ICU 緊急氣管插管的配合及護(hù)理.doc

ICU緊急氣管插管的配合及護(hù)理聶菁（重慶市腫瘤醫(yī)院ICU，重慶市，400030）【摘要】目的：探討ICU在行緊急氣管插管時(shí)護(hù)士與醫(yī)生的配合，插管后的護(hù)理以及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。方法：回顧性分析我科68例患者在行緊急氣管插管時(shí)護(hù)士與醫(yī)生的配合，插管后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：本次共搶救危重患者68例，插管一次成功58例，插管時(shí)間均小于2分鐘；第二次插管成功10例，插管時(shí)間小于5分鐘。結(jié)論：ICU護(hù)士做好氣管插管前的準(zhǔn)備，熟練掌握氣管插管術(shù)與醫(yī)生的配合，做好氣管插管病人的護(hù)理，可以提高氣管插管的效率，改善危重癥患者預(yù)后。關(guān)鍵詞：氣管插管；配合；護(hù)理氣管插管是搶救危重患者的重要手段，主要是為了維持患者的通氣功能，保證機(jī)體供氧。ICU患者幾乎均為病情危重的患者且無(wú)家屬陪護(hù)，大部分的患者均需要進(jìn)行氣管插管。這就要求ICU護(hù)士能夠熟練、迅速的配合醫(yī)生行氣管插管，爭(zhēng)分奪秒的挽救患者生命、控制病情。但氣管插管患者的意外拔管在臨床上較為常見(jiàn)。如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響到患者的生命安危，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此ICU護(hù)士還要熟悉掌握插管后的護(hù)理，防止意外拔管的發(fā)生。同樣，如果護(hù)士的護(hù)理不到位，將更容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。而另外一個(gè)關(guān)乎患者病情的就是呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)，其在不同病情的具體設(shè)置則直接關(guān)系到治療效果。通過(guò)分析我科2010年1月-2011年1月患者行氣管插管的臨床資科，對(duì)護(hù)士在醫(yī)生行氣管插管時(shí)的配合、插管后的護(hù)理心得進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：1臨床資料本組共68例患者，男性40例，女性28例，年齡16-8O歲，平均54.5歲，其中胸外科手術(shù)術(shù)后18例，慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭17例，口腔腫瘤術(shù)后12例，腹部外科手術(shù)術(shù)后10例，腦血管意外6例，高血壓危象4例，食道癌術(shù)后和氣管食道瘺各1例。所有患者均使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，全部病例在進(jìn)行氣管插管前均給予吸氧，但缺氧癥狀無(wú)改善。68例中插管一次成功58例，插管時(shí)間均均小于2分鐘；第二次插管成功10例，插管時(shí)間小于5分鐘。2插管配合2.1做好插管前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：評(píng)估患者情況：根據(jù)患者的具體情況迅速對(duì)其情況進(jìn)行評(píng)估，以了解可能的插管途徑和麻醉方法，做到心中有數(shù)。物品準(zhǔn)備：喉鏡（喉鏡的燈泡應(yīng)足夠亮）；根據(jù)患者的體型選擇合適的氣管導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管外氣囊是否松動(dòng)、漏氣；牙墊（一般為較硬的木質(zhì)或硬塑料制的圓柱形物）；銅絲或鐵絲制作的管芯（應(yīng)比氣管導(dǎo)管稍長(zhǎng)些，外端彎曲至管外）；潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管的凝膠、開(kāi)口器、注射器、膠布、吸引器、吸痰管、簡(jiǎn)易呼吸器、吸氧設(shè)備以及相關(guān)藥品（鎮(zhèn)靜劑、肌松劑）。做好患者家屬的解釋工作：向清醒患者以及昏迷患者家屬做好各項(xiàng)解釋工作，詳細(xì)說(shuō)明插管過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適感和意外情況，做好心理護(hù)理，減少患者及家屬的緊張恐懼心理，盡量讓家屬保持冷靜。做好插管術(shù)的前期工作：在醫(yī)生行插管術(shù)前及時(shí)清除患者的鼻、咽喉部分泌物和異物，給予面罩加壓給氧，使SPo290%：，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)。2.2插管中的配合工作：協(xié)助醫(yī)生檢查：迅速將患者去枕平臥，頭盡量后仰，肩部墊高8-10cm，盡量使患者口咽喉在一直線上，協(xié)助醫(yī)生檢查患者頸部活動(dòng)度有無(wú)異常、張口度情況、咽喉部情況。仔細(xì)檢查患者牙齒是否有松動(dòng)、口腔有無(wú)異物，對(duì)有活動(dòng)性假牙者應(yīng)取下。根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑與肌松劑。有分泌物應(yīng)立即吸痰，使呼吸道保持暢通，以便于插管的順利進(jìn)行。判斷插管是否成功：醫(yī)生將導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)1cm后，護(hù)士應(yīng)立刻拔出導(dǎo)絲，待醫(yī)生將導(dǎo)管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)5cm左右插入氣管，護(hù)士則放置牙墊，醫(yī)生退出喉鏡，以防止導(dǎo)管被咬而影響通氣，并觀察導(dǎo)管外端有無(wú)氣體進(jìn)出，可將耳湊近導(dǎo)管外端，感覺(jué)有無(wú)氣體進(jìn)出，若患者原已呼吸停止，可口對(duì)著導(dǎo)管外端吹入空氣或接上簡(jiǎn)易呼吸器壓入氧氣，觀察胸部有無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)，并用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音，以確定插管是否正確，若雙肺呼吸音對(duì)稱則可判斷插管成功，并通知放射科拍胸片以確定導(dǎo)管位置。妥善做好后續(xù)工作：護(hù)士用一次性空針抽吸3-5ml左右空氣向氣囊內(nèi)充氣，并固定牙墊與氣管導(dǎo)管，我科采用了雞腸帶固定氣管導(dǎo)管法，即：先將兩條3M強(qiáng)力膠布分別以八字形固定氣管導(dǎo)管，膠布貼于面部，然后剪一約70cm長(zhǎng)雞腸帶，在雞腸帶20cm處將氣管導(dǎo)管與牙墊打結(jié)固定，較長(zhǎng)一端繞過(guò)頸后，與另一較短端打結(jié)固定于耳旁，注意不要打活結(jié)，以免自行松開(kāi)。此方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，固定牢靠，游刃有余，運(yùn)用此方法，結(jié)合適當(dāng)約束與鎮(zhèn)靜，我科無(wú)一例氣管插管的意外拔管發(fā)生；同時(shí)連接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，觀察患者面色、生命體征以及腹部有無(wú)膨隆等，然后連接呼吸機(jī)，查看其是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好，并做好呼吸機(jī)參數(shù)記錄：成人潮氣量一般為8-10ml/kg，呼吸頻率：14-20次/min，吸呼比：1:1.5-2，氣道壓力：15-20cmH2O,氧濃度：40%-50%為宜，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。準(zhǔn)確記錄氣管插管深度，一般為22-24cm，并做好交接班，密切觀察。3插管后的護(hù)理3.1氣囊的管理建立人工氣道的病人在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將氣囊充氣，氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道粘膜的重要因素?，F(xiàn)在主張用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，一般25cmH2O。傳統(tǒng)氣囊充氣，一般3-5ml/次，需4-6小時(shí)放氣一次，以避免因氣囊壓迫導(dǎo)致氣管壁及周圍組織潰瘍和壞死，采取最小漏氣技術(shù)充氣，即每次少量充氣，直到恰好呼吸時(shí)聽(tīng)診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，此時(shí)再?gòu)臍饽覂?nèi)緩緩抽吸出0.2-0.3ml氣體，使機(jī)械通氣的每次吸氣高峰到來(lái)時(shí)，都有微量氣體從氣囊周圍溢出，但不會(huì)引起低壓報(bào)警，此種充氣方法不會(huì)對(duì)氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時(shí)放出氣囊內(nèi)氣體，從而繼減少了護(hù)理工作量，又可防止并發(fā)癥發(fā)生1。當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)低壓報(bào)警，在氣管插管處，隨著呼吸機(jī)送氣時(shí)可聽(tīng)到漏氣聲或者用注射器從套裝內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，有可能發(fā)生氣囊破裂，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，必要更換氣管插管。3.2口腔護(hù)理口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要，每日兩次，簡(jiǎn)單的口腔護(hù)理很難達(dá)到清潔口腔的目的，細(xì)菌極易在口腔內(nèi)迅速繁殖，從而導(dǎo)致口腔感染及下呼吸道感染?？捎每谇粵_洗法來(lái)達(dá)到徹底清潔口腔的目的。操作方法如下：以1:5000的洗必泰溶液為沖洗液，洗必泰有消炎殺菌之功效。首先是徹底吸盡氣管內(nèi)及口腔分泌物，將床頭抬高3O度左右，并使患者的頭偏向一側(cè)臥位，口角向下，在其頜下墊治療巾，然后兩人配合，一人用去掉針頭的注射器吸取沖洗液從上口角牙墊處進(jìn)入，從各個(gè)方向?qū)Σ∪说难例X、舌面、頰部、咽部、腭部等緩慢進(jìn)行沖洗，另一人從口角下方插入吸痰管吸取口腔內(nèi)液體。兩人邊注邊吸，反復(fù)多次沖洗至干凈為止，然后用止血鉗夾取一干凈棉球，用沖洗液潤(rùn)濕，再用止血鉗擰干擦洗口腔。最后檢查口腔情況，對(duì)粘膜潰爛處，可涂抹適量沙棘油，以防進(jìn)一步感染2。3.3濕化氣道行氣管插管的患者，失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用，氣體直接進(jìn)入氣道內(nèi)，并且機(jī)械通氣時(shí)被送入流速、容量較大的氣體，使呼吸道失水，痰液變粘稠，不易排出，甚至阻塞人工氣道，從而引起或加重缺氧，增加感染的可能。因此，ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)行氣管插管病人進(jìn)行有效、適當(dāng)?shù)臐窕?、應(yīng)保持室內(nèi)溫度18-20，濕度50-60%。2、設(shè)定呼吸機(jī)濕化罐的溫度為32-34，若溫度在32以下，會(huì)使吸入氣溫不足，達(dá)不到濕化目的，若溫度40會(huì)造成氣道燙傷。3、我科采用封閉式吸痰管吸痰，為一三通結(jié)構(gòu)，一端連接氣管導(dǎo)管，一端連接呼吸機(jī)管路，另一端連接吸引器，裝置上還有兩個(gè)通道，可分別用來(lái)沖洗吸痰管及氣道濕化。可從該通道直接注入3-10ml配好的濕化液，呼吸機(jī)通氣1-2min，然后再吸痰。4、目前倡導(dǎo)持續(xù)氣道內(nèi)濕化，將配制好的濕化液用微量泵泵入，10ml/ml，不應(yīng)少于250ml/d.3.4按需吸痰行氣管插管的患者，因?yàn)闀?huì)咽失去作用，咳嗽反射降低，使咳嗽能力喪失，痰液的清除能力下降，常需要給予吸痰，但肺部感染的危險(xiǎn)性則隨吸痰次數(shù)增加而增加，吸痰次數(shù)過(guò)多容易導(dǎo)致缺氧、窒息、血氧飽和度下降及肺不張、心律失常等并發(fā)癥。因此，患者的吸痰間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定，不一定實(shí)行按時(shí)吸痰，而改為按需吸痰。采用按需吸痰時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者的癥狀和呼吸機(jī)的情況，一旦出現(xiàn)以下的任何一種情況均應(yīng)立即給予吸痰：患者出現(xiàn)咳嗽，發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音，肺部有濕啰音，呼吸音低，呼吸頻率加快或呼吸困難，氧分壓突然降低，呼吸機(jī)氣道壓力高限報(bào)警等。吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，為了使吸痰管能插入較深的氣道，盡可能地吸出呼吸道的分泌物，除用水、石蠟油或凡士林潤(rùn)滑吸痰管外，選用粗細(xì)適中的吸痰管也很重要，吸引時(shí)負(fù)壓不應(yīng)200mmhg,以免損傷氣道黏膜，封閉式吸痰管不必將整個(gè)人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸系統(tǒng)的密閉性破壞，便可進(jìn)行吸引，減少了感染的機(jī)會(huì)，吸痰管每日更換一次，也減少了護(hù)士的工作量?，F(xiàn)在我科基本采用可吸引的氣管導(dǎo)管，可以每小時(shí)行聲門(mén)下分泌物吸引。注意無(wú)菌操作，遵循收衛(wèi)生規(guī)范。3.5防治咽喉疼痛與喉頭水腫喉疼痛是氣管插管患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致喉頭水腫。ICU護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意避免患者頭部的過(guò)度活動(dòng)，以保持插管與喉部不產(chǎn)生摩擦，也可減少導(dǎo)管滑出氣道的可能性，防止氣道堵塞，根據(jù)病人病情對(duì)符合條件的病人盡可能采取半臥位，即抬高床頭30-45，經(jīng)常調(diào)換頭、頸部位置，改變?nèi)斯獾琅c氣管黏膜的接觸面，防止某個(gè)部位壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的損傷，可仰臥、左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)三種方向交替選擇，在改變頭部方向時(shí)，強(qiáng)調(diào)頭頸部一致性或同方向的轉(zhuǎn)動(dòng)，否則不但減輕不了局部壓迫，還有可能加重壓迫3?？山o予鎮(zhèn)靜和心理疏導(dǎo)；另外可在咽喉部給予適當(dāng)潤(rùn)滑；拔管前遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素；拔管后則遵醫(yī)囑含服或霧化吸入潤(rùn)喉片等，以減輕患者疼痛。3.6嚴(yán)防意外拔管意外拔管也是ICU常見(jiàn)的護(hù)理意外之一，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)常引起嚴(yán)重后果。其發(fā)生的大致原因可總結(jié)如下：老年人、嬰幼兒或意識(shí)障礙的重癥患者，缺乏對(duì)氣管插管的認(rèn)識(shí)，對(duì)管道不能耐受，適應(yīng)性差等；插管給患者帶來(lái)的不適易導(dǎo)致患者煩躁，加上由于ICU的特殊環(huán)境限制了陪護(hù)，導(dǎo)致護(hù)患溝通不良，患者的要求得不到滿足，加重了患者焦慮不安的情緒，導(dǎo)致患者吐管、拔管；經(jīng)口插管的患者行口腔護(hù)理較為困難，容易因?yàn)閷?dǎo)管固定不牢固而發(fā)生脫管；氣管導(dǎo)管的氣囊漏氣、充氣不足，易在外力作用下導(dǎo)致脫管，而不帶有氣囊的氣管導(dǎo)管更易滑脫；對(duì)患者缺乏有效的鎮(zhèn)靜和約束力；醫(yī)護(hù)人員在行吸痰、口腔護(hù)理、翻身搬動(dòng)患者時(shí)，操作不當(dāng)，動(dòng)作幅度過(guò)大牽拉管道而導(dǎo)致脫管。因此，對(duì)神志清楚者應(yīng)講明插管意義、配合方法及注意事項(xiàng)，對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，觀察患者體位變化、頭部、四肢的活動(dòng)度，給患者體位變化時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管導(dǎo)管。4討論雖然醫(yī)生是氣管插管術(shù)的主要操作者，但護(hù)士的配合也非常重要。護(hù)士是否配合得當(dāng)，對(duì)氣管插管術(shù)的成功與否有很大影響。而成功的進(jìn)行氣管插管術(shù)后，對(duì)患者的護(hù)理也極其重要。有效的護(hù)理措施不僅能減輕患者的痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)患者的生命安危具有舉足輕重的作用。而上述關(guān)于