病人報告結(jié)局評價及其在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床研究中應用的設想.doc

病人報告結(jié)局評價及其在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床研究中應用的設想【摘要】介紹病人報告結(jié)局（PROs)概念及其評價的目的和測量研究的概況，并指出PROs已成為不少慢性病癥臨床結(jié)局評價中的重要內(nèi)容。同時，結(jié)合慢性呼吸疾病的臨床特點，就該類疾病中醫(yī)藥臨床中應用PROs的意義、必要性和方法進行了簡要的論述，認為PROs測量將是對慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效評價的重要補充，其研究方法有可能進一步推廣應用，為其他慢性疾病的中醫(yī)臨床療效評價研究提供參考?！娟P鍵詞】病人報告結(jié)局慢性呼吸疾病隨著醫(yī)學模式向醫(yī)學-社會-心理模式的轉(zhuǎn)變和疾病譜的變化，應用病死率等指標來表達健康狀態(tài)或評價中醫(yī)藥治療效果已顯示其效能不足之處。有學者指出1，人們對衛(wèi)生保健的主要任務已經(jīng)不是疾病的治愈或者甚至不是生命的延長，而是著重于對疾病癥狀的有效控制，并促進患者功能的恢復和維持，以期使病人具有一定的日常生活能力并減輕痛苦，使其生活得舒適、滿意。因此，近幾十年來，從生存質(zhì)量（qualityoflife，QOL)概念的提出到健康相關生存質(zhì)量（healthrelatedqualityoflife,HRQL)的研究及其在醫(yī)學領域的廣泛應用，無不說明醫(yī)學界對患者自我感受或自我評價的重視。在慢性疾病臨床研究領域，許多情況下臨床醫(yī)師對疾病結(jié)局的評價需要患者的自我觀察和報告所提供的資料。因而，探討如何客觀評價患者自我報告的癥狀、體驗、生理和心理狀態(tài)以及對治療滿意程度等，顯得很有必要和頗具價值。病人報告結(jié)局（patientreportedoutcomes,PROs)評價也正由此得以被重視和逐步發(fā)展起來。在慢性呼吸疾病的中醫(yī)藥臨床研究中，疾病臨床結(jié)局常涉及癥狀、能力狀態(tài)和生存質(zhì)量等需患者報告資料的評價問題，將病人報告結(jié)局評價方法引入該方面，具有廣泛的應用前景。1病人報告結(jié)局的定義在病人就診及其治療期間，臨床醫(yī)師常常詢問患者的主觀體驗（或感受）、癥狀以及客觀事件的變化情況，以此協(xié)助診斷疾?私獠楹團卸現(xiàn)瘟菩虻裕姓飫嚶苫頰咦隕肀嫻撓虢】迪喙氐慕峋值母髦中畔詞遣吮娼峋鄭ROs)。盡管目前PROs還缺乏完全明確、一致公認的定義2，但多數(shù)學者2-3認為PROs不僅包括生存質(zhì)量和健康狀況，也包括患者對保健治療措施的滿意度、與臨床結(jié)局直接相關的治療的依從性以及其他通過各種方式詢問患者獲得的結(jié)局評價信息。PROs一詞包含了一組僅僅是通過詢問病人自身的感覺或體驗而獲得相關的、獨立的測量指標，也有人認為-PROs至少包括三類別的資料：患者自我觀察結(jié)果、主觀癥狀和生存質(zhì)量?；颊吣芊瘾@得更好的生存質(zhì)量和舒適感，已經(jīng)逐漸成為不少非致命性慢性疾病考評臨床療效的效應指標。生存質(zhì)量評測主要靠患者自我報告，其所使用的評測工具通常是病人自評量表，這是PROs的內(nèi)容之一。除此之外，PROs還包括不僅限于能反映臨床結(jié)局的全面變化的其他內(nèi)容，諸如癥狀、功能狀態(tài)、精神健康、可知覺的體征、日?；顒幽芰Α⑸鐣δ芎椭委熞缽男缘?，-?？梢哉J為，PROs表述的是關于健康狀況和治療的病人的報告，而HRQL則表述了病人關于健康狀況和治療對日常生活的影響的自我評價。2病人報告結(jié)局評價的目的根據(jù)PRO協(xié)調(diào)小組會議的討論報告，PROs評價的目的或意義可以歸納為：PROs可作為一種獨特的評價疾病影響的指標；評價治療效應的要素；用于解釋臨床結(jié)局；制定治療決策的一個關鍵成分（akeyelement)。在某些慢性疾病諸如偏頭痛、前列腺增生癥等臨床研究中，病人報告的癥狀以及癥狀對日常生活和健康狀況的影響是醫(yī)師準確診斷、選擇治療方法的基?惺?，PROs與客觀的生理指標結(jié)合可用于評價疾病嚴重程度、臨床進程和調(diào)整治療方案。例如，慢性阻塞性肺?。–OPD)的研究，患者的呼吸道癥狀、生存質(zhì)量等PROs資料與肺功能檢測被用于診斷和評價治療效果。當治療對生存率無太大影響而對生存質(zhì)量有顯著影響時，或者治療對功能和健康狀況造成負面影響（或出現(xiàn)不良反應）時，或者治療決策需考慮客觀指標和病人主觀感受時，PROs將可能是臨床研究的主要終點指標。已經(jīng)有不少學術機構、專業(yè)組織推薦在臨床研究中應用PROs進行治療效果評價，也有不少學術組織將以PROs為治療效果評價指標的研究結(jié)果列入治療指南之中-。許多情況下，慢性疾病的治療目的是為了緩解病情而不是治愈疾病，因而此時PROs信息將會是疾病活動性和進程的合適的評價指標。3病人報告結(jié)局測量的研究自從世紀年代的醫(yī)學結(jié)局研究（medicaloutcomestudy)以來，PROs的研究方興未艾。至今為止，已研制超過套PRO測量工具，被廣泛應用于臨床各科。年法國Mapi研究所通過國際互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)建了一個全面而獨特的用于衛(wèi)生保健評價的PROs和生存質(zhì)量工具數(shù)據(jù)庫（PatientReportedOutcomeandQualityoflifeInstrumentsDatabase)11，向全球發(fā)布PRO和QOL量表的研制信息和成果。年美國食品藥物管理局（FDA）與有關協(xié)會、學者組成的PRO協(xié)調(diào)小組舉行會議，對PROs的研究目的、作用和程序進行了詳細的討論，所有參與者都一致認為PROs是理解治療對病人功能和健康狀態(tài)影響的一種重要的方式。年月美國FDA又發(fā)布了關于用于醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)中PROs測量的研究指南征求意見稿。該文中將PROs定義為直接來源于病人的健康狀態(tài)的任何一個方面的測量，其范圍包括從單純癥狀到更復雜概念的殘障、日?；顒幽芰δ酥翗O為復雜的生存質(zhì)量。目前，PROs已成為不少慢性疾病臨床結(jié)局評價中的重要內(nèi)容。因為PRO具有相對較易于測量，而且在不少疾病過程中與臨床醫(yī)師的客觀觀察有密切關聯(lián)，通過PROs測量可以較容易觀察疾病的變化和轉(zhuǎn)歸。例如，銀屑?噠習嚳縭怨亟諮椎慕峋制啦庵蠵ROs占有重要地位，不少慢性病的藥物臨床試驗采用PRO量表評價臨床療效，-。更有學者提出，應詳細利用PROs信息改善醫(yī)師的臨床決策過程。4PROs測量在慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床研究中應用的設想中醫(yī)臨床上常以咳、喘、痰、腫、瘀等癥狀的緩解或消失來判斷中醫(yī)藥治療慢性呼吸疾病的臨床療效。據(jù)中藥新藥治療肺心病臨床研究指導原則（衛(wèi)生部，第輯，）所述，中藥治療呼吸疾病的臨床療效評價內(nèi)容多以臨床癥狀改變?yōu)橹鳎糠謪⒖剂宋麽t(yī)診斷學指標包括肺功能檢查、血氣分析、血常規(guī)等。年版的中藥新藥臨床研究指導原則中，也可見哮病等呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)臨床療效評價主要也是考慮臨床癥狀的變化。所以，慢性呼吸疾病的中醫(yī)臨床療效以病人報告的癥狀為主進行客觀評價是合理和可行的。但是，上述這些癥狀和體征等的觀察，雖然患者自我報告是其評分的主要依據(jù)，但仍以臨床醫(yī)師的考察評分為主，仍是醫(yī)師的觀察結(jié)果。上述中醫(yī)臨床療效的判斷內(nèi)容尚不夠全面，也缺乏良好的操作性和心理測量學研究依據(jù)。對慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效的評價應體現(xiàn)中醫(yī)臨床特點，也即要反映中醫(yī)藥對該病臨床結(jié)局的整體影響，而且這種影響可以通過中醫(yī)理論加以解釋，對臨床結(jié)局影響的評價也能被中醫(yī)、西醫(yī)學界所接受。從臨床可操作性角度而言，制定一個由病人報告的PRO量表，更能體現(xiàn)中醫(yī)學以人為本的理念，而且實際操作更為簡便和應用可以更為廣泛。例如，中醫(yī)藥治療慢性肺心病臨床研究中的療效評價，不少臨床研究借鑒西醫(yī)療效指標，著重考察肺功能指標的改善與否、血氣分析指標的變化、病死率的下降與否等，而忽視了肺心病患者自我報告結(jié)局的變化。鑒于慢性肺心病反復發(fā)作、遷延發(fā)展和證候變化的特點，該病的中醫(yī)臨床療效評價應建立一套客觀、準確反映病情又方便測量的方法，這需要建立一個客觀反映該類疾病臨床結(jié)局、符合量表測量學要求的PRO評價工具。以下就以慢性肺心病為例簡要介紹PROs測量在中醫(yī)臨床研究中應用的思路。中醫(yī)認為，慢性肺心病歸屬喘證、痰飲、肺脹等病范疇，其病以本虛標實、虛實交錯為特點，臨床上以出現(xiàn)反復喘、咳、痰、腫和紫紺等為特征。要制訂該病的中醫(yī)癥狀PRO量表，根據(jù)心理測量學要求一般采用以下步驟：（）確定測量目的。（）按此目的并根據(jù)中醫(yī)理論、該病的病因病機和臨床體征構建該PRO量表的理論框架。（）設立工作小組等對理論框架進行操作化，形成量表的條目池。（）進行條目分析和篩選，形成初步的量表。（）進行預調(diào)查，對量表的信度、效度和反應度等特性進行考評。（）根據(jù)上述考評結(jié)果對初步的量表進行調(diào)整、修改、形成量表初稿。（）用量表初稿進行正式調(diào)查，再次進行信度、效度和反應度等特性的考評。（）對正式調(diào)查的考評結(jié)果進行分析，修改和完善量表初稿，最終形成該病中醫(yī)癥狀PRO量表。按照上述步驟制訂的量表，可以對研究過程加以嚴格質(zhì)量控制，減少人為偏倚。同時，此過程可采用定量考評指標對量表的可行性、可靠性和準確性進行考察和評價，使量表可能獲得同行認可。因為研制時以中醫(yī)理論和病因病機特點進行理論框架構建，所以，量表應能既符合現(xiàn)代醫(yī)學客觀測量的要求又具有中醫(yī)臨床特點，從而對該病臨床結(jié)局做出客觀評價。綜上所述，盡管目前已有共識認為PROs是評價疾病健康結(jié)局的關鍵成分-，但是其客觀測量在中醫(yī)臨床實踐和研究領域仍較少使用。不少研究的中醫(yī)臨床療效的評價仍以癥狀評分為依據(jù)，而這種評分很少采用心理測量學方法進行評定，缺乏充分的信度、效度和反應度的考評。所以，這類癥狀評分可能使患者的臨床結(jié)局出現(xiàn)不可靠和不真實的情況，亟需進一步采用實踐性較強和科學性較嚴格的方法對病人自我報告癥狀和感覺等這類臨床結(jié)局加以研究?？v觀中醫(yī)藥學發(fā)展歷史，中醫(yī)臨床實踐一直重視患者自身及其與環(huán)境、社會的關系，體現(xiàn)了整體觀念、辨證觀念，中醫(yī)臨床療效的觀察也多注重患者自我感覺、癥狀的變化和改善。但是，為適應現(xiàn)代醫(yī)學對于疾病療效的評價，現(xiàn)代中醫(yī)領域逐步采用西醫(yī)的臨床療效評價指標和標準，這可能并不能全面反映中醫(yī)藥的臨床治療效果，甚至無法從根本上闡明中醫(yī)臨床療效的整體概貌。要客觀、全面地評價中醫(yī)藥治療慢性呼吸疾病的臨床療效，除了臨床醫(yī)師對患者的臨床結(jié)局的客觀評價外，PROs也應是臨床結(jié)局的重要方面，兩者共同構成了慢性呼吸疾病的臨床結(jié)局總體評價。因此，PROs測量將是對慢性呼吸疾病中醫(yī)臨床療效評價方法的重要補充，其研究方法也有可能進一步推廣應用，為其他慢性疾病的中醫(yī)臨床療效評價方法提供參考?！緟⒖嘉墨I】賴世隆中西醫(yī)結(jié)合臨床科研方法學M北京：科學出版社，：-AcquadroC,BerzonR,DuboisD,etalIncorporatingthepatientsperspectiveintodrugdevelopmentandcommunication：Anadhoctaskforcereportofthepatientpeportedoutcomes（PRO)harmonizationgroupmeetingatthefoodanddrugadministration，F(xiàn)ebruary16,2001ValueHealth,2003,6(5)：522DowardLC,McKennaSPDefiningpatientreportedoutcomesValueHealth,2004,7(Suppl1)：S4HuffordMR,ShiffmanSAssessmentmethodsforpatientreportedoutcomesDisManageHealthOutcomes,2003,11(2)：77HuffordMR,ShiffmanS,PatyJ,etalEcologicalmomentaryassessment：realworld,realtimemeasurementofpatientexperience.In：FahrenbergJ,MyrtekM.ProgressinambulatoryassessmentM.Seattle(WA)：Hogrefe&；HuberPublishers,2001：69-92.ShikiarR,BresnahanBW,StoneSP,etalValidityandreliabilityofpatientreportedoutcomesusedinpsoriasis：resultsfromtworandomizedclinicaltrialsHealthandQualityofLifeOutcomes,2003,1：53FaircloughDLPatientreportedoutcomesasendpointsinmedicalresearchStatisticalMethodsinMedicalResearch,2004,13：115BoersM,BroksP,StrandV，etalTheOMERACTfilterforoutcomemeasuresinrheumatologyJRheumatol,1998,25：198StrandV,GladmanD,IsenberD,etal.Endpoints：consensusrecommendationsfromOMERACTIVLupus,2000,9：322GroupfortheRespectofEthicsandExcellenceinScience（GREES)RheumatoidArthritisSection.RecommendationsfortheregistrationofdrugsusedinthetreatmentofrheumatoidarthritisBrJRheumatol,1998,37：211ThepatientreportedoutcomeandqualityoflifeinstrumentsdatabaseEB/OLhttp：/,2006-08-11USDepartmentofHealthandHumanServicesFoodandDru