基于病證癥特色探討針灸處方配穴運(yùn)用規(guī)律.doc

基于病證癥特色探討針灸處方配穴運(yùn)用規(guī)律 耿櫻段安楊淳張維平 保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)藥系，云南保山678000 摘要針灸處方思路的形成是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論和針灸學(xué)理論，強(qiáng)調(diào)整體與局部共治，強(qiáng)調(diào)病、證、癥的整體把握。該文試從“病、證、癥結(jié)合”和“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡(luò)病辨位治療”兩個(gè)方面，初步探討臨床疾病針灸治療處方的形成過程和理論依據(jù)，以期為臨床工作提供一些針灸臨證處方的思路。 關(guān)鍵詞針灸；處方；思路；病、證、癥結(jié)合 R245A1674-074（4）09（c）161-03 針灸學(xué)起源于石器時(shí)代沿用至今，是經(jīng)過實(shí)證檢驗(yàn)的一門臨床學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一。針灸臨床思維的培養(yǎng)是臨床運(yùn)用、推廣針灸技術(shù)治療疾病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。針灸臨床思維基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論又具有針灸的獨(dú)特色彩，強(qiáng)調(diào)整體與局部共治，強(qiáng)調(diào)病、證、癥的整體把握，我們把這一思維路徑及臨床過程總結(jié)為“理法經(jīng)穴術(shù)”五個(gè)字，即依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)病人發(fā)病過程整體情況進(jìn)行辨識(shí)，明確病名、證名診斷，依據(jù)病名、證名確診結(jié)果確定治則，選經(jīng)、遣穴、組方、施術(shù)和觀察臨床效果、指導(dǎo)病人生活起居調(diào)養(yǎng)的過程1。簡明、有效、快捷的針灸處方思路是調(diào)高臨床治療疾病效果的重要因素，根據(jù)臨床實(shí)踐并結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從“病、證、癥結(jié)合”和“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡(luò)病辨位治療”兩個(gè)方面分述針灸處方思路如下。 1“病、證、癥結(jié)合”的臨證處方思路 針灸治療疾病，其處方針對(duì)實(shí)際情況以“把握主治、重視辨證、靈活選擇、合理組方”為要2。臨證符合現(xiàn)代病癥結(jié)合診療模式,既要把握疾病發(fā)生的一般規(guī)律和個(gè)體發(fā)病過程中的證候特征，同時(shí)又注重緩解病人主要不適癥狀，提高病人生活質(zhì)量，處方包括針對(duì)“病”擬定“疾病基本處方”、針對(duì)“證”配合使用“對(duì)證配穴基本方”、針對(duì)“癥”選取臨床效穴和經(jīng)驗(yàn)組穴的“隨癥配穴”這3個(gè)方面3。 1.1對(duì)“病”擬定“疾病基本處方” “邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生，離不開正氣不足和邪氣侵襲兩個(gè)方面。臨證應(yīng)詳詢病史，仔細(xì)分析、思考和辨識(shí)疾病的主要癥狀、病位、病機(jī)特點(diǎn)，明確病名診斷，選取病變局部或附近腧穴及直接聯(lián)屬經(jīng)脈肘膝關(guān)節(jié)以下特定穴，配合臨床經(jīng)驗(yàn)穴或經(jīng)驗(yàn)組穴形成疾病基本處方，以通利經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑組織功能4。 如“心悸”基本方的擬定，應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮：心悸為心的本臟癥狀，心居胸中，局部穴當(dāng)選用位于兩乳頭中央位置、擅長寬胸理氣的膻中穴；臨床常用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)腧穴治療心病，其中，與血相關(guān)者責(zé)之于陰，當(dāng)取心經(jīng)腧穴治療；與氣相關(guān)者責(zé)之于陽，當(dāng)取心包經(jīng)腧穴治療。因心悸的發(fā)生與心氣失調(diào)、心血不養(yǎng)有關(guān)，且與心氣氣機(jī)異常關(guān)系密切，治療應(yīng)取心包經(jīng)腧穴為主，配合心經(jīng)腧穴同用，首選手厥陰絡(luò)穴內(nèi)關(guān)寧心定悸、通理三焦氣機(jī)，再加用手少陰原穴神門補(bǔ)益心氣、養(yǎng)血安神；將治療心悸經(jīng)驗(yàn)效穴內(nèi)關(guān)納入組方；因陰經(jīng)郄穴有治療急性血證之功，心悸急發(fā)當(dāng)配手厥陰郄穴郄門同用。綜上考慮后擬定治療心悸基本處方，組成包括：內(nèi)關(guān)、膻中、神門、郄門，共湊調(diào)氣行血、寧心定悸的作用。 1.2對(duì)“證”配伍“對(duì)證配穴基本方” 病名診斷的同時(shí)，綜合分析病人發(fā)病的病因、病機(jī)、病性、病位及現(xiàn)階段邪正之間關(guān)系，確診證型，過程中，應(yīng)重視八綱辨證論治和病因辨證論治，首辨虛實(shí)，虛證者辨別是屬何種精微物質(zhì)功能下降，是氣虛、血虛、陰虛還是陽虛，實(shí)證者再辨別其病因及病性，根據(jù)辨證結(jié)果進(jìn)行遣穴處方5，處方思路如下：虛則補(bǔ)之，凡虛證均選用補(bǔ)法，多選擇相關(guān)經(jīng)絡(luò)的原穴和臟腑的背俞穴配合使用，以調(diào)理臟腑功能、固本求原，增益氣血。然后依據(jù)具體類型有針對(duì)性的選擇腧穴和操作方法，如氣虛者合足三里、氣海、膻中以培元補(bǔ)虛、健脾和胃益氣；血虛者合三陰交、足三里、肝俞、膈俞以益氣生血、養(yǎng)血和血；陰虛者合太溪、腎俞、三陰交以補(bǔ)腎滋陰；陽虛者使用灸法，穴用腎俞、命門、氣海、關(guān)元6。實(shí)證多與邪氣客于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行有關(guān)，治療中可配用即能調(diào)理臟腑功能且擅長行氣、理氣、降氣的募穴、下合穴、合穴通利氣機(jī)，調(diào)整臟腑功能7，同時(shí)分辨導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因及目前的病性實(shí)施針對(duì)性治療8。如心悸患者當(dāng)選由內(nèi)關(guān)、膻中、神門、郄門4穴組成的基本處方治療，患者中證屬氣虛者當(dāng)配合由足三里、氣海、膻中組成的氣虛方以補(bǔ)氣行氣；證屬氣滯者應(yīng)配合太沖、陽陵泉疏肝理氣，加強(qiáng)膻中、內(nèi)關(guān)等腧穴的寬胸理氣作用；證屬瘀血者可配合血海、三陰交、太沖、合谷活血行氣，發(fā)揮對(duì)證治療作用。 1.3隨癥配穴 臨證中還要注意緩解那些影響患者生活質(zhì)量的典型癥狀、特殊癥狀，比如眩暈、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等，減少病人不適感，減少這些癥狀給患者生活、工作帶來的的不良影響，通過文獻(xiàn)和臨床總結(jié)，選取治療相應(yīng)癥狀的臨床效穴、要穴和經(jīng)驗(yàn)組穴配伍治療，以使腧穴之間的協(xié)同作用發(fā)揮到最大9。如心悸病人伴隨失眠者，在針對(duì)心悸擬定處方同時(shí)，還應(yīng)加用神門、三陰交、安眠三穴調(diào)理心血、安神復(fù)眠，對(duì)癥治療。 2“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡(luò)病辨位治療”的臨證處方思路 經(jīng)絡(luò)是聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，運(yùn)行氣血的通路10。如經(jīng)絡(luò)氣血功能異?？蓪?dǎo)致相聯(lián)系的臟腑組織、皮膚筋肉生理功能異常，出現(xiàn)疾病表現(xiàn)，而臟腑功能異常也會(huì)導(dǎo)致其直接聯(lián)屬的經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行異常。由于筋肉、皮膚、臟腑、五官各自的生理特征不同，在疾病表現(xiàn)和針灸治療思路上存在較大的差異，臨床中可以將疾病分為經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡(luò)病，歸納和總結(jié)各類疾病不同的遣穴組方和治療規(guī)律。 2.1“經(jīng)筋病”處方思路 十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，可以理解為與十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部份。說文中解釋為“肉之力也”，古人認(rèn)為能夠產(chǎn)生力量維持運(yùn)動(dòng)屈伸的為筋。當(dāng)筋肉功能異常時(shí)即出現(xiàn)相應(yīng)部位感覺異常、功能障礙，即出現(xiàn)相應(yīng)部位經(jīng)筋病的表現(xiàn)，常見運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀如肢體疼痛、活動(dòng)障礙。臨證需通過捫診體察局部經(jīng)氣的盛衰，辨別病證虛實(shí)，若氣血不足，經(jīng)脈空虛者，應(yīng)疏通經(jīng)脈、補(bǔ)益氣血，充養(yǎng)局部筋肉；若邪氣客絡(luò)，阻礙經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血不能順利輸布局部筋肉者，應(yīng)祛邪通絡(luò)，行氣活血，柔筋復(fù)用。臨證中：首選阿是穴和筋會(huì)穴陽陵泉，配合病變局部或鄰近部位腧穴、病變涉及經(jīng)脈肘膝關(guān)節(jié)以下特定穴、臨床經(jīng)驗(yàn)穴或經(jīng)驗(yàn)組穴形成基本處方，以舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、柔筋理筋，恢復(fù)經(jīng)筋功能。如膝關(guān)節(jié)痹證，該病以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利為主要表現(xiàn)，診查中注意體會(huì)局部陽性反應(yīng)點(diǎn)即阿是穴局部組織變化，當(dāng)捫及膝關(guān)節(jié)前外側(cè)有局部壓痛、結(jié)節(jié)樣變化，要考慮該處為足陽明胃經(jīng)循行所過，局部反應(yīng)與邪氣客絡(luò)、氣血瘀滯有關(guān)，處方首選阿是穴，配合膝關(guān)節(jié)經(jīng)驗(yàn)取穴陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、委中通利局部經(jīng)氣，活血化瘀，舒筋止痛；佐以條口、解溪疏通陽明經(jīng)氣，配合止痛要穴合谷以行氣止痛形成疾病基本處方，結(jié)合證、癥特點(diǎn)配穴施治11。治療急性痹痛可采用針刺運(yùn)動(dòng)療法，先于患部遠(yuǎn)端針刺臨床效穴動(dòng)留針1525min配合患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患部，每5min行針1次，待疼痛緩解或活動(dòng)范圍增大后以疾病基本組方治療。如落枕急性發(fā)作，病在太陽者，可先取臨床經(jīng)驗(yàn)效穴落枕行針刺動(dòng)體位療法15min左右，待病人疼痛稍減、患部活動(dòng)度變大后取俯臥位，針刺阿是穴及大椎、天柱、養(yǎng)老、昆侖、陽陵泉、合谷疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、舒筋止痛。 2.2“臟腑病”處方思路 腑“傳化物而不藏”，與津液、谷氣等精微物質(zhì)的生成與傳輸有關(guān)，臟“藏精氣而不泄”，與各種精微物質(zhì)的生化、傳輸和利用有關(guān)，臟腑功能正常則諸精微物質(zhì)生化、傳輸、功能發(fā)揮正常，經(jīng)絡(luò)實(shí)而形體官竅得養(yǎng)，陰陽平衡，病無從生，若經(jīng)絡(luò)不暢、氣血不能充養(yǎng)于臟腑或臟腑功能異常，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臟腑的一系列病理表現(xiàn)，同一臟腑病的病理表現(xiàn)可呈多樣性變化，不同臟腑生理功能異常后表現(xiàn)癥狀也各有特征。臨證中：依據(jù)疾病主癥選用相應(yīng)的對(duì)病基本方；審查虛實(shí)，辨別病因，虛證多以相應(yīng)的原穴和背俞穴配伍，實(shí)證可選相應(yīng)的募穴和下合穴配伍；針對(duì)典型癥狀、特殊癥狀適當(dāng)配穴。 如心悸（心氣虛證）的治療，在疾病基本處方組成內(nèi)關(guān)、膻中、神門、郄門4穴的基礎(chǔ)上，加用心俞、足三里、氣海、脾俞、胃俞5穴，心俞與神門屬俞原配穴，擅調(diào)理臟腑功能、補(bǔ)益臟腑氣血，足三里、氣海、脾俞、胃俞4穴相合，能健脾和胃，培元益氣，9穴同用，共湊健脾益氣、寬胸理氣、寧心定悸作用；胃痛（肝胃氣滯）的治療，以足三里、內(nèi)關(guān)、中脘和胃降逆、行氣止痛為疾病基本處方，配合太沖、陽陵泉疏肝理氣對(duì)證治療，加用梁丘通利胃氣、緩急止痛。 2.3“皮部病”處方思路 皮部，即十二皮部的簡稱，是與十二經(jīng)脈相應(yīng)的皮膚部位，是包裹人體的最外層，有保護(hù)機(jī)體，抗御外邪侵襲的作用。皮部病多與風(fēng)邪有關(guān)，治療中應(yīng)調(diào)營陰、理衛(wèi)氣、祛風(fēng)除邪、梳理皮部，臨證時(shí)：可用脾經(jīng)之血海、三陰交健脾和胃益津、活血養(yǎng)血，合谷、曲池疏風(fēng)解表、宣肺理腑，四穴相合調(diào)和營衛(wèi)，配合風(fēng)池以疏風(fēng)通絡(luò)、祛邪解表；引據(jù)病、證配合相應(yīng)腧穴組方。 如患“風(fēng)疹”者，以皮疹、瘙癢為主要表現(xiàn)，癥狀以時(shí)發(fā)時(shí)止，遇風(fēng)尤甚為特點(diǎn)，病位在皮部，發(fā)病與風(fēng)邪有關(guān)，病在皮部，首選血海、三陰交、合谷、曲池4穴以調(diào)和氣血、疏調(diào)皮部；發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)，取風(fēng)池以疏風(fēng)，可配合大椎、外關(guān)強(qiáng)化其作用；若病人兼見外感表證，處方組成中應(yīng)有大椎、合谷、曲池等具有疏風(fēng)解表作用腧穴；若病人疹出色紅成片，兼見消化道癥狀，其病多由風(fēng)、熱邪氣所致，與胃腸相關(guān)，處方組成中應(yīng)有通利胃腸腑氣之中脘、天樞、足三里和清瀉胃腸火熱的內(nèi)庭、支溝。 2.4“絡(luò)病”處方思路 絡(luò)脈為經(jīng)脈分支，網(wǎng)絡(luò)全身，其中分布表淺者絡(luò)氣多細(xì)小，若有邪氣客于絡(luò)脈久而不散或絡(luò)脈為瘀血所客難以為絡(luò)氣推動(dòng)祛除，則發(fā)為絡(luò)病。臨證多取病變局部及疾病反應(yīng)點(diǎn)、特定腧穴附近絡(luò)脈形態(tài)、色澤及絡(luò)氣變化，在絡(luò)脈發(fā)生異常變化的特定區(qū)域施以三棱針刺法以利邪氣外出，再佐以湯藥、生活調(diào)養(yǎng)調(diào)理經(jīng)絡(luò)臟腑，扶持人體正氣。 如“小兒疳積”日久，可于疾病反應(yīng)點(diǎn)四縫穴刺絡(luò)放液，配合調(diào)理飲食施治。 綜上所述，“病、證、癥結(jié)合”、“經(jīng)筋病、臟腑病、皮部病、絡(luò)病辨位治療”的組方思路和方法，即重視對(duì)“病”“證”的整體治療，又重視對(duì)現(xiàn)階段病人主要不適感的緩解，符合中醫(yī)“整體觀念”及“辨證論治”的特點(diǎn)。應(yīng)注意理論與臨床相結(jié)合，熟悉病證辨識(shí)規(guī)律和人體腧穴的作用12，在具體疾病診治中做到把握主治方向、強(qiáng)調(diào)病與證的辨識(shí)、靈活選擇腧穴、注重腧穴的配合應(yīng)用作用，合理組方13，并時(shí)時(shí)依據(jù)參考臨床最新研究進(jìn)展,以確保選穴配伍精當(dāng),最大程度發(fā)揮針灸的臨床療效。 參考文獻(xiàn) 1王然蕓,郭義,郭永明.針灸處方的歷史考析J.上海針灸雜志,xx，31(3):200-201. 2陳瀅如,朱江,宋佳杉,等.芻議針灸處方的選穴配伍J.中國針灸,xx,32(1):65-68. 3徐璡,許朝霞,王又聞,等.基于病證結(jié)合的中醫(yī)證候規(guī)范化研究進(jìn)展J.中華中醫(yī)藥雜志,xx,29(1):14-16. 4YangLai-Fu,LiuJian-Wu,HeQing-Song,etal.Efficacyobservationonacupunctureprescriptionofregulatingyin-yangandfivevisceraforintractableinsomniaJ.Zhongguozhenjiu=Chineseacupuncture&moxibustion,xx,33(7)：591-594. 5李志道.針灸處方學(xué)M.北京:中國中醫(yī)藥出版社,xx:21-25,57-62. 6杜小正,秦曉光.試論臟腑病針灸處方選配穴J.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),xx，12(3):46-47. 7魏連海,王衛(wèi),孟向文,等.針灸處方的選穴原則和組方規(guī)律J.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),xx，27(2):59-60. 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