冠心病診斷與治療指南

冠心病診斷與治療指南 2016 2 11 引言 心絞痛是由暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心病 的最常見表現(xiàn) 通常見于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔狹窄在50 以上的患者 當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí) 冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要 導(dǎo)致心肌缺血 而引發(fā)心絞痛 休息或含服 硝酸甘油 速效救心丸 可緩解 慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度 頻度 性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化 2016 2 11 2016 2 11 以下幾種情況臨床上需注意鑒別 心絞痛也可發(fā)生在 瓣膜病 尤其主動(dòng)脈瓣病變 肥厚型心肌病 未控制的高血壓 甲狀腺功能亢迸 嚴(yán)重貧血等患者 冠狀動(dòng)脈 正常 者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛 2016 2 11 在臨床上 能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道 反流性食管炎 食管痙攣等 胸壁或肺部疾病 肋骨炎 肋軟骨炎 纖維織炎 肋骨骨折 胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 肺炎 氣胸 胸膜炎 睡眠呼吸暫停綜合征等 臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細(xì)鑒別 2016 211 對(duì)于診療措施的價(jià)值或意義 指南應(yīng)用國(guó)際通用的方式表達(dá) 一 對(duì)適應(yīng)證的建議 I類推薦 已證實(shí)和 或 一致公認(rèn)某診療措施有益 有用和有效 II類推薦 某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn) IIa類推薦 有關(guān)證據(jù)和 或 觀點(diǎn)傾向于有用和有效 IIb類推薦 有關(guān)證據(jù)和 或 觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效 III類推薦 已證實(shí)和 或 一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害 不推薦應(yīng)用 2016 2 11 二 對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá) 證據(jù)水平A 資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析 證據(jù)水平B 資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn) 證據(jù)水平C 專家共識(shí)和 或 小型試驗(yàn)結(jié)果 2016 2 11 診斷與危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià) 胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡 性別 心血管危險(xiǎn)因素 疼痛的特點(diǎn)來(lái)估計(jì)冠心病的可能性 病史 體格檢查 相關(guān)的無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險(xiǎn)評(píng)價(jià)的依據(jù) 2016 2 11 一 病史及體格檢查1 病史主要包括 部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 誘發(fā)因素 緩解方式 部位 多發(fā)于胸骨后或左前胸 可以放射到頸部 咽部 頜部 上腹部 肩背部 左臂及手指?jìng)?cè) 性質(zhì) 常呈緊縮感 絞窄感 壓迫感 灼燒感 胸悶 或有窒息感 沉重感 也可只有胸部不適 個(gè)體差異較大 持續(xù)時(shí)間 陣發(fā)性發(fā)作 一般在數(shù)分鐘至十余分鐘 不會(huì)持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)誘發(fā)因素 體力活動(dòng) 情緒激動(dòng) 寒冷 飽餐 吸煙等 緩解方式 休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解 2016 2 11 冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素 1 年齡與性別 40歲后冠心病發(fā)病率升高 女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性 絕經(jīng)期后與男性相等 2 高脂血癥 除年齡外 脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素 總膽固醇 TC 和低密度脂蛋白膽固醇 LDLC 水平和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在著密切的關(guān)系 LDLC水平每升高1 則患冠心病的危險(xiǎn)性增加2 3 甘油三脂 TG 是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子3 高血壓 高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切 收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件 140 149mmhg的收縮期血壓比90 94mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險(xiǎn) 4 吸煙 吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素 是最可避免的死亡原因 冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量 反應(yīng)關(guān)系 5 糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80 6 肥胖 已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素 可增加冠心病死亡率 7 久坐生活方式 不愛運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍 8 尚有遺傳 飲酒 環(huán)境因素等 2016 2 11 加拿大心血管學(xué)會(huì) CCS 心絞痛嚴(yán)重度分級(jí) 2016 2 11 2 體格檢查 穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無(wú)明顯異常 心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快 血壓升高 焦慮 出汗 有時(shí)可聞及第四心音 第三心音或奔馬律 或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音 第二心音逆分裂 偶可聞及雙肺底啰音 頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變有助于動(dòng)脈粥樣硬化診斷 2016 2 11 二 基本實(shí)驗(yàn)室檢查 1 了解冠心病危險(xiǎn)因素 空腹血糖 血脂檢查 包括TC HDL C LDL C及TG 必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn) 2 了解有無(wú)貧血 可能誘發(fā)心絞痛 血紅蛋白 3 甲狀腺 必要時(shí)檢查甲狀腺功能 4 行尿常規(guī) 肝腎功能 電解質(zhì) 肝炎相關(guān)抗原 人類免疫缺陷病毒 HIV 檢查及梅毒血清試驗(yàn) 需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行 5 胸痛較明顯患者 需查血心肌肌鈣蛋白 CTnT或CTnI 肌酸激酶 CK 及同工酶 CK MB 以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別 三 心電圖檢查 1 所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查 2 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛 但如果有ST T改變符合心肌缺血時(shí) 特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出 則支持心絞痛的診斷 心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí) 則心絞痛可能性增加 靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈 假性正常化 也有利于冠心病心絞痛的診斷 靜息心電圖ST T改變要注意相關(guān)鑒別診斷 靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 2016 2 11 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG V4 V5 V6和 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0 1mV 2016 211 四 胸部X線檢查 胸部X線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛雖無(wú)診斷性意義 但有助于了解心肺疾病的情況 如有無(wú)充血性心力衰竭 心臟瓣膜病 心包疾病等 2016 2 11 五 超聲心動(dòng)圖 核素心室造影 對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議 I類推薦 1 有收縮期雜音 2 評(píng)價(jià)左室功能并進(jìn)行危險(xiǎn)分層 3 評(píng)估心肌缺血范圍 IIb類推薦 有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的 III類 不推薦 心電圖正常 無(wú)心肌梗死病史 無(wú)癥狀或體征提示有心力衰竭等 2016 2 11 六 負(fù)荷試驗(yàn) 一 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1 適應(yīng)證 I類推薦 1 懷疑心絞痛 驚喜心電圖無(wú)明顯異常為診斷目的 2 穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的 3 確診冠心病用于危險(xiǎn)分層的 IIa類推薦 血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者 2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證 急性心肌梗死早期 末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯 未控制的心力衰竭 急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死 主動(dòng)脈夾層 已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚型梗阻性心肌病 嚴(yán)重高血壓 活動(dòng)性心肌炎 心包炎 電解質(zhì)異常等 3 需終止試驗(yàn)的情況 1 出現(xiàn)明顯癥狀 如胸痛 乏力 氣短 跛行 癥狀伴有意義的ST段變化2 ST段明顯壓低 0 2mV為終止運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的相對(duì)指征 0 4mV為終止運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)指征 3 ST段帶高 0 1mV4 出現(xiàn)有意義的心律失常 收縮壓持續(xù)降低 10mmhg或血壓明顯升高 收縮壓 250mmhg或舒張壓 115mmhg 5 已達(dá)目標(biāo)心率者 2016 2 11 4 危險(xiǎn)分層 Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo) Duke評(píng)分 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 分 5 ST段下降 mV 4 心絞痛指數(shù) 心絞痛指數(shù) 0 運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛 1 運(yùn)動(dòng)中有心絞痛 2 因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)Duke評(píng)分 5分低危 1年病死率0 25 10 4分中危 1年病死率1 25 10分高危 1年病死率5 25 75歲以上老年人 Duke評(píng)分可能受影響 二 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 核素負(fù)荷試驗(yàn) 心肌負(fù)荷顯像 分運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗(yàn) 包括雙嘧達(dá)莫 腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn) 用于不能運(yùn)動(dòng)的患者 2016 2 11 八 有創(chuàng)性檢查 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 對(duì)心絞痛或可疑心絞痛患者 冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后 適應(yīng)癥如下 I類 1 嚴(yán)重心絞痛 特別是藥物治療無(wú)明顯緩解者2 無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊? 心臟停搏存活者4 有嚴(yán)重室性心律失常者5 PCI CABG患者有早期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者6 伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者7 無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)中屬中 高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù) 尤其是血管手術(shù)時(shí) 主動(dòng)脈瘤修復(fù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 股動(dòng)脈搭橋等 a類 1 無(wú)創(chuàng)檢查不能下結(jié)論 或冠心病中高 危者 但不同的無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)論不一致2 對(duì)預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊?3 特殊職業(yè)人群需要確診者 如飛行員 運(yùn)動(dòng)員4 懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者 b類 輕中度心絞痛患者 CCS評(píng)分1 2級(jí) 心功能好 無(wú)創(chuàng)檢查非高?；颊?III類 不推薦行冠狀動(dòng)脈造影 嚴(yán)重腎功能不全 造影劑過(guò)敏 精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病 血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者 2016 2 11 九 胸痛的鑒別診斷 一 非心臟疾病1 消化系統(tǒng) 如反流性食管炎 膽囊炎 膽石癥 潰瘍病 胰腺疾病 均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點(diǎn) 2 胸壁疾病 肋骨炎 肋軟骨炎 骨折 肌纖維質(zhì)炎 常有局部腫脹及壓痛 帶狀皰疹 神經(jīng)根病變等 如頸椎病 與脊椎活動(dòng)有關(guān) 3 肺部疾病 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 伴有氣短 頭暈 右心負(fù)荷增加 可做相關(guān)檢查 肺部其他疾病 肺炎 氣胸 胸膜炎 睡眠呼吸暫停綜合癥等4 精神性疾病 過(guò)度換氣 如抑郁癥 焦慮癥等 5 其他 甲亢 高溫 擬交感活性藥物可卡因的應(yīng)用 高血壓 重度貧血 低氧血癥等 2016 2 11 二 非冠心病的心臟疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎 未控制的高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚性心肌病 擴(kuò)張型心肌病 快速室性或室上性心律失常 主動(dòng)脈夾層等 均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征 三 冠脈造影無(wú)明顯病變的胸痛 包括冠脈痙攣 心臟X綜合征或非心源性胸痛 2016 2 11 十 心絞痛的危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估 對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評(píng)定 1 臨床評(píng)估 根據(jù)病史 癥狀 體格檢查 心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查可為預(yù)后提供重要信息 典型心絞痛是主要的預(yù)后因子 與冠脈病變的程度相關(guān) 有外周血管疾病 心力衰竭者預(yù)后不良 易增加心血管事件的危險(xiǎn)性 心電圖有陳舊性心肌梗死 完全性的左束支傳導(dǎo)阻滯 左室肥厚 二 三度房室傳導(dǎo)阻滯 房顫 分支傳導(dǎo)阻滯者 發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高 2 負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)心電圖可以以Duke活動(dòng)平板評(píng)分來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)性 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)早期出現(xiàn)陽(yáng)性 ST段壓低 0 1mV 預(yù)示高?；颊?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低危患者 超聲負(fù)荷試驗(yàn)是有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 死亡或心肌梗死發(fā)生率 0 5 年 而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常 運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?核素檢查也是主要的無(wú)創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段 運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好 心臟性猝死 心肌梗死發(fā)生率 1 年 與正常人相似 相反 運(yùn)動(dòng)灌注異常有嚴(yán)重的冠心病 預(yù)示高危患者 每年死亡率 3 應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療 2016 2 11 3 左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層 左室功能是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子 LVEF 35 的患者死亡率 3 年 男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變 心功能正?；颊?年存活率 93 心功能減退者則是58 因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo) 4 冠狀動(dòng)脈造影 冠脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo) 最簡(jiǎn)單 最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支 雙支 三支病變或左主干病變 CASS 中國(guó)人文社會(huì)科學(xué)核心期刊要覽 顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91 單支病變74 雙支病變59 三支病變50 左主干病變預(yù)后不良 左前降支近段病變也能降低存活率 但血管重建能降低死亡率 2016 2 11 治療 治療可分為藥物性治療與非藥物性治療改善預(yù)后藥物藥物治療減輕癥狀 改善供血藥物 2016 2 11 一 改善預(yù)后的藥物1 抗血小板聚集藥物 所有患者只要沒有用藥禁忌證 胃腸道活動(dòng)性出血 阿司匹林過(guò)敏 有不能耐受阿司匹林病史 都應(yīng)該服用阿司匹林 類推薦 證據(jù)水平A 不能耐受阿司匹林的患者 可改用氯批格雷作為替代治療 a類推薦 證據(jù)水平B 2016 2 11 血小板粘附 聚集 整合素替洛非班阿昔單抗 2016 2 11 2 受體阻滯劑 受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血 無(wú)禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用 類推薦 證據(jù)水平A 心力衰竭患者使用 受體阻滯劑 類推薦 證據(jù)水平A 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個(gè)體化 從小劑量開始 主機(jī)增加劑量 以心率 50次 分為宜 2016 2 11 常用 受體阻滯劑 2016 2 11 3 調(diào)脂治療 他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來(lái)冠心病治療里程碑式的進(jìn)展 可明顯降低心血管事件和死亡 指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用 使低密度脂蛋白膽固醇 LDL C 水平降至2 60mmol L 100mg dl 以下 類適應(yīng)證 證據(jù)水平A 對(duì)極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者 應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療 使LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下 a類適應(yīng)證 證據(jù)水平A 糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療 b類適應(yīng)證 證據(jù)水平A 為達(dá)到更好地降脂目標(biāo) 在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg d 甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸 使用他汀類藥物時(shí) 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病 尤其是采用強(qiáng)化治療室 更應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性 2016 2 11 臨床常用他汀類藥物 2016 2 11 4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能 減少病死率前壁心梗或有心梗史 心衰和心動(dòng)過(guò)速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖尿病 心力衰竭 左室功能不全 高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI 類推薦 證據(jù)水平A 有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI IIa類推薦 證據(jù)水平B 2016 2 11 臨床常用的ACEI劑量 2016 2 11 二 減輕癥狀 改善供血藥物 減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑同時(shí)有兩方面作用 目前減輕癥狀 改善缺血的藥物共有三類 受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑 2016 2 11 1 受體阻滯劑 受體阻滯劑能抑制心臟 腎上腺素能受體 從而減慢心率 減弱心肌收縮力 降低血壓 以減少心肌耗氧量 可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動(dòng)耐量 使用 受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量 選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血 類適應(yīng)證 當(dāng)不能耐受 受體阻滯劑或 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí) 可使用鈣離子拮抗劑 證據(jù)水平A 長(zhǎng)效硝酸酯類 證據(jù)水平C 或尼可地爾 證據(jù)水平C 作為減輕癥狀的治療藥物 類適應(yīng)證 當(dāng) 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí) 聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物 類適應(yīng)證證據(jù)水平B 禁忌癥 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯 竇房結(jié)功能紊亂 有明顯的支氣管痙攣 支氣管哮喘的患者禁用 受體阻滯劑 外周血管疾病及要種抑郁癥是相對(duì)禁忌癥 慢性肺心病可小心使用高度選擇性 受體阻滯劑 沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血 如變異型心絞痛 不宜使用 受體阻滯劑 建議首選鈣拮抗劑 2016 2 11 2 硝酸酯類藥物 硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑 能減少心肌需氧和改善心肌灌注 改善心絞痛癥狀 硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快 因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物 如 受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛 聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥 舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥物 也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用 以減少心絞痛發(fā)作 類適應(yīng)證證據(jù)水平B 長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療 而用于慢性長(zhǎng)期治療 每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期 以減少耐藥性的發(fā)生 如勞力型心絞痛患者日間服藥 夜間停藥 皮膚敷貼片白天敷貼 晚上除去 不良反應(yīng) 頭痛 面色潮紅 心率反射性增快 低血壓 服用短效硝酸酯類藥物時(shí)更明顯 嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛 不宜使用硝酸酯類藥物 因硝酸酯類藥物能降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量 能進(jìn)一步加重左室流出道的梗阻程度 而嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者可因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量 有造成暈厥的危險(xiǎn) 2016 2 11 常用硝酸酯類藥物劑量 2016 2 11 3 鈣離子拮抗劑 鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用 對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛 鈣拮抗劑是一線藥物 地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo) 常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者 不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者 穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí) 建議選擇氨氯地平或非洛地平 不良反應(yīng) 外周水腫 便秘 心悸 面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng) 低血壓也時(shí)有發(fā)生 頭痛 頭暈 疲乏無(wú)力也可能發(fā)生 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物 類適應(yīng)證證據(jù)水平B 當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合 受體阻滯劑治療效果不滿意時(shí) 將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換為或加用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物或尼可地爾 使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生 鈣拮抗劑與 受體阻滯劑聯(lián)用 受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過(guò)速 非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為 受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物 但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與 受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯 老年人 已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者要避免使用 2016 2 11 常用鈣離子拮抗劑藥物劑量 2016 2 11 4 其他藥物治療 1 代謝性藥物 曲美他嗪通過(guò)調(diào)解心肌能源底物 抑制脂肪酸氧化 優(yōu)化心肌能量代謝 能改善心肌缺血及左心功能 緩解心絞痛 可與 受體阻滯劑聯(lián)用 常用劑量60mg d 分三次口服 2 尼可地爾是一種鉀通道開放劑 與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性 對(duì)穩(wěn)定性心絞痛可能有效 常用劑量為6mg d 分三次口服 2016 2 11 二 非藥物治療 一 血管重建治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG 等 對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者 PCI和CABG是常用的治療方法 適用于藥物不能控制癥狀 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險(xiǎn) 手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥 死亡率在可接受范圍內(nèi) 與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療 且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的 不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者 僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀 未接受充分的藥物治療或無(wú)創(chuàng)性檢查未顯示或僅有小范圍缺血 存活心肌 非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄 50 70 無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血 不嚴(yán)重的冠脈狹窄 操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高 死亡率 10 15 二 頑固性心絞痛的非藥物治療 1 外科激光血運(yùn)重建術(shù) 2 增強(qiáng)型體外反搏 3 脊髓電刺激 適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛 2016 2 11 可以改變 控制的因素 高血壓 飲食口味重 三 危險(xiǎn)因素的處理 2016 2 11 不能改變的因素 性別 年齡 遺傳 2016 2 11 處理 1 患者的教育 有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防 并減輕對(duì)病情的擔(dān)心與焦慮 更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素 2 吸煙 吸煙能增加心血管疾病死亡率50 心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān) 吸煙還與血栓形成 斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān) 對(duì)于所有冠心病患者 均需詳細(xì)詢問(wèn)吸煙史 3 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素結(jié)合起來(lái) 成為冠心病患者綜合治療的一部分 目前有資料顯示 運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐量 減輕同位素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低 建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘 每周不少于5天 4 控制血壓 通過(guò)改變生活方式及使用降壓藥物 將血壓控制在140 90mmhg 對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者 應(yīng)控制在130 80mmhg以下 選擇降壓藥物時(shí) 應(yīng)優(yōu)先考慮 受體阻滯劑和 或ACEI5 調(diào)脂治療 脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素 冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂 TG水平在1 7 2 3mmol L或升高 2 3mmol L 是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 TG與冠心病的相關(guān)性多與其他因素相關(guān) 糖尿病 肥胖 高血壓 LDLC升高 HDLC降低 有關(guān) 2016 2 11 6 糖尿病 糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療 使糖化血紅蛋白在正常范圍 6 5 同時(shí)應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù) 7 代謝綜合征 越來(lái)越多的證據(jù)表明除降低LDLC以外 把糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級(jí)治療目標(biāo) 可以減少未來(lái)冠心病時(shí)間的危險(xiǎn) 診斷為代謝綜合征的患者治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因 如肥胖 缺乏鍛煉 和治療相關(guān)的脂類和非脂類 如高血壓 高血糖 危險(xiǎn)因素 代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰圍 男性 90cm 女性 80cm 血壓 130 85mmhg 或有高血壓病史 TG 1 7mmo