢測(cè)或結(jié)果不詳首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征時(shí)間 年月不詳本次 ALTU L抗 HBcIgM1 1000檢測(cè)結(jié)果 陽(yáng)性陰性未測(cè)肝穿檢測(cè)結(jié)果 急性病變慢性病變未測(cè)恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn) 抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn) 是否未測(cè) 37 5 3乙肝肝硬化 5 3 1血清HbsAg陽(yáng)性 或有明確的慢性乙肝病史5 3 2血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高 或血清膽紅素升高 伴有脾功能亢進(jìn) 血小板和或白細(xì)胞減少 或明確食管 胃底靜脈曲張 或肝性腦病或腹水 參見附錄B 5 3 3腹部B型超聲 CT或MRT等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn) 參見附錄B 5 3 4肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成 5 3 5符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合5 3 1和5 3 2符合5 3 1和5 3 3符合5 3 1和5 3 4 38 5 4乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌 5 4 1血清HbsAg陽(yáng)性 或有慢性乙肝病史 見附錄A 5 4 2一種影像學(xué)技術(shù) B超 CT MRI或血管造影 發(fā)現(xiàn) 2cm的動(dòng)脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶 同時(shí)AFP 400Ug l 并能排除妊娠 生死系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌 見附錄B 5 4 3兩種影像學(xué)技術(shù) B超 CT MRI或血管造影 均發(fā)現(xiàn) 2cm的動(dòng)脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶 5 4 4肝臟占位性病變的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌 5 4 5符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合5 4 1和5 4 2符合5 4 1和5 4 3符合5 4 1和5 4 4 39 6 鑒別診斷 下面病例不需報(bào)告 6 1慢性HBV攜帶者6 1 1血清HbsAg陽(yáng)性史6個(gè)月以上 6 1 21年內(nèi)連續(xù)隨訪3次或以上 血清ALT和AST均在正常范圍 且無(wú)慢性肝炎的體征如肝掌 蜘蛛痣 脾大等 6 1 3HbsAg陽(yáng)性 血清HBVDNA可檢出 6 1 4肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥 壞死和纖維化 疑似病例 符合6 1 1 6 1 2和6 1 3確診病例 疑似病例同時(shí)符合6 1 4 40 非活動(dòng)性HbsAg攜帶者 6 2 1血清HbsAg陽(yáng)性6個(gè)月以上 6 2 2一年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上 血清ALT和AST均在正常范圍 6 2 3血清HbsAg陰性 抗 Hbe陽(yáng)性或陰性 血清HBVDNA檢測(cè)不到 6 2 4肝臟組織學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥和炎癥輕微 疑似病例 符合6 2 1 6 2 2和6 2 3確診病例 疑似病例同時(shí)符合6 2 4 41 6 3其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎 非嗜肝病毒引起的肝炎 藥物性肝炎 酒精性肝炎 自身免疫性肝炎 以及其他病因所致肝炎 6 4乙肝和上述其他肝炎也可合并發(fā)生 42 報(bào)告技術(shù)要求 報(bào)告管理原則乙肝診斷分型包括疑似病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例 其臨床類型包括急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌 其中診斷為乙肝肝硬化 乙肝相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌不進(jìn)行傳染病報(bào)告 43 2 報(bào)告技術(shù)要求 乙肝屬于法定乙類監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)魅静?為國(guó)家重大控制疾病 已納入國(guó)家免疫規(guī)劃 并制定了專門的防治規(guī)劃 各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有責(zé)任通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)在24小時(shí)內(nèi)規(guī)范報(bào)告發(fā)現(xiàn)的乙肝病例疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)需對(duì)報(bào)告的乙肝病例信息及時(shí)進(jìn)行審核 查重和分析利用 無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)同轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 疾控中心聯(lián)系 44 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)報(bào)告方式 疾病診斷 手工填卡 網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 防保復(fù)核 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 中國(guó)CDC數(shù)據(jù)中心 45 3 報(bào)告管理要求 一 流行病學(xué)史和既往病史乙肝流行病學(xué)史較為復(fù)雜 多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn) 或者詢問(wèn)時(shí)病人不愿意 不能進(jìn)行確切回答 醫(yī)務(wù)人員接診中應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn) 特別是近六個(gè)月的流行病學(xué)史和既往乙肝診療史 二 嚴(yán)格依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有被診斷報(bào)告的乙肝 急性 慢性 病例的基本條件是HBsAg檢測(cè)陽(yáng)性 同時(shí)具備顯性臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 或肝功能檢測(cè) 陽(yáng)性 生化異常條件之一 如需進(jìn)一步判斷為疑似或確診 需結(jié)合調(diào)查和詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室或病例檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室確診 實(shí)驗(yàn)室確診病例必須有乙肝病毒標(biāo)記物 乙肝病毒DNA檢測(cè)或肝組織病理學(xué)檢查 46 三 報(bào)告診斷分級(jí)僅HBsAg陽(yáng)性 無(wú)癥狀 體征和生化等輔助檢查陰性 只能被作乙肝病毒攜帶者 不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告 但體檢有聚集性要報(bào)告 8 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要掌握本地 本院是否具備開展HBsAg檢測(cè) 抗HBc IgM HBV DNA 肝組織病理學(xué) 肝功能生化 血清ALT AST和膽紅素 的檢測(cè)能力 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 不具備檢測(cè)能力的 不能報(bào)告相應(yīng)診斷分類病例疾控機(jī)構(gòu)和防保醫(yī)生在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)不符問(wèn)題 應(yīng)及時(shí)核查 訂正 47 四 急性和慢性分型 急性 和 慢性 診斷用于區(qū)分新發(fā)和既往病例 其中 急性 肝炎是指半年內(nèi)有過(guò)感染史或首次發(fā)病的新發(fā)病例 其它所有病程超過(guò)半年尚未痊愈者 包括慢性肝炎的急性發(fā)作 均作為 慢性 肝炎報(bào)告 兩者主要區(qū)別為HBsAg陽(yáng)性和肝功異常持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 以及臨床表現(xiàn)差異 新發(fā)病例 以往從未患過(guò)乙肝 首次發(fā)現(xiàn)的病例 急性肝炎指半年內(nèi)有過(guò)新感染史的病例 病程超出半年未痊愈的 包括慢性急性發(fā)作 均作為慢性肝炎報(bào)告 48 未分類 診斷 乙肝診斷分類中沒(méi)有 未分類 診斷 病毒性肝炎報(bào)告分為五類 甲 乙 丙 戊 未分類 當(dāng)前存在較多未分類主要原因是醫(yī)務(wù)人員未填寫 網(wǎng)報(bào)人員未核實(shí) 導(dǎo)致系統(tǒng)默認(rèn)所致 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)報(bào)告中乙肝 未分類 病例認(rèn)真核查 及時(shí)訂正 明確最終診斷 49 五 疑似 和 確診 診斷分類 乙肝僅有疑似和確診病例兩個(gè)臨床診斷分類 且為必填項(xiàng) 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)上不允許出現(xiàn)臨床診斷 陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果和病原攜帶者診斷報(bào)告 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為乙肝病原攜帶者時(shí)不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 需在門診日志上注明 攜帶者 報(bào)告疑似病例時(shí) 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排除和確診 50 報(bào)告疑似病例時(shí) 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排除和確診 如何排除和確診 需進(jìn)一步診斷 有診斷實(shí)驗(yàn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)生一定確診和排除急性乙肝病例 抗 HBcIgM陽(yáng)性1 1000以上或肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變 慢性乙肝病例 血清HbeAg陽(yáng)性或可檢出HBVDNA 并排除其他導(dǎo)致ALT升高的原因 51 六 病原攜帶者 不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 但需在門診日志上注明 采供血機(jī)構(gòu)非診療活動(dòng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢 采血檢測(cè)等非診療活動(dòng) 醫(yī)院門診或住院術(shù)前等常規(guī)檢測(cè)HBsAg陽(yáng)性 如果沒(méi)有進(jìn)一步臨床檢查或肝功等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果支持 也不需進(jìn)行報(bào)告 但應(yīng)注明為 術(shù)前檢查 所有診斷陽(yáng)性病例 應(yīng)指引到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 診室進(jìn)一步診斷 原因是沒(méi)有臨床證據(jù)支持 52 七 重復(fù)就診病例報(bào)告 依據(jù) 全國(guó)病毒性肝炎防治方案 要求 對(duì)乙肝病例只在首次確診時(shí)登記報(bào)告一次 在同一家醫(yī)院復(fù)診且已填報(bào) 傳染病報(bào)告卡 的病人 由門診醫(yī)生或防?？拼蠓虼_認(rèn)后 在門診日志上注明 復(fù)診 后 不再重復(fù)報(bào)告 醫(yī)生診療和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病例曾被明確診斷報(bào)告的乙肝病例 可不再進(jìn)行報(bào)告 但需在門診日志或傳染病登記薄中分別注明 復(fù)診 具體診斷時(shí)間 或 XX醫(yī)院XXXX年X月X日已報(bào)告 53 八 檢驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立檢驗(yàn)室 B超室和門診 住院部交流反饋機(jī)制 及時(shí)傳遞乙肝血清學(xué) 肝功生化 影像學(xué)和肝組織病例檢查結(jié)果 使診治大夫能及時(shí)獲得乙肝診斷實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 進(jìn)行綜合判斷分析 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保存好實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) B超等結(jié)果 以備開展病例診斷準(zhǔn)確性核查 54 四 意見建議 一 衛(wèi)生計(jì)生部門要高度重視乙肝疫情報(bào)告管理工作 進(jìn)一步規(guī)范報(bào)告程序 完善各項(xiàng)管理制度 明確全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé) 認(rèn)真組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)疫情報(bào)告工作的督導(dǎo)檢查 防止漏報(bào) 重報(bào) 著力提高報(bào)告質(zhì)量 55 二 全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全疫情報(bào)告管理組織 健全院內(nèi)門診 檢驗(yàn)室和住院部傳染病報(bào)告流程和交流機(jī)制 安排專業(yè)人員承擔(dān)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 知識(shí)培訓(xùn)和自查獎(jiǎng)懲 認(rèn)真落實(shí)乙肝疫情報(bào)告管理要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員和疫情報(bào)告管理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí) 準(zhǔn)確掌握乙肝診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)和院內(nèi)疫情報(bào)告流程 認(rèn)真組織開展自查 完整規(guī)范填報(bào)和審核卡片 減少漏報(bào)和邏輯錯(cuò)誤卡片 56 三 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)安排專業(yè)人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 審核 記錄和反饋 發(fā)現(xiàn)乙肝網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疫情卡片中存在填寫不完整 診斷不規(guī)范 邏輯錯(cuò)誤 診斷不準(zhǔn)確 重卡和誤報(bào)等問(wèn)題時(shí) 應(yīng)及時(shí)反饋報(bào)卡醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂正 并做好記錄和技術(shù)指導(dǎo) 57 四 全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要安排人員認(rèn)真學(xué)習(xí)乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容 每年至少開展一次系統(tǒng)培訓(xùn) 縣 區(qū) 級(jí)疾控機(jī)構(gòu)培訓(xùn)應(yīng)覆蓋轄區(qū)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)應(yīng)覆蓋所有醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)內(nèi)容包括乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)告管理要求 流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等 五 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙肝病例診斷報(bào)告規(guī)范性進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查工作 及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題 規(guī)范乙肝診斷報(bào)告工作 58 二 丙肝疫情概況 59 河南省2006 2016年丙肝報(bào)告病例數(shù)及報(bào)告發(fā)病率趨勢(shì) 60 2005 2016年舞鋼市前10位法定傳染病 61 2016年我市丙肝報(bào)告情況介紹 2016年共報(bào)告丙肝病例153例 其中臨床診斷128例 均為我市報(bào)告 確診病例25例 我市報(bào)告2例 62 63 2017年至8月27日丙肝報(bào)告情況 64 丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001年首次發(fā)布2008年第一次修訂目前正在第二次修訂中 65 診斷依據(jù)3 1流行病學(xué)史3 1 1曾接種過(guò)血液 血液制品或其他人體組織 細(xì)胞成分治療 或器官移植 3 1 2有血液透析史 不潔注射史 或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查 治療史 有靜脈注射毒品史 3 1 3職業(yè)供血者 特別是接受過(guò)成分血單采回輸者 3 1 4與HCV感染者有性接觸史 或HCV感染者 母親 所生的嬰兒 66 3 2臨床表現(xiàn) 3 2 1急性丙型病毒性肝炎3 2 1 1病程在6個(gè)月以內(nèi) 全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 3 2 1 2可有輕度肝腫大 部分患者可出現(xiàn)脾腫大 少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸 3 2 1 3部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn) 3 2 1 4部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征 3 2 2慢性丙型病毒性肝炎3 2 2 1病程超過(guò)6個(gè)月 全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 3 2 2 2部分患者可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及輕度肝 脾腫大 3 2 2 3部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征 3 2 3丙型病毒性肝炎肝硬化3 2 3 1可有全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 3 2 3 2可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及腹壁或食管 胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn) 3 2 3 3失代償期患者可有腹水 肝性腦病及消化道出血史 67 3 3實(shí)驗(yàn)室檢查 3 3 1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT AST升高 部分病例可有血清膽紅素升高 部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT AST升高 3 3 2血清抗 HCV陽(yáng)性 3 3 3血清HCV RNA陽(yáng)性 68 3 4 1急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變 其組織學(xué)特征包括 單核細(xì)胞增多癥樣病變 即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中 形成串珠狀 肝細(xì)胞大泡性脂肪變性 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 甚至有淋巴濾泡形成 常見界面性炎癥 3 4 2慢性丙型病毒性肝炎肝組織中?？捎^察到不同程度的界面炎 匯管區(qū)淋巴浸潤(rùn)甚至淋巴濾泡形成 膽管損傷及不同程度的纖維化 小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性 庫(kù)弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集 3 4 3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變 即假小葉形成 3 4組織病理學(xué)檢查 69 3 5 1急性丙型病毒性肝炎B超 CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大 3 5 2慢性丙型病毒性肝炎B超 CT或MRI顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻 可見肝臟或脾臟輕度增大 3 5 3丙型病毒性肝炎肝硬化B超 CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀 肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀 門靜脈增寬 脾臟增大 3 5影像學(xué)檢查 70 診斷原則依據(jù)流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室 組織病理學(xué)及影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCV RNA檢測(cè) 71 診斷 疑似丙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合3 1和3 2 符合3 1和3 3 1 臨床診斷丙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合3 3 2 血清抗 HCV陽(yáng)性 和3 1 流行病學(xué)史 符合3 3 2和3 2 臨床表現(xiàn) 符合3 3 2和3 3 1 肝功 確診丙肝病例 疑似病例或臨床診斷病例和3 3 3 血清HCVRNA陽(yáng)性 急性丙肝診斷 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合3 3 3和3 2 1 急性臨床表現(xiàn) 符合3 3 3和3 4 1 病理 慢性丙肝診斷 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 符合3 3 3和3 2 2 慢性臨床表現(xiàn) 符合3 3 3和3 4 2 病理 符合3 3 3和3 5 2 影像 72 臨床診斷丙肝 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 1 血清抗 HCV陽(yáng)性和流行病學(xué)史2 血清抗 HCV陽(yáng)性和臨床表現(xiàn)3 血清抗 HCV陽(yáng)性和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血清ALT AST升高 部分病例可有血清膽紅素升高 73 確診丙肝病例 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 1 疑似病例和血清HCVRNA陽(yáng)性 2 臨床診斷病例和血清HCVRNA陽(yáng)性 74 急性丙肝診斷 符合下列1 3項(xiàng)或2 3項(xiàng)可診斷 1 病程在6個(gè)月以內(nèi) 全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 可有輕度肝腫大 部分患者可出現(xiàn)脾腫大 少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸 部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn) 部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征 2 血清HCVRNA陽(yáng)性 3 急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變 其組織學(xué)特征包括 單核細(xì)胞增多癥樣病變 即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中 形成串珠狀 肝細(xì)胞大泡性脂肪變性 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 甚至有淋巴濾泡形成 常見界面性炎癥 75 慢性丙肝診斷 符合下列任何一項(xiàng)可診斷 1 血清HCVRNA陽(yáng)性和病程超過(guò)6個(gè)月 全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 部分患者可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及輕度肝 脾腫大 部分患者可無(wú)明顯癥狀和體征 丙型病毒性肝炎肝硬化可有全身乏力 食欲減退 惡心和右季肋部疼痛或不適等 可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及腹壁或食管 胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn) 失代償期患者可有腹水 肝性腦病及消化道出血史 2 血清HCVRNA陽(yáng)性和肝組織中常可觀察到不同程度的界面炎 匯管區(qū)淋巴浸潤(rùn)甚至淋巴濾泡形成 膽管損傷及不同程度的纖維化 小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性 庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集 3 血清HCVRNA陽(yáng)性和B超 CT或MRI顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻 可見肝臟或脾臟輕度增大 76 鑒別診斷 其他肝炎其他病毒性肝炎臨床表現(xiàn)和肝功能檢查結(jié)果可以和丙型病毒性肝炎相似 鑒別診斷主要依靠相應(yīng)的血清學(xué)和 或 病毒學(xué)檢查陽(yáng)性 而抗 HCV陰性 特別是HCVRNA陰性 丙型肝炎病毒感染后已被清除HCV感染后自行恢復(fù)或經(jīng)治療后病毒已清除者 抗 HCV可以長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)性 但反復(fù)檢測(cè)HCVRNA均應(yīng)為陰性 自身免疫性疾病伴抗 HCV陽(yáng)性一些自身免疫性疾病患者也可出現(xiàn)抗 HCV陽(yáng)性 但通常有多種自身抗體陽(yáng)性 而HCVRNA始終陰性 可以與丙型病毒性肝炎鑒別 母嬰抗 HCV被動(dòng)傳輸母體的IgG型抗 HCV可以通過(guò)胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi) 因此6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒抗 HCV陽(yáng)性并不一定代表HCV感染 應(yīng)以嬰兒HCVRNA陽(yáng)性 出生2個(gè)月以后 作為其HCV感染的依據(jù) 77 現(xiàn)階段丙肝病例報(bào)告要求 78 慢性傳染病報(bào)告原則 需要報(bào)告的情形首次診斷該病時(shí)原診斷類型發(fā)生變更因該病死亡 不需報(bào)告的情形 已知該病例曾經(jīng)被診斷報(bào)告過(guò) 再次就診 且診斷類型未發(fā)生變更 健康體檢 術(shù)前檢查 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查及住院常規(guī)檢查篩查出的抗體陽(yáng)性結(jié)果 未經(jīng)醫(yī)生診斷 或經(jīng)醫(yī)生明確診斷不符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 適用于艾滋病 乙肝 丙肝 肺結(jié)核 梅毒 血吸蟲病等慢性傳染病 全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南 2016 79 丙肝病例報(bào)告要求 抗 HCV陽(yáng)性 符合臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有流行病史 癥狀 肝功能異常 且未開展HCVRNA檢測(cè)的病例 填報(bào) 臨床診斷病例 HCVRNA陽(yáng)性者 填報(bào) 確診病例 并進(jìn)一步診斷和報(bào)告 急性 或 慢性 HCVRNA陰性者 無(wú)論抗 HCV檢測(cè)結(jié)果如何 均不需要報(bào)告 已經(jīng)報(bào)告的 應(yīng)訂正刪除 18個(gè)月嬰幼兒 以HCVRNA陽(yáng)性作為診斷HCV感染及報(bào)告的依據(jù) 6個(gè)月后復(fù)查HCVRNA仍為陽(yáng)性者 可診斷為慢性丙型肝炎 既往已治愈病例再次感染的需要報(bào)告 全國(guó)傳染病信息報(bào)告管理工作技術(shù)指南 2016 80 丙肝病例報(bào)告其他常見問(wèn)題 臨床診斷病例無(wú)需區(qū)分急性 慢性HCVRNA陽(yáng)性但抗 HCV陰性者 提示為急性確診丙肝病例HCV抗體檢測(cè)已非常普遍 無(wú)需報(bào)告疑似病例 81 抗 HCV 有RNA檢測(cè)結(jié)果 無(wú)RNA檢測(cè)結(jié)果 RNA陰性 RNA陽(yáng)性 肝功 癥狀 流病史 臨床診斷病例 確診病例 上報(bào) 不上報(bào) 慢性 急性 未分類 備注或刪除 訂正報(bào)告 82 三 梅毒 梅毒 Syphilis WS273 2007 2007 04 17發(fā)布 2007 10 15實(shí)施 診斷原則應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析 作出判斷 臨床分期 一期 二期 三期 隱性和胎傳診斷分類疑似病例確診病例 83 一期梅毒 4 1 1流行病學(xué)史 有多性伴 不安全性行為 或性伴有梅毒感染史 4 1 2臨床表現(xiàn) 4 1 2 1硬下疳 潛伏期一般為2周 4周 一般為單發(fā) 但也可多發(fā) 直徑約1cm 2cm 圓形或橢圓形淺在性潰瘍 界限清楚 邊緣略隆起 瘡面清潔 觸診基底堅(jiān)實(shí) 浸潤(rùn)明顯 呈軟骨樣的硬度 無(wú)明顯疼痛或觸痛 多見于外生殖器部位 4 1 2 2腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 可為單側(cè)或雙側(cè) 無(wú)痛 相互孤立而不粘連 質(zhì)硬 不化膿破潰 其表面皮膚無(wú)紅 腫 熱 4 1 3實(shí)驗(yàn)室檢查 4 1 3 1暗視野顯微鏡檢查 皮膚黏膜損害或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體 見附錄A 4 1 3 2非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性 如感染不足2周 3周 該試驗(yàn)可為陰性 應(yīng)于感染4周后復(fù)查 4 1 3 3梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性 一期梅毒疑似病例 應(yīng)同時(shí)符合4 1 1 4 1 2和4 1 3 2項(xiàng) 6 1 2確診病例 應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和4 1 3 1 4 1 3 3中的任一項(xiàng) 84 二期梅毒 4 2 1流行病學(xué)史 有多性伴 不安全性行為 或性伴有梅毒感染史 或有輸血史 4 2 2臨床表現(xiàn) 可有一期梅毒史 病期在2年以內(nèi) 4 2 2 1皮損呈多形性 包括斑疹 斑丘疹 丘疹 鱗屑性皮損 毛囊疹及膿皰疹等 常泛發(fā)對(duì)稱 掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹 外陰及肛周皮損多為濕丘疹及扁平濕疣 皮損一般無(wú)自覺(jué)癥狀 可有瘙癢 口腔可發(fā)生黏膜斑 可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā) 二期復(fù)發(fā)梅毒 皮損局限 數(shù)目較少 皮損形態(tài)奇異 常呈環(huán)狀或弓形 4 2 2 2全身淺表淋巴結(jié)腫大 4 2 2 3可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害 眼損害 內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等 4 2 3實(shí)驗(yàn)室檢查 4 2 3 1暗視野顯微鏡檢查 二期皮損尤其扁平濕疣 濕丘疹及黏膜斑 易查見梅毒螺旋體 見附錄A 4 2 3 2非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性4 2 3 3梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性 二期梅毒 6 2 1疑似病例 應(yīng)同時(shí)符合4 2 1 4 2 2和4 2 3 2項(xiàng) 6 2 2確診病例 應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和4 2 3 1 4 2 3 3中的任一項(xiàng) 85 三期梅毒 晚期梅毒 4 3 1流行病學(xué)史 有多性伴 不安全性行為 或性伴有梅毒感染史 4 3 2臨床表現(xiàn) 可有一期或二期梅毒史 病期2年以上 4 3 2 1晚期良性梅毒 皮膚黏膜損害 頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹 大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) 皮膚 口腔 舌咽的樹膠腫 上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻 骨梅毒 眼梅毒 其他內(nèi)臟梅毒 可累及呼吸道 消化道 肝脾 泌尿生殖系 內(nèi)分泌腺及骨骼肌等 4 3 2 2神經(jīng)梅毒 可發(fā)生梅毒性腦膜炎 腦血管栓塞 麻痹性癡呆 脊髓癆等 4 3 2 3心血管梅毒 可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈瓣閉鎖不全 主動(dòng)脈瘤等 4 3 3實(shí)驗(yàn)室檢查 4 3 3 1非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性4 3 3 2梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 陽(yáng)性 4 3 3 3腦脊液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 106 L 蛋白量 500mg L 且無(wú)其他引起這些異常的原因 腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA ABS試驗(yàn)陽(yáng)性 見附錄B 4 3 3 4組織病理檢查 有三期梅毒的組織病理變化 見附錄C 三期梅毒 晚期梅毒 6 3 1疑似病例 應(yīng)同時(shí)符合4 3 1 4 3 2中的任一項(xiàng)和4 3 3 1項(xiàng) 6 3 2確診病例 應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和4 3 3 2 4 3 3 3 4 3 3 4中的任一項(xiàng) 86 隱性梅毒 潛伏梅毒 4 4 1流行病學(xué)史 有多性伴 不安全性行為 或性伴有梅毒感染史 4 4 2臨床表現(xiàn) 無(wú)任何梅毒性的癥狀和體征 可分為早期隱性梅毒和晚期隱性梅毒 4 4 2 1早期隱性梅毒 病期在2年內(nèi) 根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷 在過(guò)去2年內(nèi) 有明確記載的非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng) 或其滴度較原先升高達(dá)4倍