MODS的概念及定義ppt課件.ppt

多器官功能障礙綜合征MODS(multipleorgandysfunctionsyndrome)中山醫(yī)院急診科姚晨玲,1,一、概述,MODS是創(chuàng)傷、燒傷、重癥胰腺炎、心肺腦復(fù)蘇等非感染性疾病及膿毒癥等感染性疾病存在的一個共同的難點問題。由大量的炎癥細胞因子、炎性介質(zhì)、炎性免疫細胞相互作用，共同介導(dǎo)細胞、組織、器官的損傷而出現(xiàn)功能失常的過程。病死率高達40%-60%，成為ICU中危重病死亡的重要原因之一，臨床常表現(xiàn)為過度炎癥反應(yīng)和（或）免疫抑制。,2,命名演變：1、序貫性系統(tǒng)衰竭（Tilney，1973）2、多發(fā)性進行性序貫性系統(tǒng)衰竭(Baue,1975)3、多臟衰(Eiseman等,1977)4、多系統(tǒng)臟器衰竭(Fry等,1980)5、膿毒病綜合征(Bone,1991)6、全身炎性反應(yīng)綜合(SIRS)(ACCP/SCCM,1992)7、多器官功能障礙綜合征(MODS)(Marshall1992),3,二、MODS的概念及定義,感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時伴有2個及2個以上器官功能障礙或衰竭的病理生理過程稱之為MODSMODS描述多發(fā)的，進行的動態(tài)的癥狀和體征變化，MOF（multipleorganfailure)強調(diào)的是結(jié)果。,4,MODS的動態(tài)性認識,MODS強調(diào)了器官功能不全是一個連續(xù)性過程。MODS概念提高了對器官功能不全的識別，便于在這一綜合征的演變早期過程就能夠進行有效治療。MODS概念中，器官功能的變化作為判斷預(yù)后的主要指標，并能夠在整個過程中進行嚴密觀察，可以判斷和量化疾病的嚴重程度。在MODS不同階段可以進行干預(yù)治療。,5,三、分期與分型分期,分期：第一期：局部反應(yīng)期第二期：全身炎癥反應(yīng)始動期第三期：全身炎癥反應(yīng)期（SIRS）第四期：代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）第五期：免疫不協(xié)調(diào)期,6,分型：1、原發(fā)型（單向速發(fā)型）：指那些直接由明確的損傷因素導(dǎo)致的重要臟器功能不全，如創(chuàng)傷后立即引起MODS。2、繼發(fā)性（雙向繼發(fā)型）：不是由損傷因素直接引起的，而是由于宿主反應(yīng)的結(jié)果，因此往往是在原發(fā)性損傷的較晚期才發(fā)生。,7,分型的意義：明確與區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性分類，進一步在評分病因、診斷、治療及預(yù)后等方面設(shè)立一個大致的標準，可使今后對MODS的統(tǒng)計、分析、判斷、結(jié)論等方面有相對的可比性，有利于它的各項研究。,8,SIRS概念的產(chǎn)生,1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）聯(lián)席會議委員提SIRS的概念，認為SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的機體持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)。,9,SIRS的診斷標準為：1)體溫380C或90次/min;3)呼吸20次/min，或PaCO212109/L，或WBC0.10,10,對MODS與SIRS認識的變化,實驗室證明多種促炎因子在實驗動物體內(nèi)可以復(fù)制全身炎癥表現(xiàn)并導(dǎo)致器官損傷，而拮抗內(nèi)毒素或促炎因子則可以對實驗動物提供保護。TNF-（腫瘤壞死因子-）、IL-1（白介素-1）、PAF（血小板活化因子）等單克隆抗體、可溶性受體或拮抗劑的實驗研究展示里抗炎治療具有誘人的前景。,11,對MODS與SIRS認識的變化,臨床研究并未能獲得預(yù)期的積極效果，甚至增加了病死率。MODS抗炎治療的反思（1）臨床治療時機較晚，不足以扭轉(zhuǎn)膿毒癥的發(fā)展。（2）僅對一兩種介質(zhì)進行拮抗，不足以抑制炎癥鏈級反應(yīng)。（3）抗炎反應(yīng)是“雙刃劍”抑制了炎癥反應(yīng)有害作用同時，也消除了它的有益作用。（4）動物模型和臨床試驗的差異。等等。,12,對MODS與SIRS認識的變化,90年代以來，有關(guān)SIRS和MODS的病因新假說：機體致炎/抗炎機制失去平衡，即炎癥反應(yīng)紊亂仍是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，但糾正里此前只重視促炎因子治病作用的狹隘認識。近年來在基因遺傳學(xué)領(lǐng)域?qū)ODS的研究進展：一是發(fā)現(xiàn)參與炎癥反應(yīng)的免疫細胞的遺傳信息傳導(dǎo)通路和調(diào)控機制；而是不同的個體的基因表達具有多態(tài)性，這種多態(tài)性使不同個體炎癥反應(yīng)的表達有很大差異。,13,1、SIRS是由一些感染性、非感染性等因素引起的機體持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)。2、膿毒癥（sepsis)繼續(xù)被保留,特指具有細菌學(xué)依據(jù)的SIRS。3、MODS可以被理解為以SIRS/膿毒癥為特征的疾病的最嚴重階段，結(jié)果將發(fā)展為MOF而死亡。,MODS與SIRS、膿毒癥的關(guān)系,14,二次打擊（doublehit）第一次打擊：第二次打擊：,15,SIRS與MODS的關(guān)系,各種致病打擊,嚴重打擊,中度打擊,SIRS/MODS,SIRS,再次打擊,MODS,痊愈,16,以下情況不屬于MODS：1、慢性病終末期。2、病因上互不相干的疾病，同時發(fā)生，導(dǎo)致多個器官功能損害。3、原發(fā)病發(fā)生后，由于復(fù)蘇的失敗導(dǎo)致的死亡，死亡前多個器官功能的衰竭。,17,四、MODS發(fā)病機制,1、促炎/抗炎平衡失調(diào)2、免疫細胞、內(nèi)皮細胞與炎性介質(zhì)3、微循環(huán)與缺血再灌注損傷4、MODS的腸源性理論5、基因多態(tài)性事實上，有關(guān)MODS的許多假說均是重疊的。,18,促炎/抗炎平衡失調(diào),1、SIRS：致炎介質(zhì)過度表達、分泌，宿主抗炎介質(zhì)或內(nèi)源性抑制因子產(chǎn)生異常，導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)失控，使肌體對外來打擊反應(yīng)過于強烈而損傷自身細胞；。,19,2、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）：即創(chuàng)傷或感染時，肌體產(chǎn)生引起免疫功能降低、易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。CARS的臨床診斷標準：外周血單核細胞HLA-DR表達量低于正常值30%，且伴有炎性介質(zhì)釋放減少。3、“免疫亢進”（SIRS）使肌體對外來打擊反應(yīng)過于強烈而損傷自身細胞；“免疫麻痹”（CARS）使肌體對外來刺激反應(yīng)低下，易感性增加，均可能誘發(fā)MODS的產(chǎn)生。,20,免疫細胞、內(nèi)皮細胞與炎性介質(zhì),1、炎性介質(zhì)2、免疫細胞凋亡亦為誘發(fā)因素之一?？赡艿臋C制：誘導(dǎo)活化細胞死亡、凋亡基因、細胞因子調(diào)節(jié)。3、內(nèi)皮細胞是分布廣泛、具有多種生理功能的細胞群。能調(diào)節(jié)血管通透性、維持血管張力、保持促凝與抗凝平衡、并與中性粒細胞相互作用參與免疫反應(yīng)。,21,微循環(huán)與缺血再灌注損傷,缺血再灌注損傷遠超過缺血性損傷，前者產(chǎn)生大量有毒的氧自由基，使脂質(zhì)過氧化，損害膜脂質(zhì)、核酸、酶、受體，導(dǎo)致細胞損傷，最終細胞死亡。,22,MODS的腸源性理論,1、腸道機體最大的細菌及毒素的貯庫，可能是原因不明感染的“策源地”。2、腸道在MODS發(fā)病中不僅是被損傷的“靶”器官，更是應(yīng)急狀態(tài)下機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和全身炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)者。,23,腸道低灌注狀態(tài)與SIRS/MODS,腸道低灌注狀態(tài),腸道屏障破壞細菌移位內(nèi)毒素移位,腸道炎癥腸道相關(guān)淋巴組織激活白細胞活化炎性介質(zhì)釋放,SIRS,24,六、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷,1、呼吸系統(tǒng)：f35次/min,需FiO20.6,PEEP5cmH2O,才能使PaO260mmHg。PaO2/FiO234mol/L(2mg/dl)，AST、ALT為正常2倍。4、胃腸道：出血、蠕動功能減弱、腸源性感染。,25,5、腎功能：尿量353mol/L(4.0mg/dl),Bun14.3mmol/L(40mg/dl),Ccr75ml/min。6、凝血系統(tǒng):BPC50109/L，WBC低于5.0109/L/或大于60.0109/L,PT大于15秒，APTT大于60秒。7、代謝系統(tǒng)：代謝性酸中毒,血糖升高。8、神經(jīng)系統(tǒng)：意識不清,Glascowcomascale1000/L為閾值，使用TNF單克隆抗體afelimomab（1mg/kg，q8h）治療3月。,32,重組胸腺肽（TP）治療實驗（以HLADR篩選后的膿毒血癥患者為對象）,TP治療710日，HLADR由27.5上升至58.9，存活率達75。存活組與死亡組HLADR差異顯著，分別為65.9、34.5。,33,Figure1.Meanconcentrationsofmyeloperoxidaseinlungofmouse(unitspergramoftissue).*p.001betweenlipopolysaccharide(LPS)groupandshamgroupandbetweenrecombinantinterleukin-1betagroupandLPSgroup.From:TellezGil:CritCareMed,Volume30(8).August2002.1820-1825,34,4.皮質(zhì)激素治療持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素治療膿毒血癥患者，不僅對腎上腺皮質(zhì)功能不全患者有益，而且對腎上腺皮質(zhì)功能正常的患者也有效。5.血管活性藥物的使用去甲腎三腺素與低劑量多巴酚丁胺合用。6.早期抗凝治療,35,7.血液凈化療法：發(fā)病機制中,炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放效應(yīng)是主要環(huán)節(jié),而持續(xù)性血液濾過技術(shù)()可有效清除血液中過高的致病的炎癥介質(zhì),阻斷其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)而達到治療目的。持續(xù)性血液凈化治療清除細菌內(nèi)毒素及有害的炎癥介質(zhì),改善組織氧合,精確處理水電解質(zhì)和酸堿平衡,清除血液循環(huán)中代謝性廢物。血液凈化治療:目前分為血液濾過、血漿置換、血液灌流和免疫吸附等。,36,成熟應(yīng)用于治療的主要是持續(xù)性血液濾過技術(shù)(),它不同