昏迷的診斷思路及處理ppt課件.ppt

昏迷的診斷思路及處理 欽州市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師潘海波 了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理 熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn) 掌握昏迷病人的識(shí)別 急救 轉(zhuǎn)診和注意事項(xiàng) 要求 意識(shí)概念 意識(shí) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi) 外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力 包括 意識(shí)內(nèi)容 覺醒狀態(tài) 意識(shí)概念 意識(shí) 意識(shí)內(nèi)容 覺醒狀態(tài) 大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)記憶 思維 定向力 情感 視 聽 語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng) 腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)維持大腦皮層的興奮性 使機(jī)體保持覺醒狀態(tài) 反射弧 反射弧概念 實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 由感受器 傳入神經(jīng) 神經(jīng)中樞 傳出神經(jīng) 效應(yīng)器組成 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 對(duì)外界各種刺激無意識(shí)反應(yīng) 不能被喚醒 無目的自主活動(dòng) 昏迷的概念 嚴(yán)重的意識(shí)障礙 隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng) 感覺和反射功能障礙 昏迷的特征 意識(shí)障礙 覺醒障礙 意識(shí)內(nèi)容的障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 意識(shí)混濁 精神錯(cuò)亂 譫妄狀態(tài) 極重度昏迷 臨床特點(diǎn)與識(shí)別 覺醒障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡 處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼 呻吟 躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡 極重度昏迷 臨床特點(diǎn)與識(shí)別 昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意識(shí)大部分喪失 無自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)聲 光刺激無反應(yīng) 對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng) 角膜反射 瞳孔對(duì)光反射 眼球運(yùn)動(dòng) 吞咽反射等存在 對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng) 對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對(duì)光反射遲鈍 眼球無運(yùn)動(dòng) 全身肌肉松弛 對(duì)各種刺激全無反應(yīng) 深 淺反射均消失 臨床特點(diǎn)與識(shí)別 腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài) 臨床判斷 深昏迷 腦干反射全部消失 無自主呼吸 臨床特點(diǎn)與識(shí)別 識(shí)別 識(shí)別思路 一 病史二 昏迷程度的判斷三 病因診斷四 鑒別診斷 起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況過去史 病史 詳細(xì)了解病史 起病形式 突然發(fā)生 進(jìn)行性加劇 并持續(xù)昏迷者 急性出血性腦血管病 急性感染 中毒 阿 斯綜合征 嚴(yán)重顱腦外傷等 緩慢起病 逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變 中樞感染 中毒或代謝性腦病等 昏迷快速判斷 首發(fā)癥狀 以劇烈頭痛起病者 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 高血壓腦病 腦膜炎等 以高熱起病者 感染性腦病 中暑 甲亢危象 腎上腺危象 中毒等 以早期表現(xiàn)為精神癥狀者 腦炎 中毒 顱內(nèi)占位病變等 以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者 腦血管疾病 顱內(nèi)占位病變等 昏迷快速判斷 了解患者的職業(yè) 工作 思想 家庭 婚姻情況 尋找可能的有關(guān)發(fā)病因素 注意有關(guān)精神刺激因素 工作生活情況 昏迷快速判斷 昏迷快速判斷 立即昏迷 腦震蕩 腦挫裂傷外傷后 有中間清醒期 硬膜外血腫數(shù)日 月后昏迷 慢性硬膜下血腫高血壓 高血壓腦病 腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血糖尿病 酮癥酸中毒昏迷 高滲性昏迷 低血糖昏迷腎病 尿毒癥昏迷 低鹽綜合征 利尿劑應(yīng)用 既往史 昏迷快速判斷 心臟病 心肌梗死 阿 斯綜合征 腦栓塞肝臟病 肝性昏迷 門脈性腦病慢性肺病 肺性腦病腫瘤 腦轉(zhuǎn)移 癌性神經(jīng)病耳鼻感染 腦膿腫 腦膜炎 腦炎內(nèi)分泌病 垂體危象 腎上腺皮質(zhì)危象 甲亢危象 甲狀腺功能減退癥危象 既往史 昏迷快速判斷 氨臭味 尿毒癥肝臭味 肝性腦病爛蘋果味 糖尿病酮癥酸中毒大蒜味 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒味 酒精中毒 呼吸氣味 昏迷快速判斷 肌肉顫搐 尿毒癥 肺性腦病撲翼樣震顫 肝性腦病 肺性腦病陣發(fā)性抽搐 CO中毒 阿托品等藥中毒癲癇發(fā)作 高血壓腦病 腦出血 顱腦損傷舞蹈樣動(dòng)作 風(fēng)濕性腦病 不隨意運(yùn)動(dòng)的診斷 昏迷快速判斷 口唇櫻桃紅 CO中毒呼氣大蒜味 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒低體溫 低血壓 鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 鎮(zhèn)靜藥物中毒瞳孔散大 阿托品中毒 中毒性疾病體征特點(diǎn) 心源性昏迷 嚴(yán)重心衰 心律失常 心源性休克 肺源性昏迷 慢支 肺氣腫 肺源性心臟病征象 肝源性昏迷 黃疸 肝硬化體征 肝功能明顯異常 腎源性昏迷 少尿 無尿 貧血 血壓高 腎功異常 腦源性昏迷 無全身疾病表現(xiàn) 但有CNS局灶體征 五大臟器與昏迷 病人來診是否需要搶救問診體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查對(duì)昏迷的急診病人應(yīng)及時(shí)邊搶救邊診斷 尋找原因并處理 防止造成大腦不可逆性損害 切忌不看病人 先做過于詳細(xì)的詢問而貽誤搶救時(shí)機(jī) 昏迷病人診治流程 對(duì)指導(dǎo)搶救 判斷預(yù)后具有重要意義按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥 Glasgow 昏迷計(jì)分法 昏迷程度的判斷 格拉斯哥昏迷計(jì)分法 最高15分 最低3分 7分為昏迷 3分為為腦死亡或預(yù)后不良 病史是打開昏迷病因診斷的鑰匙 體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟 輔助檢查是確診的重要方法和依據(jù) 昏迷的診斷程序 病因診斷 顱內(nèi) 顱外 全身性 顱內(nèi)疾病 局限性神經(jīng)體征 顱神經(jīng)損害 肢體癱瘓 局限性抽搐 偏側(cè)錐體束征等 常見于腦出血 腦梗塞 包括栓塞和血栓 顱腦外傷 顱內(nèi)占位性病等 腦膜刺激征 常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜炎等 病因診斷 原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無局限性神經(jīng)體征 無腦膜刺激征 全身性疾病 病因診斷 主要見于 內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水 電解質(zhì)平衡紊亂 全身性疾病 病因診斷 病史體檢輔助檢查 病因診斷 血壓呼吸循環(huán) 心臟 末梢 頭部情況瞳孔眼球位置皮膚 粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射 腦膜刺激癥等 病因診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 三大常規(guī) 血糖等 影像學(xué)檢查 心電圖 X線 CT MR等 輔助檢查 精神抑制狀態(tài) 癔病精神病性木僵 精神分裂癥閉鎖綜合征 橋腦腹側(cè)局限性病變對(duì)已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察 以修正或補(bǔ)充診斷 鑒別診斷 體格檢查與昏迷病因關(guān)系 有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 錐體束征 腦出血 腦水腫 腦血栓 腦栓塞 腦腫瘤等 伴發(fā)熱 流腦 乙腦 結(jié)核腦膜刺激征 性腦膜炎 虛性腦膜炎 不伴發(fā)熱 蛛網(wǎng)膜下腔出血 體格檢查與昏迷病因關(guān)系 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 原發(fā)病上漸發(fā)生 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷 低血糖昏迷 肝昏迷 功能性胰島細(xì)胞瘤 甲狀腺危象 腎上腺皮質(zhì)危象等 無原發(fā)病急起病 有感染 感染中毒性腦病 無感染 CO中毒 安眠藥中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等 眼球運(yùn)動(dòng) 消失示預(yù)后不良 瞳孔對(duì)光反射 如消失3天后仍不恢復(fù) 提示預(yù)后很差或至少遺留中重度殘廢 去大腦強(qiáng)直發(fā)作 不作為嚴(yán)重腦干損害的指標(biāo) 對(duì)預(yù)后判斷不及眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔對(duì)光反射可靠 昏迷持續(xù)時(shí)間 非外傷性昏迷 一般在1周內(nèi)或醒轉(zhuǎn)或死亡 缺氧性腦病 在3天內(nèi)清醒可望痊愈且無嚴(yán)重殘廢 心跳停止后復(fù)蘇 如1小時(shí)內(nèi)對(duì)痛有反應(yīng) 有100 完全恢復(fù)可能 昏迷6 24小時(shí)約10 可獲痊愈 48小時(shí)的生存希望變小 腦電圖 反復(fù)描記12小時(shí)對(duì)預(yù)后判斷的正確率可達(dá)80 昏迷病人預(yù)后 及時(shí)生命支持措施及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥 昏迷病人處理原則 昏迷病人處理原則 顱內(nèi)外病因 大腦功能紊亂 高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)受抑制 昏迷 腦水腫 脫水劑 病因治療 降溫 減少腦耗氧量 代謝促進(jìn)劑 蘇醒劑 呼吸衰竭 循環(huán)衰竭 呼吸興奮劑 抗休克 水電解質(zhì)紊亂 吸入性肺炎 并發(fā)感染 褥瘡 口腔炎 結(jié)膜炎 缺氧 抽搐 大小便潴留或失禁 體溫調(diào)節(jié)異常 保持呼吸道通暢打開氣道 如呼吸停止按CPR處理充分吸痰 維持基礎(chǔ)生命功能 供氧 維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧面罩 氣囊供氧氣管內(nèi)插管 人工呼吸機(jī) 維持基礎(chǔ)生命功能 判斷循環(huán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)末梢循環(huán)情況SaO2血壓 維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道 處理各種危象 昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷 50 GS40 80ml iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷 輸液及胰島素治療 高度懷疑急性腦血管意外腦出血 并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象 20 甘露醇125 250毫升 20 30分鐘內(nèi)靜滴 處理各種危象 昏迷急救側(cè)重 院前搶救 分秒必爭 邊采集病史邊搶救 及時(shí)予以生命支持措施 院內(nèi)搶救 維護(hù)呼吸 循環(huán)功能 及時(shí)病因治療 恢復(fù)腦功能 防治并發(fā)癥 昏迷病人院前處理 應(yīng)迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 轉(zhuǎn)運(yùn)前要做初步搶救處理 側(cè)臥或頭偏一側(cè)的仰臥 保持呼吸道通暢 吸氧 輸液 一般用生理鹽水 16 40滴 分 轉(zhuǎn)運(yùn)過程必須有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送 密切觀察生命體征 做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備 院內(nèi)搶救 一般處理 搶救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征護(hù)理 預(yù)防褥瘡 口腔炎 呼吸道 尿路感染等 加強(qiáng)支持治療在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持 維持營養(yǎng)和熱量 注意水 電解質(zhì)平衡 院內(nèi)搶救 高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素 腦水腫和腦疝的處理 低血糖 補(bǔ)糖 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤 盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者 及時(shí)支持循環(huán) 輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎 足量有效的抗生素 或抗病毒治療 癲癇持續(xù)狀態(tài) 抗癲癇治療 全身性病因 如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者 按急性中毒搶救原則處理 病因治療 降低腦代謝 減少腦耗氧量 改善腦缺氧 可采用頭部降溫法 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用 能量合劑 腦活素 腦復(fù)康等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用 納洛酮 胞二磷膽堿 醒腦靜 促進(jìn)腦功能恢復(fù) 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施 120救護(hù)車保持呼吸道通暢 維持呼吸循環(huán)功能避免長途搬運(yùn)和顛簸密切監(jiān)測生命體征防止各種管道脫落加強(qiáng)通訊聯(lián)系途中搶救 昏迷病人轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng) 謝謝您的聆聽 后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì) 圖文設(shè)計(jì)制