ICU常用病情評(píng)分表.ppt

ICU常用病情評(píng)分表,危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分的目的及意義,危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度。定量性評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度（動(dòng)態(tài)觀察病情變化）預(yù)測(cè)疾病或病人死亡的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU周轉(zhuǎn)和使用率、醫(yī)療費(fèi)用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療和護(hù)理工作量、醫(yī)院和科室管理、領(lǐng)導(dǎo)決策等。（有利總結(jié)、提高技術(shù)和學(xué)術(shù)水平，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生和發(fā)展的客觀規(guī)律，甚至是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）學(xué)術(shù)交流方面統(tǒng)一的“尺子”，成為臨床研究的重要內(nèi)容。（如：控制組間的可比性；用于回顧性研究或前瞻性研究）,怎樣采集數(shù)據(jù)?,數(shù)據(jù)采集是評(píng)分應(yīng)用的關(guān)鍵，不齊全的數(shù)據(jù)不僅使評(píng)估結(jié)果失真，甚至無法進(jìn)行。首先熟悉評(píng)分方法，掌握該方法所需要的參數(shù)，然后依據(jù)數(shù)據(jù)現(xiàn)成的評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分通常用入ICU后第一個(gè)24小時(shí)的最差數(shù)值，動(dòng)態(tài)評(píng)估嚴(yán)重程度，用每天最差的數(shù)值。,常用評(píng)分方法,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)、（acutephysiologyandchronichealthevaluation、，簡(jiǎn)稱APACHE、）昏迷程度評(píng)分（Glasgowcomascale，簡(jiǎn)稱GCS）多臟器功能障礙評(píng)分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，簡(jiǎn)稱MODSScore）序慣性臟器衰竭/全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（sequentialorganfailure/Sepsisrelatedorganfailureassessment，簡(jiǎn)稱SOFA）急性呼吸窘迫癥評(píng)分（acuterespirativedistresssyndromescore，簡(jiǎn)稱ARDSScore）彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分（disseminatedintravascularcoagulationscore，簡(jiǎn)稱DICScore）上消化道出血評(píng)分、急性胰腺炎評(píng)分等,大概分類：,（一）非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE，TISS（二）多臟器功能障礙病情評(píng)分MODS，SOFA，LODS（三）特定器官功能障礙評(píng)分Ranson，Ramsay,急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）,Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHE簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)。總分值為071分；分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS）：前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成；第12項(xiàng)為GCS，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分，以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE-評(píng)分越高病情越重的原則。B項(xiàng)：年齡評(píng)分。C項(xiàng)：慢性健康狀況評(píng)分。,APACHE,平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+2舒張壓）/3，若有直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)則記直接動(dòng)脈壓。A-aDO2=713-1.25PaCO2(mmHg)-PaO2(mmHg)。,APACHE,嚴(yán)重器官功能不全是指：心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會(huì)心功能級(jí)；呼吸系統(tǒng)：慢性缺氧，血管性、阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)耐力差，或明確的慢性低氧血癥、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥腎臟：接受慢性透析者；肝臟：肝硬化，門靜脈高壓，有上消化道出血史或肝昏迷、肝性腦病、肝功能衰竭史免疫功能抑制是指：如接受抗排斥藥、免疫抑制劑、放療化療、長(zhǎng)期或大量激素治療，有明顯抑制抗感染能力的疾?。ò籽　⒘馨土?、艾滋病等）“非手術(shù)”指患者病情危重而不能立即接受手術(shù)。,Glasgow昏迷指數(shù)(GCS),評(píng)分時(shí)應(yīng)注意有無影響評(píng)分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、聽力障礙等，如存在以上因素，需另加說明。患者因氣管插管或氣管切開不能說話時(shí)，按患者能否配合指令動(dòng)作評(píng)分：能完全配合指令動(dòng)作者5分，完全不能配合動(dòng)作者1分，處于二者中間狀態(tài)者3分。選擇評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分，如運(yùn)動(dòng)評(píng)分左、右側(cè)可能不同，用較高分?jǐn)?shù)側(cè)進(jìn)行評(píng)分。,非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下,GCS臨床意義,評(píng)定急性顱腦損傷輕重輕型顱腦損傷：總分為1315分，傷后意識(shí)障礙20分鐘以內(nèi)；中型顱腦損傷：總分為912分，傷后意識(shí)障礙20分鐘6小時(shí)；重型顱腦損傷：總分為38分，傷后昏迷或再次昏迷6小時(shí)以上，其中35分為深昏迷、特重型。監(jiān)測(cè)病情變化在顱腦外傷、開顱術(shù)后或腦血管意外，在診治監(jiān)測(cè)中，第一個(gè)24h每6h評(píng)定一次，以后每日評(píng)定1次，1周后隔日評(píng)定1次，半月后每周評(píng)定1次。預(yù)測(cè)預(yù)后如計(jì)分8分者預(yù)后不良；傷后6h睜眼反應(yīng)小于2分者，有40%50%病人死亡或成為植物狀態(tài)；傷后72h運(yùn)動(dòng)反應(yīng)僅12分者，死亡或成為植物狀態(tài)可能性大。,CompanyLogo,MODSScore,Marshall1995年提出，Richard2001年改良；PaO2/FiO2的計(jì)算，無論用或不用呼吸機(jī)和用PEEP與否；血清肌酐計(jì)算，是指無血液透析的狀態(tài)；PAR(Pressure-Adjustedheartrate)=心率(中心靜脈壓/平均動(dòng)脈壓)；,每個(gè)系統(tǒng)選定一個(gè)參數(shù)，以評(píng)估多臟衰,屬多器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系,評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大。肝功能變量的影響無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義優(yōu)點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確；不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。,SOFA（序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分）,1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)EuropeanSocietyofIntensieCareMedicine(ESICM)提出；SOFA評(píng)分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評(píng)價(jià)發(fā)病率；與膿毒癥的診治相行；每日記錄最差值；6個(gè)器官，各0-4分；分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。,評(píng)價(jià)：,MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛。但缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)，且心血管評(píng)價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測(cè)而不便或容易缺如。SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展，也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充。,疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估,ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。疼痛評(píng)估最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化，是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。,疼痛與鎮(zhèn)靜的評(píng)估,疼痛評(píng)估語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)(B級(jí)推薦)面部表情評(píng)分法(FacesPainScale,FPS)鎮(zhèn)靜評(píng)估主觀評(píng)估客觀評(píng)估,Ramsay評(píng)分（臨床上使用最為廣泛、可靠）Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS),腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性,疼痛評(píng)估-語言等級(jí)評(píng)定量表VRS,將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá),疼痛評(píng)估-視覺模擬評(píng)分法VAS,一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,無痛,劇痛,0,100,疼痛評(píng)估-數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表NRS,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)；“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛；4以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛0。,(B級(jí)推薦),疼痛評(píng)估-面部表情量表FPS,無痛0,有點(diǎn)痛2,輕微疼痛4,疼痛明顯6,疼痛嚴(yán)重8,劇烈痛10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語表達(dá)的患者。,鎮(zhèn)靜評(píng)估-Ramsay評(píng)分,分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,鎮(zhèn)靜評(píng)估-Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS),根據(jù)病人7項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分.惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘.,鎮(zhèn)靜評(píng)估-肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS),自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,生命8征,體溫T、脈搏P、呼吸R、血壓BP神志意識(shí)C、瞳孔A、尿量U、皮膚黏膜,意識(shí)狀態(tài),嗜睡意識(shí)模糊譫妄：定向力喪失，感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂昏睡昏迷：輕，中，重,瞳孔：,瞳孔的觀察是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、除生理征病理征檢查以外的又一重要手段，是判定腦疝存在與否以及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一包括瞳孔大小、是否等圓、直接和間接反射、兩側(cè)是否對(duì)稱，正常：等大等圓，直徑2-4mm，對(duì)光反射均靈敏,雙側(cè)瞳孔極度縮小，伴有深昏迷和雙側(cè)錐體束征（巴彬斯基征、查多克征、掌頜反射等）陽性腦橋損傷進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍，伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓升高瞳孔忽大忽小，或之前已有生命體征紊亂枕骨大孔疝（腦疝形成）雙側(cè)瞳孔散大固定于中位，對(duì)光反射消失，伴有深昏迷、呼吸異常、體溫下降嚴(yán)重腦干受損或臨終前表現(xiàn),尿量（U）：,少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或每小時(shí)少于17ml，見于休克、發(fā)熱、肝腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等,皮膚黏膜（S）：,紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛大汗、腹痛大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。,心功能分級(jí)（紐約心臟協(xié)會(huì)）：,慢性、單純左心衰、收縮性級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，小于一般體力活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀級(jí)：一般體力活動(dòng)完全受限，休息時(shí)也有癥狀,急性心衰的killip分級(jí)：,級(jí)：無心衰征象，但肺毛細(xì)血