脊柱關(guān)節(jié)病的目標(biāo)治療與目標(biāo)治療.ppt

脊柱關(guān)節(jié)病的治療目標(biāo)與“目標(biāo)治療”,四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉毅2013-11,AS的理想目標(biāo)治療,控制癥狀和體征：(IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像學(xué)進(jìn)展/抑制新骨形成：（MRI、X線、多譜勒超聲，等）,生物制劑治療RA患者影像學(xué)療效顯著,4年間沒有放射學(xué)進(jìn)展,1,2,3,4,生物制劑在控制RA患者關(guān)節(jié)損壞進(jìn)展方面療效顯著,GabrielJTobn,etal.ReportsinMedicalImaging2010(3):3544,ElliKruithof,etal.Arthritis65:442-52(withpermission),ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦,ASAS指出治療AS為了改善以下指標(biāo),社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素-有償工作、病假、出勤和礦工、退休,癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏,功能脊柱活動(dòng)度活力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力生產(chǎn)力,結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞,生活質(zhì)量,強(qiáng)直性脊柱炎的治療目標(biāo),防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎),緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀),防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形),恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能),提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等),接受治療患者的病程與療效,10年(n=37),達(dá)到BASDAI50的患者比例(%),11-20年(n=33),20年(n=29),*依那西普與英夫利昔單抗BASDAI50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)改善至少達(dá)到50%,JSieper,etal.AnnRheumDis2005(64):iv61iv64,病程越短患者反應(yīng)率越高;AS應(yīng)早期治療,AnkylosingSpondylitis,Rudwaleitetal;AnnRheumDis2009;68:1520-7,軟骨下骨髓水腫急性(雙側(cè))骶髂關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)面下囊狀骨質(zhì)破壞,骨性強(qiáng)直,脊柱,STIR,T1WI,椎間盤鈣化骨性強(qiáng)直,骨性強(qiáng)直,強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害,或,ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)（起病年齡45歲，腰背痛3個(gè)月）,*SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高,影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+1條SpA特征*,HLA-B27陽性+2條SpA特征*,*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）,敏感性82.9%,特異性84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs;definesasforatleast3monthsatmaximumrecmmendeddoseunlesscontradicated;4weeksBASDAI4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients:shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs;definedasatleasttwoNSAIDsovera4-weekperiodintotalatmaximumrecommendeddoseunlesscontraindicated;Axialdisease:nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis:onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate;shouldnormallyhavehadatherapeutictrialofaDMARD,preferablysulfasalazineEnthesitis:appropriatelocaltreatmentContraindications:RefertoannuallyupdatedconsensusstatementonbiologicalagentsAssessmentofdisease:ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse:50%improvementinBASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentafteratleast12weeks,比較依那西普與柳氮磺胺吡啶治療脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA),MRI炎癥損傷改善的研究,依那西普(恩利)治療早期脊柱炎的MRI評估,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普顯著降低AS患者的疾病活動(dòng)度,BASDAI評分,P=0.002,P=0.001,(n=40),(n=36),劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普顯著改善骶髂關(guān)節(jié)MRI評分,骶髂關(guān)節(jié)MRI評分(0-24),(n=40),(n=36),P=0.006,P=0.02,劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普可顯著緩解骶髂關(guān)節(jié)炎癥損傷，阻止疾病進(jìn)展,劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普可緩解脊柱炎性損傷阻止疾病進(jìn)展,劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普可顯著緩解附著點(diǎn)炎性損傷阻止疾病進(jìn)展,劑量與療程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590596,依那西普逐漸減量至21個(gè)月仍有顯著療效,在AS的治療中可以在不影響臨床(BASDAI)及實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)(CRP)的前提下逐漸延長ETA的用藥間隔時(shí)間,J.W.Noh,etal.AnnRheumDis2010;69(Suppl3):59,MRI緩解后停依那西普可維持4年無復(fù)發(fā),HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.,TNF-拮抗劑治療2年對AS患者的影像學(xué)進(jìn)展(非“頭對頭”研究）,*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對照組*所有的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,依那西普1,英夫利西2,阿達(dá)木單抗3,時(shí)間(年),放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎,韌帶骨贅骨化,有放射影像學(xué)改變階段,中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎,無放射影像學(xué)改變階段,MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎,RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-8,1984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)變化階段,早期或稱SPA,早期治療非常重要,值得探討的臨床課題,早期應(yīng)用TNF抑制劑是否可以阻止新骨形成？TNF抑制劑與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用是否可以取得更好的療效？,炎癥,侵蝕性損傷的修復(fù),新骨生成,AppelH10:356-63,強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的可能順序,小結(jié),AS的目標(biāo)治療策略亟需進(jìn)一步探討；早期治療（包