不同途徑給予谷氨酰胺對(duì)特重度燒傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力的影響.doc

不同途徑給予谷氨酰胺對(duì)特重度燒傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力的影響alert(SQL通用防注入系統(tǒng)提示你nn請(qǐng)不要在參數(shù)中包含非法字符嘗試注入！)；【摘要】目的研究成人特重度燒傷早期經(jīng)腸外與腸內(nèi)兩種途徑給予谷氨酰胺（GLN）對(duì)燒傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力的影響。方法選取住院男性燒傷患者60例，面積50%TBSA,度20%TBSA，年齡18歲；隨機(jī)分為早期腸外治療的腸外營(yíng)養(yǎng)組（GPN）與早期腸內(nèi)治療的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（GEN）。分析兩組燒傷后不同時(shí)間血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白；血清免疫球蛋白G（IgG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）；內(nèi)毒素、膿毒癥及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率；創(chuàng)面愈合時(shí)間、治愈率。結(jié)果兩組比較，GEN組較GPN組血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、IgG于傷后14天（14d）明顯增高；CRP與血清內(nèi)毒素含量于傷后14d下降；膿毒癥發(fā)生率與胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率降低；創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，治愈率提高。結(jié)論早期腸內(nèi)給予GLN可有效改善患者胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，增加機(jī)體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高治愈率?！娟P(guān)鍵詞】燒傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)GLN目前認(rèn)為，腸道已不僅是營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝的重要場(chǎng)所，而且還是腸道內(nèi)菌群及其毒性產(chǎn)物的有效屏障，是重要的免疫器官。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷而休克時(shí),為了保護(hù)重要臟器,血液將重新分布使得腸道血運(yùn)明顯減少。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下,腸黏膜發(fā)生缺血缺氧改變、血管發(fā)生缺血/再灌注損傷導(dǎo)致腸黏膜通透性增加、再加上腸道菌群失調(diào)和機(jī)體免疫功能低下等，促使腸道菌群移位、內(nèi)毒素吸收,這就是“腸源性高代謝”1理論。最終會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、全身感染和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征(MODS)等發(fā)生。腸道黏膜屏障是由機(jī)械屏障、免疫屏障與生物屏障共同構(gòu)成。其中機(jī)械屏障是腸黏膜屏障的首要屏障,其他屏障發(fā)生作用有賴(lài)于腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性。如何保護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性高代謝的發(fā)生，已成為燒傷治療的關(guān)鍵問(wèn)題之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是現(xiàn)階段公認(rèn)的治療燒傷后腸源性高代謝的重要手段。目前許多報(bào)導(dǎo)證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可明顯降低燒傷高代謝，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少并發(fā)癥。2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸黏膜屏障的維護(hù)作用主要體現(xiàn)在了谷氨酰胺作為腸細(xì)胞的“主要能源物”。谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，是腸細(xì)胞的重要非必需氨基酸，是組織之間的氮轉(zhuǎn)運(yùn)載體。而腸外不能給予谷氨酰胺是由于谷氨酰胺游離單體的不穩(wěn)定性，所以經(jīng)胃腸道給予谷氨酰胺成為首選治療手段。研究證實(shí)：早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑給予GLN可明顯增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、改善胃腸道功能，提高機(jī)體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高了治愈率。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照的研究方法，探討不同途徑給予谷氨酰胺對(duì)重度燒傷患者腸粘膜屏障的保護(hù)作用，從而為防治燒傷所致腸源性感染開(kāi)辟新的途徑。資料與方法1、入選標(biāo)準(zhǔn)：1）、住院男性燒傷患者60例，隨機(jī)分為早期腸外給予GLN的腸外營(yíng)養(yǎng)組（GPN）與腸內(nèi)給予GLN治療的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（GEN）；2）、面積50%TBSA,度20%，3）、年齡18歲；4）、兩組均在燒傷24小時(shí)內(nèi)入院，均行早期綜合性抗休克復(fù)蘇治療及臟器功能維護(hù)，早期胃腸功能調(diào)理、早期失活組織清除等措施；5）、兩組熱能按第三軍醫(yī)大學(xué)營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算保持等氮等熱卡；6）、生存在2周以上患者。2、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）、治療期間并發(fā)糖尿病、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、心血管疾病、腎臟疾病等終止治療者；2）、不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。3、兩組患者一般情況比較：（表1）表1：兩組患者的一般情況比較（x-s）兩組患者一般情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）4、營(yíng)養(yǎng)治療途徑與方法：GLN腸外營(yíng)養(yǎng)組傷后48h后經(jīng)鎖骨下或股靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)熱能需要予以糖（5065），脂肪（2030），蛋白質(zhì)（1520），甘氨酰谷氨酰胺0.3g/kg(產(chǎn)品名：漠宜林，四川科倫藥業(yè)股份有限公司500ml含GLN10g)、電解質(zhì)、微量元素、維生素、非蛋白熱卡：氮（100120:1），將上述物質(zhì)配成三升的營(yíng)養(yǎng)袋，24h均勻靜脈輸入，同時(shí)根據(jù)胃腸功能逐漸增加燒傷飲食。GLN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者均在入院后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻留置鼻十二指腸管（螺旋鼻十二指腸管），由營(yíng)養(yǎng)泵24小時(shí)均勻泵入復(fù)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（產(chǎn)品名：能全力，荷蘭紐迪西亞公司500ml含能量3150KJ，蛋白質(zhì)30g，碳水化合物92.5，脂肪29.2g，膳食纖維7.5及礦物質(zhì)、維生素），與腸外營(yíng)養(yǎng)成分比例相似，同時(shí)經(jīng)鼻十二指腸管注入谷氨酰胺顆粒0.3g/kg，(產(chǎn)品名新麥林，成都力思特制藥股份有限公司含GLN1g)3次/日。患者于傷后第1d（1020ml/小時(shí)）、第2d（2030ml/小時(shí)）、第3d（30ml/小時(shí)），輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組熱能均按第三軍醫(yī)大學(xué)營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算，每日熱量（kJ）=4184體表面積（m2）+104.6燒傷總面積（%TBSA），其中體表面積（m2）0.0061身高（cm）+0.0128體重（kg）0.1529；開(kāi)始時(shí)補(bǔ)充計(jì)算公式的/3,5天后全量供給。5、1）、抽取兩組患者靜脈血，觀察傷后第、天血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、C反應(yīng)蛋白、血清內(nèi)毒素含量變化。2）、觀察胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、膿毒癥（采用美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治愈率。6、檢測(cè)方法：兩組前白蛋白均采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定；兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、CRP采用免疫比濁法；兩組血清內(nèi)毒素均采用鱟試劑偶氮顯色法。7、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析數(shù)據(jù)以x-s表示，應(yīng)用spss11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，X2檢驗(yàn)及相關(guān)性分析。結(jié)果表2：兩組燒傷患者燒傷后血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白的比較（g/Lx-s）（前白蛋白正常值0.20.4g/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白正常值2.03.0g/L）GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01表3：兩組患者燒傷后膿毒癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治愈率比較(x-s）表4：兩組胃腸道并發(fā)癥及胃腸道出血發(fā)生率的比較(x-s）GPN與GEN組比較*(P<；0.05)備注：胃腸道并發(fā)癥（腹脹、腹瀉）與胃腸道出血（潛血+）表5：兩組燒傷患者血清內(nèi)毒素含量的變化(EU/MLx-s)GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01；（內(nèi)毒素正常值0.1EU/ML）兩組血清內(nèi)毒素比較第1、7d無(wú)變化，第14、21、28d血清內(nèi)毒素含量,GEN組明顯低于GPN組。表6：兩組燒傷患者血清C-反應(yīng)蛋白、IgG的比較(mg/L、g/L、x-s)GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01。表7：GLN二肽注射液與GLN顆?；颊呙刻煊昧考皟r(jià)格比較討論嚴(yán)重?zé)齻笪改c道缺血缺氧、導(dǎo)致腸粘膜屏障功能?chē)?yán)重受損及燒傷后持續(xù)高代謝、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重感染甚至發(fā)展為多臟器功能損傷34，Hernandez5等報(bào)道嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙诮澈笥脙?nèi)窺鏡觀察腸道粘膜萎縮。許多研究表明67合理的早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持可減輕燒傷后腸粘膜受損程度，加速腸粘膜的愈合，同時(shí)減少腸源性感染的發(fā)生，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前是防治腸源性感染被肯定的措施8。GLN對(duì)那些代謝旺盛，需要大量合成蛋白和核酸的細(xì)胞更是必不可少的，被稱(chēng)為氮的“穿梭機(jī)”。正是由于GLN的結(jié)構(gòu)特殊，加之它是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，使得GLN尤為重要。GLN的補(bǔ)充方式有靜脈和口服兩種，二者療效肯定，各具特點(diǎn)，目前臨床靜脈應(yīng)用的GLN為GLN二肽，張軍民9等對(duì)GLN的研究表明，對(duì)于腸功能衰竭的危重患者，靜脈應(yīng)用GLN其作用是肯定的，但是長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)非生理代謝途徑補(bǔ)充外源性GLN，會(huì)降低肝臟自身合成GLN的能力；而且在補(bǔ)充GLN的同時(shí)也增加了部分生糖氨基酸，故對(duì)血糖增高者不利，除此之外費(fèi)用亦顯昂貴（表7）。谷氨酰胺是腸黏膜上皮重要的能量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，彭曦10等對(duì)120例口服GLN顆粒的多中心臨床研究表明，口服GLN能有效減輕腸粘膜受損程度，促進(jìn)腸粘膜修復(fù)，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少蛋白分解，降低傷后機(jī)體負(fù)氮平衡，有效促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)。谷氨酰胺對(duì)腸道粘膜屏障的維護(hù)是綜合作用的體現(xiàn)，不僅限于對(duì)機(jī)械和免疫屏障的保護(hù),還是對(duì)整個(gè)腸道粘膜屏障的支持以及保護(hù)。11本課題對(duì)在同等治療條件下（綜合抗休克、抗感染及早期切痂手術(shù)大張生物敷料覆蓋）的30例早期靜脈給予GLN（GPN）與30例早期腸內(nèi)給予GLN(GEN)的患者進(jìn)行對(duì)比分析顯示GEN組：、血漿前白蛋白于傷后7d時(shí)高于GPN組（p0.05），而血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白于傷后14d開(kāi)始逐漸增高，于21d時(shí)明顯增高（p0.01），營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善；、其創(chuàng)面愈合時(shí)間、治愈率高于GPN組（p0.01）；、血漿內(nèi)毒素、CRP水平，在傷后14d時(shí)均明顯低于GPN組（p0.01）；、腸道并發(fā)癥、胃腸道出血、潰瘍發(fā)生率明顯低于GPN組(P<；0.01)；、膿毒癥發(fā)生率也低于GPN組（p0.01）。研究表明，早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑給予GLN可明顯增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、改善胃腸道功能，提高機(jī)體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高了治愈率，且避免了靜脈輸液所引起的導(dǎo)管感染、大量液體滴注引起的心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重及藥物的不良反應(yīng)等并發(fā)癥。綜上所述，大面積燒傷救治中早期經(jīng)腸道給予谷氨酰胺在控制內(nèi)毒素血癥，防治腸源性感染，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持及減少腸道并發(fā)癥，提高救治成活率等方面均優(yōu)于腸外給藥的方法。危重患者無(wú)論是從療效還是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，都應(yīng)優(yōu)先采用經(jīng)腸道補(bǔ)充GLN的方式12。參考文獻(xiàn)1汪仕良，黎鰲.燒傷后腸源性高代謝。中華燒傷雜志，2001，17（4）：200201.2汪仕良.我國(guó)燒傷代謝營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展。中華燒傷雜志，2000，16（4）：197200.3黎鰲，主編.燒傷治療學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，117119.4楊宗城，主編.中華燒傷醫(yī)學(xué).第1版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008，832836.5HernandezG,VelascoN.Gutmucosalatrophyafterashortenteralfastingperiodincriticallyillpatients.JCritcare，1999,14:7377.6彭曦，汪仕良等.不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑對(duì)燒傷大鼠腸黏膜損傷和修復(fù)的影響.中華燒傷雜志，2000，16（4）：215218.7陸新，韓春茂等.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)用合生元制劑的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初步觀察.中華燒傷雜志，2004，24（4）：198201.8肖光夏.