公共衛(wèi)生的價值和功能.doc

公共衛(wèi)生的價值和功能作者：黃建始1一、公共衛(wèi)生的價值2003年5月初，SARS肆虐北京。鬧市區(qū)幾乎看不到人，高速公路也沒見幾輛車。寬敞的首都機場空蕩蕩，豪華的高級賓館沒人住。一直是車水馬龍，熱氣騰騰的中國首都這時是一片寂靜。突然間，大家都領悟到，生命是最寶貴的，光有高樓大廈和高速公路是無意義的，沒有公共衛(wèi)生保駕護航，我們一直引以為榮的高速經濟發(fā)展，其實十分脆弱，不堪一擊。SARS危機從反面證明了公共衛(wèi)生的價值。據北大學者的初步分析，2003年SARS流行對經濟的影響總額為2100億，造成的損失包括治療的直接成本，政府，社會和個人防疫情的直接成本，疫情導致的經濟活動量下降而造成的經濟損失，疫情不穩(wěn)定性造成交易成本上升，人民生活質量下降的成本，糾正偏離正常政治，經濟，社會，學習，生活軌道的成本，和國家形象受損的成本。SARS危機告訴我們，沒有公共衛(wèi)生，就沒有全民健康，沒有全民健康就沒有小康。其實，公共衛(wèi)生的對社會政治經濟科學發(fā)展的巨大價值早在歐美工業(yè)化的進程中就以無數生命的代價得到證明。18世紀歐美工業(yè)革命帶來了城市化。城市化的一個特點就是人口密集。人口密集在公共衛(wèi)生沒有發(fā)展之前的必然結果是傳染病到處流行。當時，盡管農村人口不斷進城，但是，因為大量死于傳染病，城市人口增長不了，工業(yè)化進行不下去。1853年，英國三個城市光死于急性傳染病霍亂的就高達10，675人。1854年，倫敦一條街附近曾經出現(xiàn)兩周內死500多人的悲劇。公共衛(wèi)生產業(yè)出現(xiàn)之前，人們對此只能消極地躲避和無奈地接受。只有等到公共衛(wèi)生及其傳染病控制，檢疫，免疫接種，安全用水和污物處理等技術的出現(xiàn)，城市才首次在歷史上成為比農村更健康的居住地，發(fā)達國家工業(yè)革命后的人口城市化才變成現(xiàn)實。因此，公共衛(wèi)生也成為工業(yè)革命后發(fā)展最快的重點產業(yè)之一。今天，中國城市化社會轉型比18世紀的歐美工業(yè)化更需要公共衛(wèi)生：首先，中國全面建設小康社會城市化轉型的人口基數史無前例，人口流動和城市人口密集，住房和交通擁擠，生活空間縮小，工作壓力增加，為傳染病流行提供了很好的條件。其次，科技的迅猛發(fā)展和現(xiàn)代化進程的加快造成社會和生態(tài)失衡，濫用藥物制造了許多耐藥病菌，變異的新病原體在新的條件下不斷出現(xiàn)，發(fā)達的醫(yī)學造就了相當規(guī)模抵抗力十分低下的人群。結果是近年來新病不斷出現(xiàn)，不少已基本征服的老病正在卷土重來。第三，在經濟全球化的背景下，國際國內人員交流頻繁，貿易往來擴大，發(fā)達的交通可以在24小時之內將疾病帶到世界的任1中國醫(yī)學科學院/中國協(xié)和醫(yī)科大學流行病學系何人口密集地，使傳染病的快速流行成為現(xiàn)實，第四，國際環(huán)境變數的增加和國內社會轉型利益重新分配的現(xiàn)實已經使生物恐怖的出現(xiàn)成為不是有或無而是早或晚的問題。公共衛(wèi)生不僅僅是社會穩(wěn)步前進的強大保障，她的價值還體現(xiàn)在為每個公民實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權利提供了必要的條件。美國的研究證明，公共衛(wèi)生在20世紀為美國人民的延年益壽作出了舉足輕重的貢獻。1900年以來，美國人的平均壽命增加了30年。這30年中，25年歸功于公共衛(wèi)生，5年是醫(yī)療衛(wèi)生服務的功勞。而醫(yī)療衛(wèi)生增加的5年壽命，3。7年是治療改善的結果，1。5年是臨床預防服務（如預防接種和篩選檢查）的功勞。歸功于公共衛(wèi)生的25年是通過社會政策，社區(qū)努力，個人選擇的預防活動（減少嬰幼兒的傳染病和成人的慢性?。﹣磉_到的。在中國，公共衛(wèi)生的貢獻是有目共睹的。想象一下，如果50年以后人們的平均期望壽命比今天人們的平均期望壽命增加37年，50年后，人的平均壽命就將是109歲；如果50年后的嬰兒死亡率下降到今天嬰兒死亡率的七分之一，現(xiàn)在每年死去的50多萬個嬰兒中就有40多萬個嬰兒會活下來。乍一聽來，似乎不可能。但這就是過去50年真真實實地在中國發(fā)生的奇跡。1949年，很少有人會想到，50年后的今天，傳染病從每十萬人2000降到每十萬人200從占全部死因的20%到今天的不到1%。中國的平均壽命從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國家的平均壽命（69歲）。同時，中國的嬰兒死亡率也從解放前的200左右下降到2000年的28.4，遠低于世界平均水平（44）和中等收入國家水平（30）。同時，公共衛(wèi)生服務也產生了具體的經濟效益。我國從1978年開始實施兒童計劃免疫，20多年來減少麻疹等六種傳染病的發(fā)病3億多人次，減少死亡400多萬人，節(jié)省住院費用400多億元。美國的研究也證明，公共衛(wèi)生服務可以創(chuàng)造具體的經濟效益。如圖1所示，在避孕服務上花費一美元可以節(jié)省4.4美元，在麻疹預防上花費一美元可以節(jié)省11.9美元。US$3.4US$4.4US$3.0US$2.5US$11.9US$6.7US$7.7US$14.4US$11.1US$10.3US$0.0US$2.0US$4.0US$6.0US$8.0US$10.0US$12.0US$14.0US$16.0產前護理避孕服務性病防治婦幼衛(wèi)生服務麻疹疫苗流行性腮腺炎疫苗風疹疫苗麻疹流行性腮腺炎風疹聯(lián)合疫苗百日咳疫苗脊髓灰質炎疫苗圖1每美元公共衛(wèi)生服務所節(jié)省的美元數二、公共衛(wèi)生的功能公共衛(wèi)生功能決定公共衛(wèi)生應該做些什么。社會文明進步的一個特點是社會分工。有所不為才能有所為。公共衛(wèi)生不可能什么都做，只能圍繞公共衛(wèi)生的使命做它應該做的事。只有明確了公共衛(wèi)生的功能，我們才能知道公共衛(wèi)生體系是否是在做應該做的事。比如說，疾病監(jiān)測是公共衛(wèi)生的功能之一，而治療疑難疾病顯然不應該是公共衛(wèi)生應該做的事。然而，如上所述，公共衛(wèi)生的定義隨著時代的發(fā)展不斷豐富，人們對公共衛(wèi)生功能的認識也不斷深化。在過去的五十多年里，我國以控制傳染病為首要任務，建立健全了衛(wèi)生防疫體系。公共衛(wèi)生的功能實際上等同于衛(wèi)生防疫站提供的服務，既“預防性，經常性衛(wèi)生監(jiān)督和傳染病管理?！薄吧瞎芴?，下管地，中間管空氣，無邊無際”。由于解決公共衛(wèi)生問題的資源大部分并不在衛(wèi)生防疫站手中，“無邊無際”地管理是不切實際的。美國的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管公共衛(wèi)生機構提供了各種各樣的服務，但在改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，保障人民健康方面收效甚微。1988年，美國醫(yī)學研究所（InstituteofMedicine）在深入調查研究的基礎上，發(fā)表了題為“公共衛(wèi)生的將來”的報告。該報告指出，將公共衛(wèi)生服務等同于公共衛(wèi)生功能不能充分發(fā)揮公共衛(wèi)生在社會上應該發(fā)揮的獨特作用。公共衛(wèi)生要完成“確保人人健康環(huán)境，滿足社會健康利益”的使命，應該具備三大核心功能。公共衛(wèi)生評價（Assessment）：通過系統(tǒng)地監(jiān)測評估調查來提供健康信息公共衛(wèi)生政策研究制定（PolicyDevelopment）：通過制定衛(wèi)生政策動員全民參與公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生保障（Assurance）：通過評價和協(xié)調來保障人人享有健康1.公共衛(wèi)生評價公共衛(wèi)生評價指的是常規(guī)地系統(tǒng)地收集與社區(qū)衛(wèi)生有關的信息，進行分類和分析，并隨時提供給社區(qū)居民。與社區(qū)衛(wèi)生有關的信息包括關于社區(qū)衛(wèi)生狀況的統(tǒng)計數字，社區(qū)衛(wèi)生需要，有關衛(wèi)生問題的流行病學研究或其他調查。從評價所包含的內容來看，任何單一的公共衛(wèi)生機構都不可能具備足夠的資源來單獨承擔和完成這項任務。有些內容政府可以獨立承擔，有些內容必須民間組織配合。因此，政府和非政府機構的合作是公共衛(wèi)生具備評價功能的基本條件。政府和非政府機構都有責任促使公共衛(wèi)生具備評價的核心功能。以下兩項基本的公共衛(wèi)生服務體現(xiàn)了公共衛(wèi)生的評價功能：（1）監(jiān)測衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)衛(wèi)生問題，（2）診斷和調查社區(qū)衛(wèi)生問題。監(jiān)測衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)衛(wèi)生問題包括長期不斷地準確評價社區(qū)的衛(wèi)生狀況，對各種威脅社區(qū)衛(wèi)生的因素，社區(qū)衛(wèi)生服務的需要，社區(qū)高危人群的衛(wèi)生需要，及社區(qū)內各種支持公共衛(wèi)生體系促進健康改善生活質量的財富和其他資源心中有數，并通過各種方法和技術將社區(qū)衛(wèi)生資料通俗易懂地告訴社區(qū)居民，以及與各種利益相關者，包括私人（企業(yè)）來管理多部門整合的信息系統(tǒng)。診斷和調查社區(qū)衛(wèi)生問題包括建立和開放能夠進行快速篩選和大批量檢驗的公共衛(wèi)生實驗室，建立精干的傳染病流行病學隊伍，具備對疾病爆發(fā)，傳染病，慢性病和傷害規(guī)律，以及其他不健康行為和狀況進行流行病學調查的技術能力。2.公共衛(wèi)生政策研究制定評價功能及其相關的過程為政策研究制定提供了很好的基礎。政策研究制定核心功能包括了以下三項子功能：（1）將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認識社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力，（2）動員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認識和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題，（3）制定政策和計劃來支持個人和社區(qū)的衛(wèi)生工作。將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認識社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力包括開展社區(qū)開發(fā)工作，進行廣泛的社會動員及有針對性的媒體宣傳教育，在社區(qū)層面提供公共衛(wèi)生信息資源，與當地醫(yī)護人員積極合作加強社區(qū)健康促進項目以及與學校，各種機構，民間組織和其他社會力量聯(lián)合舉辦健康教育項目。動員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認識和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題包括召集和促進社區(qū)各種團體組織（包括一般認為與衛(wèi)生無關的機構）形成公共衛(wèi)生伙伴關系，開展健康促進計劃和項目，包括預防，健康檢查篩選，康復等項目，調動一切可以調動的人力和物資資源組建社區(qū)公共衛(wèi)生聯(lián)盟來促進社區(qū)衛(wèi)生。制定政策和計劃來支持個人和社區(qū)的衛(wèi)生工作包括在各級公共衛(wèi)生機構里加強領導，分級制訂社區(qū)公共衛(wèi)生計劃，制訂和考核社區(qū)公共衛(wèi)生計劃中各項可衡量的具體指標以不斷完善計劃，與醫(yī)療體系聯(lián)合評價社區(qū)預防和治療的公共政策，制訂指導公共衛(wèi)生實踐的政策法規(guī)。3.公共衛(wèi)生保障當公共衛(wèi)生評價和公共衛(wèi)生政策研究制定啟動了公共衛(wèi)生干預行動計劃，公共衛(wèi)生保障通過下列五個過程確保公共衛(wèi)生干預計劃不離正常軌道。(1)執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)，保障人民健康安全，(2)為社區(qū)居民聯(lián)系需要的個人醫(yī)療保健服務，在缺乏需要的服務時，通過各種方式確?；镜尼t(yī)療保健服務。(3)確保公共衛(wèi)生和醫(yī)護隊伍的質量和能力(4)評價醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的效果，享有率和質量，(5)開展公共衛(wèi)生研究，探索解決重大公共衛(wèi)生問題的新思路和新方法。綜上所述，由公共衛(wèi)生三大核心功能延伸出來的公共衛(wèi)生十大基本服務是：(1)監(jiān)測社區(qū)衛(wèi)生狀況，確定社區(qū)內重大公共衛(wèi)生問題，(2)診斷和調查社區(qū)公共衛(wèi)生問題和公共衛(wèi)生危險因素，(3)將公共衛(wèi)生問題公布于眾并教育社區(qū)居民使其具備認識社區(qū)公共衛(wèi)生問題的能力，(4)動員和建立社區(qū)聯(lián)盟來認識和解決社區(qū)公共衛(wèi)生問題，(5)制定政策和計劃來支持個人和社區(qū)的衛(wèi)生工作，(6)執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)保障健康和安全，(7)為社區(qū)居民聯(lián)系需要的個人醫(yī)療保健服務，在缺乏需要的服務時，通過各種方式確保基本的醫(yī)療保健服務，(8)確保公共衛(wèi)