肝癌治療臨床評(píng)價(jià)和選擇.ppt

肝癌治療,臨床評(píng)價(jià)和選擇,1,全球惡性腫瘤發(fā)病率第5位惡性腫瘤死亡率第4位病死數(shù)超過(guò)100萬(wàn)/年中國(guó)占全球病例數(shù)40-45%占全球病死數(shù)53%惡性腫瘤死亡率第2位(34.7/10萬(wàn)),肝細(xì)胞性肝癌(HCC)占90%以上,原發(fā)性肝癌,2,當(dāng)代肝癌治療手段,外科治療：肝切除/肝移植,區(qū)域治療：經(jīng)肝動(dòng)脈治療,局部治療：影像引導(dǎo)消融治療,全身治療：化療/免疫治療等,3,治療手段臨床評(píng)價(jià)指標(biāo),局部療效清除腫瘤的徹底程度,遠(yuǎn)期療效生存期和生存率,依從性,侵襲程度（醫(yī)患雙方）可操作性（醫(yī)方）醫(yī)療費(fèi)用（患方）,4,腫瘤：病灶局限于一側(cè)肝葉肝功能：Child-PughAorB級(jí),早期肝癌（單結(jié)節(jié)5cm或3cm結(jié)節(jié)3個(gè)）并存終末期肝病,肝切除應(yīng)用指征,肝移植應(yīng)用指征,外科治療,5,肝切除,5年生存率20-40%(早期肝癌40-60%),手術(shù)并發(fā)癥5-20%出血肝功能衰竭膽漏膈下感染,術(shù)后2,5年復(fù)發(fā)率30-50%,50-80%,手術(shù)死亡率1-10%,6,肝移植,手術(shù)并發(fā)癥14-55%出血血管/膽道并發(fā)癥感染排斥反應(yīng),5年生存率50-75%,手術(shù)死亡率6%,7,外科治療綜合評(píng)價(jià),肝切除可完全清除腫瘤肝移植可完全清除腫瘤及癌前病變?nèi)詾槟壳案伟┦走x治療手段,兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)顯著差異外科治療優(yōu)先選擇肝切除肝移植因供體來(lái)源問(wèn)題而保留用于：合并嚴(yán)重肝硬化或門(mén)脈高壓癥各種治療后復(fù)發(fā)伴肝功能不全,8,外科治療的應(yīng)用限制,10-30%HCC,復(fù)發(fā)（RHCC）,70-90%HCC,不能施行外科治療,肝切除/肝移植,10-20%RHCC,80-90%RHCC,再手術(shù),9,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)Transcatheterhepatic-arterialinfusionchemotherapy,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞(TAE)Transcatheterhepatic-arterialembolization,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)Transcatheterhepatic-arterialchemoembolization,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈放射治療(TAR)Transcatheterhepatic-arterialradiotherapy,區(qū)域治療,10,經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈插管造影開(kāi)腹手術(shù)中肝動(dòng)脈插管,TAI(OAI)Lipiodolwith:cisplatindoxorubicinmitomycinC5-FU,TAE(OAE)gelatinfoampowdergelatinspongeparticlesmicrospheres,經(jīng)肝動(dòng)脈治療,荷瘤血管,TARiodine-131Yttrium-90,TACE(OACE),11,TACE應(yīng)用指征,治療早期肝癌,治療不能手術(shù)切除的肝癌,治療復(fù)發(fā)性肝癌,切除術(shù)前或術(shù)后TACE以預(yù)防復(fù)發(fā),肝移植的橋梁,12,TACE,對(duì)早期肝癌局部有效率62-80%5年生存率34-53%,對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌1,2,3年生存率60%,50%,30%影響因素:腫瘤10cmPV侵犯肝功能差,切除術(shù)前或術(shù)后TACE預(yù)防復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議，可能同時(shí)降低復(fù)發(fā)率和生存率,13,TACE主要并發(fā)癥,并發(fā)癥5-23%肝功能衰竭肝膿腫缺血性膽囊炎胃腸道出血腫瘤破裂急性胰腺炎,死亡率10cm時(shí)可達(dá)20%肝功能ChildC級(jí)時(shí)可達(dá)40%,14,TACE治療不能切除的HCC,AMeta-Analysisof18RCTsfrom1980to2000,Cammaetal.,Radiology2002,224:47.,局部療效完全有效6%(0.007-30%)部分有效33%(5-68%),主要并發(fā)癥6%(0-50%)死亡率0-10,遠(yuǎn)期療效TACE與對(duì)癥治療比較可顯著改善2年生存率TAI療效比TAE差,TACE不比TAE更有效,15,TAR,iodine-131+Lipiodol有效率12-92%與對(duì)癥治療比較:6個(gè)月生存率48%vs0%42%并發(fā)肝功能衰竭,Yttrium-90+玻璃微球有效率89中位生存期9.4個(gè)月,兩種方法的療效優(yōu)劣無(wú)比較研究開(kāi)展TAR受治療條件限制,16,iodine-131(n=65)TACE(n=64),iodine-131vsTACE,有效率24%25%1年生存率38%42%,RaoulJLetal.,Hepatology1997,26:1156.,ARCTStudyinTreatmentofHCC,17,經(jīng)肝動(dòng)脈治療綜合評(píng)價(jià),TACE最為常用和療效較好TAI療效與全身化療無(wú)明顯差異,最佳指征：不能切除的進(jìn)展期肝癌,非節(jié)段性栓塞對(duì)肝功能損害較大,18,化學(xué)消融ChemicalAblation酒精消融EthanolAblation醋酸消融AceticAcidAblation,熱消融ThermalAblation激光消融LaserAblation微波消融MicrowaveAblation射頻消融RadiofrequencyAblation冷凍消融Cryoablation高強(qiáng)度聚焦超聲消融HIFUAblation,局部治療,19,消融治療應(yīng)用指征,治療早期肝癌,和TACE并用改善局部及遠(yuǎn)期療效,和外科手術(shù)并用提高腫瘤切除率,肝移植的橋梁,治療復(fù)發(fā)性肝癌,20,早期肝癌酒精消融療效,完全消融率70-80%,5年生存率36-55%,傳統(tǒng)技術(shù)：主要適用于3cm結(jié)節(jié)每個(gè)病灶治療4-6次,最新技術(shù)：可有效消融5cm結(jié)節(jié)每個(gè)病灶治療1次,完全消融率90%,21,早期肝癌熱消融局部療效,完全消融(%)局部復(fù)發(fā)(%),激光70-982-6微波80-985-15射頻80-905-15,22,早期肝癌熱消融生存率,激光93-99%50-68%15-30%微波83-96%69-86%43-73%33-70%射頻89-94%83-86%62-68%33-50%,1年2年3年5年,23,高強(qiáng)度聚焦超聲消融(HIFU),無(wú)需穿刺但不少時(shí)候要切除肋骨治愈性消融能力無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)全麻下治療，成本高，耗時(shí)長(zhǎng),24,消融治療主要并發(fā)癥,腹腔或膽道出血、肝膿腫、肝衰竭膽漏、鄰近臟器損傷、灼傷,發(fā)生率：酒精消融1.7-3.2%熱消融3-13%,死亡率：酒精消融0.1%熱消融0.3-1.0%,25,消融治療綜合評(píng)價(jià),創(chuàng)傷微小簡(jiǎn)便易行依從性高上述優(yōu)勢(shì)以化學(xué)消融最為突出,最佳指征：早期肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌,熱消融：滅瘤效果穩(wěn)定，可治療中、大腫瘤位于肝門(mén)/膽囊/胃腸旁的病灶不宜微波和射頻消融當(dāng)前應(yīng)用最為普遍,26,化療/免疫治療有效率15-20%,用于晚期肝癌不能施行其他治療者,激素治療(Tamoxifen)無(wú)抗癌作用也不能延長(zhǎng)生存期,基因治療尚處于實(shí)驗(yàn)和臨床前應(yīng)用階段,中醫(yī)藥治療？,全身治療,27,治療選擇,臨床評(píng)估（腫瘤進(jìn)展、肝臟功能）,對(duì)象分類(lèi),治療選擇（基于治療手段的臨床評(píng)價(jià)）,28,腫瘤進(jìn)展評(píng)估(舊),TNM分期（1997）I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期：T3N0M0IIIb期:T1-3N1M0IVa期:T4anyNM0IVb期:anyTanyNM1,T1:單發(fā)腫瘤2cm無(wú)血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤2cm伴血管侵犯，或多發(fā)腫瘤2cm無(wú)血管侵犯，或單發(fā)腫瘤2cm無(wú)血管侵犯T3:單發(fā)腫瘤2cm伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤2cm局限于一葉伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤2cm局限于一葉伴或不伴血管侵犯T4:多發(fā)腫瘤散布兩葉；侵犯PV或HV主支/鄰近組織器官,29,腫瘤進(jìn)展評(píng)估(新),TNM分期（UICC/AJCC,2002）I期:T1N0M0II期:T2N0M0IIIa期:T3N0M0IIIb期:T4N0M0IIIc期:AnyTN1M0IV期:AnyTAnyNM1,T1:單發(fā)腫瘤(無(wú)論大小)不伴血管侵犯T2:單發(fā)腫瘤(無(wú)論大小)侵犯血管或多發(fā)腫瘤5cmT3:多發(fā)腫瘤5cm或腫瘤侵犯門(mén)靜脈/肝靜脈主要分支T4:腫瘤直接侵犯鄰近器官(不包括膽囊)或穿孔到腹膜腔,30,TNM分期:2002版vs1997版,對(duì)T全部重新定義，簡(jiǎn)潔明了對(duì)T1-T3的定義是基于肝切除預(yù)后的多中心研究分析刪除了多發(fā)腫瘤散布兩葉的條目，因預(yù)測(cè)價(jià)值不明確腫瘤伴或不伴淋巴轉(zhuǎn)移歸入第III期，因預(yù)后基本相同第IV期僅限定為出現(xiàn)肝外侵犯，刪除了血管侵犯,TNM分期的作用主要在于預(yù)后評(píng)估,31,Child-PughClassification,1分2分3分TBIL(mmol/L)52ALB(g/L)3528356腹水無(wú)輕度或可控制中或重度肝性腦病無(wú)III期IIIIV期,A級(jí):5-6分B級(jí):7-9分C級(jí):10分,肝臟功能評(píng)估,32,治療對(duì)象分類(lèi),HCC臨床評(píng)估,病變局限于肝內(nèi),肝外轉(zhuǎn)移/PV主干癌栓,可切除,不可切除,早期肝癌,進(jìn)展期肝癌,肝功能A/B,肝功能C,2,3,4,5,1,33,試用全身化學(xué)/免疫治療（視肝功能狀態(tài)和血像）,肝外轉(zhuǎn)移/PV主干癌栓,HCC臨床評(píng)估,1,治療選擇,34,早期肝癌：切除或消融治療,結(jié)節(jié)限于一葉：切除,結(jié)節(jié)散布兩葉：切除術(shù)中消融,病變局限于肝內(nèi),可切除,HCC臨床評(píng)估,2,治療選擇,35,病變局限于肝內(nèi),不可切除,早期肝癌,消融治療,肝功能A/B,肝功能C,肝移植,進(jìn)展期肝癌,TACE（視肝功