循證醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)后中的應(yīng)用.ppt

循證醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)后中的應(yīng)用,南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院張群鋒,指疾病發(fā)生后的臨床實(shí)際情況，對(duì)發(fā)展為各種不同后果的預(yù)測(cè)。要求：對(duì)疾病未來(lái)情況作出客觀估計(jì)與判斷，使預(yù)測(cè)結(jié)果盡可能接近病人實(shí)際結(jié)果,1.預(yù)后(Prognosis),預(yù)后問(wèn)題包括三方面,定性（會(huì)發(fā)生什么結(jié)果？）定量（可能性有多大？）時(shí)間性（多久會(huì)發(fā)生？）,2.預(yù)后因素(Prognosticfactors),Sometimesthecharacteristicsofaparticularpatientcanbeusedtomoreaccuratelypredictthatpatientseventualoutcome,thesecharacteristicsarecalled“prognosisfactors”,預(yù)后,年齡性別,病情、診治時(shí)間病程、合并癥,個(gè)性特征身體素質(zhì),社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素,疾病特有因素,RiskfactorsPrognosticfactorsAgeAgeMaleMaleLDL/HDLAnteriorinfarctionCigarettesmokingHypotensionHypertensionCongestiveheatfailureInactivityVentriculararrhythmia,OutcomedeathWellOnsetofacuteMIre-infarction,RISK,PROGNOSIS,急性心肌梗塞危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素的區(qū)別,四個(gè)時(shí)期生物反應(yīng)期臨床前期臨床期結(jié)局,3疾病的自然史和病程,I.疾病自然史:不給任何干預(yù)措施,疾病發(fā)生,發(fā)展到結(jié)局的過(guò)程,痊愈病殘死亡,II.病程(Course),疾病首次發(fā)生癥狀、體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程.,被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,分為兩個(gè)群體,隨訪一定時(shí)期后,確定并比較結(jié)果事件的差異.,4設(shè)計(jì)方案（Design）,I.隊(duì)列研究（Cohortstudy經(jīng)典設(shè)計(jì)方案,暴露種可疑預(yù)后因素隊(duì)列,患病群體,非暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列,疾病結(jié)局,觀察時(shí)間,現(xiàn)在,前瞻性納入病例結(jié)果隨訪,過(guò)去,將來(lái),回顧性納入病例結(jié)果隨訪,以同種疾病的不同結(jié)局,作為病例組和對(duì)照組,作回顧性分析,追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素.,II.病例對(duì)照研究Case-controlstudy,5設(shè)計(jì)方案（Design）（2）,如:死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障嗎？（行為障礙是老年癡呆的預(yù)后因素嗎？）老年癡呆死亡者病例組老年癡呆存活者對(duì)照組比較：行為異常發(fā)生率差異,適用于病程長(zhǎng)的疾病節(jié)省人力物力研究時(shí)間有偏倚：選擇性偏倚（Selectionbias)回憶性偏倚(Recalledbias),特點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)后中的應(yīng)用,臨床要點(diǎn)考慮患者關(guān)注和期望使用最佳證據(jù)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題,實(shí)施步驟,1提出臨床預(yù)后問(wèn)題（病人或醫(yī)生）2檢索證據(jù)3評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)的真實(shí)性4判斷臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（重要性）5回答臨床問(wèn)題（實(shí)用性）,第一步：提出臨床預(yù)后問(wèn)題,病例1:一位女性、46歲、潰瘍性結(jié)腸炎7年,曾出現(xiàn)廣泛性結(jié)腸受累和嚴(yán)重癥狀,目前處于緩解狀態(tài)。不愿手術(shù)，但又擔(dān)心癌變危險(xiǎn)。因?yàn)橐延袌?bào)道類(lèi)似情況發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會(huì)發(fā)生癌變。,臨床預(yù)后問(wèn)題：,廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展成結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是多少？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生？,病例2:,一位76歲退休女教師。因進(jìn)行性記憶力減退3年，伴激越、偏執(zhí)1年，認(rèn)知障礙1月就診于精神科門(mén)診。標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查（SMMS）18分(滿(mǎn)分30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病因后，診斷阿爾茨海默?。ˋlzheimersdisease）。家屬提出有關(guān)患者預(yù)后問(wèn)題，死于癡呆的可能性是多少？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生？,臨床問(wèn)題,76歲阿爾茨海默病婦女，什么時(shí)候會(huì)死于癡呆？,第二步：尋找當(dāng)前最佳證據(jù),證據(jù)來(lái)源：1.教科書(shū),可提供證據(jù)的教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常修訂（至少1年1次）大量參考文獻(xiàn)（可以獲得原文）引用的證據(jù)經(jīng)得起預(yù)后評(píng)價(jià)原則的檢驗(yàn),Burningyour(traditional)textbooks.,推薦教科書(shū)：,1.ClinicalEvidence(theBMJPublishingGroupandtheAmericanCollegeofPhysicians1999年第一次出版)2.Evidence-BasedonCall(CD)3.Harrisonstextbooks(CD),最佳資料庫(kù)：,Evidence-basedMedicineReviews(EBMR)()TheCochraneLibrary(CL)(www.update.cochrane.couk;WWW)BestEvidence(BE)()MEDLINE（;/PubMed;）,1ClinicalMedicin“Inulcerativecolitistheriskofcarcinomaofthecoloninapatientwhohashadtotalcolitisformorethan10yearsismuchgreaterthanitisforthegeneralpopulation”(p.220),2OxfordTextbookofMedicine“Themostrecentseriesstudyingprimarycohortssuggestthatthecumulativeriskforpatientswithextensivediseaseisabout7to15percentat20years,withverylittleriskupto15yearsofdisease”(p.1950),3.HarrisonsCD,Ithasbeenestimatedthatwithpancolitisthereisariskofcancerof12%at15years,23%at20years,and42%at24years,althoughestimatesincommunitypracticeshavebeenlower,withtheprobabilitythatcoloncancerwilldevelopinpatientswithpancolitisbeing10%at26years.,檢索資料庫(kù),PubMed高級(jí)搜索（advancedsearch）關(guān)鍵詞“ulcerativecolitisANDneoplasmANDcohortstudies”-243篇文獻(xiàn),檢索MedlineCD-ROM,“AlzheimersDisease”,3687(1990）,“Prognosis”,23004,+,27,“SurvivalofOutpatientswithAlzheimer-typeDementia”byWalshandColleagues(AnnInterMed.1990;113:429-434),評(píng)價(jià)預(yù)后研究文獻(xiàn)(CriticalAppraisal),四條原則,評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity)設(shè)計(jì)有無(wú)偏倚（Bias),目的:,第三步,四條原則：,1研究樣本的定義是否明確？具有代表性嗎？樣本收集在疾病病程的相同點(diǎn)（早期）嗎？2隨訪時(shí)間是否足夠？隨訪了全部病人嗎？3采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)結(jié)果判斷應(yīng)用了盲法嗎？4如果確定了不同預(yù)后的亞組對(duì)重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？,11如何準(zhǔn)確的定義研究樣本，他們是否具有良好的代表性，代表了實(shí)際人群？,準(zhǔn)確定義研究對(duì)象能代表患病人群明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)敘述研究對(duì)象來(lái)源研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人口學(xué)特征、病情輕重、并存癥,樣本來(lái)源偏倚,集中性偏倚（Centripetalbias)存活隊(duì)列偏倚(survivalbias)回憶性偏倚(recallbias),首次出現(xiàn)某癥狀第一次確診的病人某種治療后的病人,1.2被研究者是否都處于同一病程階段？研究的起始點(diǎn)明確嗎？,研究起始點(diǎn)最好在病程早期，至少應(yīng)在相同病程期,ZeroTimeInceptionCohort,2隨訪時(shí)間是否足夠？隨訪了全部病人嗎？,理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直至發(fā)生疾病結(jié)局,對(duì)每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過(guò)程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。,追蹤時(shí)間,根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長(zhǎng)短。,實(shí)際上臨床難以做到對(duì)每例納入研究的患者進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長(zhǎng)，失訪可能性越大,失訪多少危及研究結(jié)果真實(shí)性？,5對(duì)結(jié)論懷疑20結(jié)論不可信5-10%了解所敘述的失訪原因,比較失訪者與未失訪者的人口學(xué)及臨床特征而定.,簡(jiǎn)單判斷法：,失訪,第二種:比較失訪數(shù)與疾病結(jié)果判斷法事件發(fā)生人數(shù),低危人群：健康中年人群，DM發(fā)生心血管事件僅1假設(shè)全部死亡，死亡率6,高危人群：老年DM發(fā)生心血管事件30假設(shè)全部死亡，死亡率為35,觀察100人，其中失訪5人,3采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)結(jié)果判斷應(yīng)用了盲法嗎？,采用明確，客觀的判斷預(yù)后指標(biāo)以利其他臨床醫(yī)生理解和取得一致性判斷.,3.1盡量采用病人所能感知和關(guān)注的指標(biāo),病人所關(guān)注的各個(gè)方面：疼痛，痛苦，失去自身照料能力醫(yī)生喜歡采用一些“科學(xué)”指標(biāo)：腫瘤縮小，血生化恢復(fù)正常，血清學(xué)變化不被病人所感知，并非疾病終點(diǎn),為替代指標(biāo)。,3.2對(duì)疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義,結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈，死亡）容易判斷,不易發(fā)生偏倚.在兩極之間結(jié)果的判斷，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義每個(gè)結(jié)局指標(biāo),診斷和判斷標(biāo)準(zhǔn)要明確.如：心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘疾,3.3結(jié)果判斷采用了盲法嗎?,作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚.,疑診偏倚:如果醫(yī)生了解病人具有某種預(yù)后因素，可能更頻繁，仔細(xì)尋找可影響這種疾病的有關(guān)預(yù)后的依據(jù)。,期望偏倚(expectationbias),醫(yī)護(hù)人員根據(jù)文獻(xiàn)知識(shí)和自己經(jīng)驗(yàn)，對(duì)某些影響疾病的預(yù)后因素和疾病預(yù)后形成了固定概念，可干擾對(duì)疾病預(yù)后作出正確判斷。,A需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法不穩(wěn)定性心絞痛,暫時(shí)性腦缺血發(fā)作B客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法,4如果確定了不同預(yù)后的亞組,對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？被觀察者在亞組中有真實(shí)性嗎？,目的排除混雜因素,作者確實(shí)調(diào)整了在亞組中不均衡的重要預(yù)后因素(根據(jù)臨床目的和意義),如:在非瓣膜性房顫病人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？,調(diào)整方法:,1分層分析:分層因素為左房擴(kuò)大,左房擴(kuò)大,X2檢驗(yàn),2多元回歸分析（多因素分析）,研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡，經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病房顫者的6倍。,例2：,研究Q波型與非Q波型心肌梗塞的死亡預(yù)后因素，調(diào)整了年齡、性別、血壓、心絞痛、心衰外、還應(yīng)對(duì)是否用Aspirin和-Blockers進(jìn)行調(diào)整，因該藥對(duì)死亡有影響,常在心梗急性發(fā)作時(shí)用。,疾病轉(zhuǎn)歸常用的3種指標(biāo),某一時(shí)間點(diǎn)的生存百分率(Percentage)（如1年或5年生存率）中位生存時(shí)間（Mediansurvival）觀察到50%的研究對(duì)象死亡所需的隨訪時(shí)間生存率曲線(xiàn)Survivalcurves,2預(yù)后估計(jì)的精確性如何？,計(jì)算95可信區(qū)間(ConfidentIntervalCI)以查預(yù)后估計(jì)的精確性。生存率曲線(xiàn)早期包括了更多的病人早期估計(jì)更精確，CI更窄。95可信區(qū)間不包括1，有意義。,第五步:判定結(jié)果的實(shí)用性,是否適合自己