幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA教學(xué)查房PPT課件.pptVIP

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎教學(xué)查房,風(fēng)濕免疫科趙冬梅2018.2.1,教學(xué)目的,掌握J(rèn)IA的定義、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別掌握治療原則了解關(guān)節(jié)的功能檢查,病史特點(diǎn),1、患兒女，3歲7月漢族發(fā)熱伴皮疹3天”入院。體溫為弛張熱，伴皮疹，無癢感，熱退疹退，熱出疹現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)訴足跟痛，有咳嗽、無痰及氣喘。查體：T:38.2；P：124次/分；R：32次/分；血壓：85/55mmHg；W：13kg軀干及面部、四肢可見散在紅色斑疹、壓之褪色，頸部、頜下及腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，直徑1.5-2.0X1.5-2.0cm大小，活動可，無明顯觸痛。咽部充血，心肺未見異常，肝臟肋下3.0cm,頸部活動受限，后仰45，前傾不能抵胸，左右活動90，右踝關(guān)節(jié)活動受限，無明顯紅腫。,既往史中：患兒2016年12月因“發(fā)熱20余天”入住我科，病程中發(fā)熱伴皮疹，有熱退疹退特點(diǎn)，發(fā)熱伴有腿痛，全身淋巴結(jié)腫大，外周血炎癥指標(biāo)明顯增高，抗感染治療無效。完善相關(guān)檢查，排除感染、腫瘤，確診”SoJIA”,給予萘普生、潑尼松1mg/kg.d（3個(gè)月），甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素（10個(gè)月）治療。,出院后8個(gè)月每月發(fā)熱伴咳嗽1次，查血常規(guī)炎癥指標(biāo)高，口服抗生素體溫正常，未復(fù)查血常規(guī)。無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，無皮疹，無脫發(fā)，口腔潰瘍，無腹瀉、膿血便史。既往史中無傳染性疾病接觸史，無牛羊接觸史。家族中無關(guān)節(jié)炎病史及銀屑病、腰背痛病史，無反復(fù)發(fā)熱病史。,血常規(guī)：WBC:19109/L，RBC4.151012/L，N62.8%,PLT435*109/L,HB109g/L,CRP132.15ml/L,ESR100mm/hPCT0.042ng/mlFER2000ng/ml凝血功能：纖維蛋白原5.7g/l，D-聚體3.11ug/ml,輔助檢查,肝腎功，心肌酶，電解質(zhì)（-）ANA(-)結(jié)核T-spot（-）風(fēng)濕系列：抗角蛋白抗體（-）抗CCP抗體（-）RFIgG（+），IgM（+）IgA(-)，呼吸道九聯(lián)（-）EBV全套提示既往感染肺、頸椎CT:左肺肺炎，寰樞半脫位,診斷分析,感染性,非感染性,既往史足跟痛,血常規(guī)CRP,從第一次就診至今,依據(jù),診斷,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型支氣管肺炎,治療：,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JuvenileIdiopathicArthritis,JIA,定義和分類（國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟,ILAR,2003),幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎定義（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）16歲兒童1個(gè)關(guān)節(jié)炎6周除外其它原因（如感染、外傷及腫瘤等）,分類,全身型JIA(systemicJIA)多關(guān)節(jié)炎型（RF-）（polyarticularJIA,RFnegative）多關(guān)節(jié)炎型（RF+）（RFpositive）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）(oligoarticularJIA)銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriaticJIA）與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitisrelatedJIA)其他關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA),JIA的特點(diǎn)有三種不同的起病類型全身性疾病較常見,不常以關(guān)節(jié)痛為主訴常見大關(guān)節(jié)受累,頸椎半脫位和強(qiáng)直較多見罕見皮下小結(jié)可見慢性虹膜睫狀體炎抗核抗體可陽性,類風(fēng)濕因子常陰性,JIA與成人RA的不同點(diǎn),病因與發(fā)病機(jī)制,感染因素細(xì)菌、病毒、支原體、病毒免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細(xì)胞抗體；（2）CD8+減少，CD4+/CD8+值增高；（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8,病理,關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SystemicJIA),定義每日發(fā)熱(弛張熱型）至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，同時(shí)伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀：短暫的，非固定的紅斑樣皮疹（發(fā)熱疹出、熱退疹退）全身淋巴結(jié)腫大肝脾腫大漿膜炎（心包炎、胸膜炎、腹膜炎）,多關(guān)節(jié)炎型,占JIA30%左右女孩多見，8歲以上大小關(guān)節(jié)均可受累，多為對稱性RF(+)占25%，預(yù)后不佳，易致殘，ANA(+)RF(-)預(yù)后好,少關(guān)節(jié)型,約占40%-50%，受累關(guān)節(jié)少于4個(gè)女孩多見，年齡4歲左右以大關(guān)節(jié)受累為主，不對稱分持續(xù)性擴(kuò)展性虹膜睫狀體受累占20%,以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性病：白血病、淋巴瘤、惡性組織胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。?鑒別診斷,非特異外周血：WBC，N，CRPSR，IgG，IgA,IgM，自身抗體，RF，HLA-B27,抗CCP+與預(yù)后相關(guān)X線：關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，僵直。關(guān)節(jié)B超：關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚MRI可早期發(fā)現(xiàn)滑膜改變關(guān)節(jié)腔積液：非化膿性,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）一般療法1.體育療法和物理療法：在急性期，要進(jìn)行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等；電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入；光療紫外線、紅外線和日光療法。加強(qiáng)鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。,治療,(二)藥物治療1.一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑(Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)機(jī)理：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成,(1)布洛芬劑量：3050mg/kg/d副作用：胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反應(yīng)。(2)萘普生劑量：1015mg/kg/d，分兩次口服。副作用：消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等。(3)雙氯芬酸鈉（扶他林）劑量：13mg/kg/d副作用：惡心、厭食、腹瀉、頭暈、頭痛、皮疹和水腫,2.二線藥物慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥（DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugs,DMARDs)尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時(shí)及早使用本組藥物，控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。,主要二線藥物（1）甲氨蝶呤劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3-12周即可起效。副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等?？沙掷m(xù)應(yīng)用5-6年以上。（2）柳氮磺吡啶劑量：50mg/kg/d。服藥1-2個(gè)月即可起效。副作用：惡心、嘔吐、皮疹、,（3）羥氯喹劑量：56.5mg/kg/d，不超過0.25g/d,分12次療程3個(gè)月至1年。副作用：視網(wǎng)膜炎、白細(xì)胞減少、肌無力和肝功能損害。應(yīng)定期眼科檢查。（4）來氟米特（愛若華）劑量：最初三天30-40mg/日，以后10-15mg/日。副作用：腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)胺酶升高、脫發(fā)、皮疹等。維持期成人劑量20mg/日，兒童維持期劑量最大不能超成人。,3.激素治療JIA的適應(yīng)癥：嚴(yán)重血管炎全身型多臟器損害MAS多關(guān)節(jié)型頑固重癥少關(guān)節(jié)型局部注射眼部并發(fā)癥局部治療,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多/少關(guān)節(jié)型）診治建議，中華兒科雜志，2012,50（1）,糖皮質(zhì)激素的用法全身型：若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量非甾體類抗炎藥物所控制時(shí)，加服強(qiáng)的松每日0.5-1mg/kg（40mg/日），一旦體溫得到控制時(shí)，炎癥指標(biāo)正常即逐漸減量至停藥。多關(guān)節(jié)型：對NSAIDs和DMARDs未能控制的嚴(yán)重病兒，加用小劑量強(qiáng)的松口服，可減輕關(guān)節(jié)癥狀,少關(guān)節(jié)型：不主張用激素全身治療；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸氫化可的松。劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小而異虹膜睫裝體炎輕者可用擴(kuò)瞳劑及激素類眼藥水點(diǎn)眼。對嚴(yán)重影響視力患者，除局部注射激素外需加用強(qiáng)的松口服,4.中藥（1）雷公藤具有免疫調(diào)節(jié)作用，起效快，1mg/kg/d,平均7天，可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀。常見副作用：皮疹、肝功能損害、白細(xì)胞和血小板減少、貧血、閉經(jīng)和不育癥等。（2）白芍總甙（Totalglucosidesofpaeony）：用法：0.3-0.6/次，2-3次/天。副作用：皮疹、腹瀉。由于副作用輕，已得到廣泛使用.（3）中藥制劑濕熱痹沖劑、正清風(fēng)痛寧等。,5.生物制劑（biologicalagents）腫瘤壞死因子(TNF-)抑制劑包括TNF受體-抗體融合蛋白(Etanercept）人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體（Infliximab）人源TNF特異性單克隆抗體(Adalimumab）.,（1）重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白益賽普(Etanercept）早期應(yīng)用，阻止關(guān)節(jié)破壞，降低致殘率與甲氨喋呤聯(lián)用，療效更佳用法:0.4mg/kg/次，皮下注射，2次/周，3-6月副作用：局部疼痛少數(shù)發(fā)熱感染流感樣癥狀,（2）人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體英夫利昔（Infliximab，類克）用法：3-6mg/kg/次，iv，0、2、6周，以后每8周一次（3）人源TNF特異性單克隆抗體阿達(dá)木單抗(Adalimumab）用法：24mg/m2,皮下注射，每2周一次（4）IL-6R拮抗劑妥珠單抗用法：30kg12mg/kg,30kg8mg/kg,2周1次靜脈,6.自體干細(xì)胞移植（autologousbloodstemcelltransplantation,APBSCT）適應(yīng)癥：無法以常規(guī)藥物來控制病情，對于傳統(tǒng)治療方法，甚至生物治療都無反應(yīng)，病情持續(xù)進(jìn)展的難治性JIA來說，干細(xì)胞移植仍是最有希望的治療措施。間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療難治性JIA,總結(jié),幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenileidiopthicarthritis）是指16歲以下，不明原因關(guān)