ICU中血液凈化應(yīng)用指南PPT課件.ppt

ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),1,一、血液凈化的相關(guān)概念,2,RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì),以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法,本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(RRT),3,RRT的適應(yīng)癥,重癥急性腎功能衰竭全身過度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、SAP)膿毒血癥、中毒和MOF等危重癥重癥患者并發(fā)的特殊情況,如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等,4,基本模式,血液透析(hemodialysis,HD):主要通過彌散機(jī)制清除物質(zhì),小分子物質(zhì)清除效率較高血液濾過(hemofiltration,HF):主要通過對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分,對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF):可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制,部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除,5,間斷性腎臟替代治療(IRRT)：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間60s應(yīng)首先考慮局部抗凝,如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法,14,（一）普通肝素抗凝,首次負(fù)荷劑量20005000IU靜注維持劑量500-2000IU/h；或負(fù)荷劑量2530IU/kg靜注,然后以510IU/(kgh)的速度持續(xù)靜脈輸注需每46h監(jiān)測(cè)APTT,據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,以保證APTT維持在正常值的11.4倍,推薦意見5無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝,并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量E級(jí),15,（一）普通肝素抗凝,對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注,并在濾器后按1mg:100IU(魚精蛋白:肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白,使濾器前ACT250s和患者外周血ACT35ml/kg/hB級(jí),25,(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥,每天接受IHD治療的患者,其存活率顯著高于隔天治療患者I級(jí)對(duì)于治療劑量尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),26,(二)全身感染,全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過多的炎癥介質(zhì),顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率,推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí),建議劑量不低于45ml/kg/hD級(jí),27,（三）全身炎癥反應(yīng)綜合征,重癥急性胰腺炎(SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的常見病因血液濾過目的是為調(diào)控過度全身炎癥反應(yīng),28,重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72h,非手術(shù)治療SAP患者明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間,平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低,推薦意見12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過C級(jí),29,模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎(FAP)治愈率顯著高于SVVH劑量,推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療C級(jí),推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí),可采用高治療劑量D級(jí),30,30,（四）心臟手術(shù)后,心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者,有助于穩(wěn)定代謝和血流動(dòng)力學(xué)心臟術(shù)后伴有液體過負(fù)荷、腎臟損傷或衰竭可盡早RRT,31,（五）重度血鈉異常,高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療,但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥(48h內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下)，若有癲癇發(fā)作,則應(yīng)在1h提高血清鈉5mmol/L然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L然后維持在130135mmol/L水平治療慢性低鈉血癥時(shí),第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L,此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變治療高鈉血癥時(shí),血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi),以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓CVVHDF調(diào)整血鈉速率較CVVH快,32,（六）頑固性心力衰竭,血濾組治療患者:體重、血BUN顯著降低,EF和尿鈉均顯著增加。級(jí)血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組,呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。級(jí),推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療B級(jí),33,（七）橫紋肌溶解,橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致血液濾過可加快肌紅蛋白清除,推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療C級(jí),34,(八)中毒,植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(丙戊酸鈉)、血液透析序貫CVVHD(金屬鋰)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過量)、CAVHD(乙二醇)等,35,第四部分治療過程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理,36,36,一、監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大,保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測(cè)：正平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè),37,37,二、并發(fā)癥預(yù)防和處理,抗凝相關(guān)并發(fā)癥:出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等體外管路相關(guān)并發(fā)癥:膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng);氣體栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥:低溫、貧血、低血容量、低血壓；電解質(zhì)酸堿異常:低磷、低鉀、酸堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)的藥效藥代動(dòng)力學(xué)改變等,38,（一）低血壓血液透析模式下的常見與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率,幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥,39,（二）感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的主要措施,40,（三）血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,41,第五部分CRRT過程中的藥物劑量調(diào)整及營(yíng)養(yǎng)支持,血液凈化過程中,不但有害物質(zhì)被清除體外,而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以及藥物等也可被清除體外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)丟失,42,一、蛋白質(zhì)和氨基酸每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,大約1015g/day需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.52.5g/kg/d的蛋白營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道,若達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,可給與靜脈營(yíng)養(yǎng),43,二、藥物劑量調(diào)整藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個(gè)因素相關(guān)在CRRT開始給予負(fù)荷劑量后,藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進(jìn)行調(diào)整,44