危重患者的病情觀察與護理.ppt

,危重患者 病情觀察與護理,意識與表情 瞳孔 面容與皮膚粘膜 一般護理 生命體征觀察 尿量 危重患者 保持呼吸道通暢 病情觀察 加強生活護理，預(yù)防并發(fā)癥 與護理 加強引流管護理 確保安全 循環(huán)系統(tǒng)護理 系統(tǒng)護理 呼吸系統(tǒng)護理 中樞神經(jīng)系統(tǒng)護理 腎功能監(jiān)測,一、 一般護理,（一）意識和表情 凡能引起大腦功能的疾病，都可引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。應(yīng)注意觀察意識障礙的持續(xù)時間、程度變化、以判斷病情的轉(zhuǎn)歸?；颊弑憩F(xiàn)為煩燥不安、主訴甚多等不適感，也常伴有呼吸急促、口渴等癥狀，提示循環(huán)血量不足。如病情加重進而出現(xiàn)腦灌注不良現(xiàn)象，則患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，甚至昏迷。,（二）瞳孔 正常人雙瞳孔等大、等圓，直徑2.54.5mm。當直徑超過26mm范圍以外則為病態(tài)。瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指癥征。如雙側(cè)瞳孔散大，常見于一氧化碳、顛茄類、氰化物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷、巴比妥類、嗎啡類中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，是腦疝的早期征象；一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，多是因腦出血壓迫動眼神經(jīng)所致；雙側(cè)瞳孔散大固定為腦的不可逆損害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔對光反應(yīng)可以表現(xiàn)存在、遲鈍和消失。,（三）面容與皮膚黏膜 危重患者的面容和表情多有 明顯的征象?；?者面色潮紅、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟為急性面容，常見于急性感染性疾病和急腹癥等?；颊呙嫔蓍隆⒛w色蒼白或鉛灰，表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應(yīng)遲鈍、唇干舌燥、出冷汗為病危面容，多見于嚴重休克、大出血等危重患者。唇甲發(fā)紺或毛細血管充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。,（四）生命體征觀察 血壓：血壓是危重患者的重要病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmhg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmhg以下，或血壓時高時低均為異?，F(xiàn)象。 脈搏和心率：脈搏或心率可以反映患者的心血管功能，心率多于140次/min或少于60次/min，說明病情有變化，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速、過緩、期前收縮和心跳驟停，發(fā)現(xiàn)以上情況是應(yīng)立即采取急救措施。,體溫：危重患者的體溫常有變化。感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后，患者的體溫多有不同程度的升高，應(yīng)注意患者的體溫升降方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨的癥狀；休克或極度衰竭患者的體溫常有下降，體溫過高（41以上）或過低（35以下）都提示病情嚴重。, 呼吸：各種原因引起的肺內(nèi)氣體交換障礙，均可使患者發(fā)生呼吸改變。主要觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況。呼吸頻率多于40次/min或少于8次/min，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表現(xiàn)。,（五）尿量 凡危重患者應(yīng)留置導尿，記錄每小時尿量，用以評估組織血液灌注及監(jiān)測腎功能。,（六）保持呼吸道通暢 昏迷患者應(yīng)給予平臥頭側(cè)位，及時清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工氣道患者，應(yīng)定時翻身、及時吸痰、拍背，以改善通氣狀態(tài)，防止繼發(fā)感染。,（七）加強生活護理，預(yù)防并發(fā)癥 重視營養(yǎng)：保證機體處于總氮平衡或正氮平衡。 做好口腔護理，保持口腔清潔。 做好皮膚護理，預(yù)防發(fā)生褥瘡。 眼瞼不能閉合的患者，應(yīng)涂紅霉素眼膏或敷凡士林紗布保護角膜。 保持大小便通暢，如有異常及時處理。,（八）加強引流管護理 危重患者身上常置有多種引流管，應(yīng)保持管道通暢，妥善固定，安全放置，定期更換和消毒引流管及引流袋，防止并發(fā)感染。,（九）確保安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的患者要保證其安全，必要時可使用保護工具。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，以免因外界刺激而引起抽搐。,二、系統(tǒng)護理,(一）循環(huán)系統(tǒng) 1、中心靜脈壓（cvp） 定義：中心靜脈壓是右心房內(nèi)的壓力，是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標，正常值為512cmh2o。 意義：這對判斷血容量、心功能及外周阻力有重要的實際臨床意義。,cvp與血壓兩者間的臨床意義,影響cvp指標的因素 a、胸腹腔壓力變化可直接影響cvp，如腹腔壓力增高、膈肌上抬和胸腔積氣、積液時，cvp也可增高，因此需結(jié)合患者的具體情況、檢查結(jié)果進行綜合分析； b、使用呼吸機者，胸腔內(nèi)壓力增高可使cvp受到影響，故在測cvp時，應(yīng)暫停呼吸機的使用； c、cvp的導管不能插入過長，導管在體內(nèi)部分越長，阻力就越大，測得的數(shù)值也會受到影響，因此主張經(jīng)頸、上肢插入上腔靜脈； d、操作技術(shù)失誤導管進入右心室，或接頭松動、導管扭曲、血塊部分堵塞、零點位置不準等均可影響cvp的正常值； e、如經(jīng)cvp導管輸血、輸入血漿制品和藥物，也可影響cvp的準確性。,2、肺毛細血管楔壓（pawp） 是反映脈壓（pap）：肺毛血管楔壓是反映左心功能及前負荷的可靠指標，正常值為1218mmhg。當其值20mmhg，說明左心室功能正常，但應(yīng)限液治療；2530mmhg提示左心功能嚴重不全，有發(fā)生肺水腫的可能；8mmhg，伴有排血量的降低和周圍循環(huán)障礙，提示血容量不足。肺動脈壓（pap）是反映右心室阻力即右室負荷情況，正常值為1020mmhg，若有pap增高，易導致右心衰。,3、監(jiān)護導聯(lián)心電圖分析 1、心率計數(shù)的動態(tài)改變程度，心房及心室率是否規(guī)則； 2、每一心動周期中是否有p波，p波后是否有qrs波，各房室波的形態(tài)是否相同； 3、p-r間期及qrs間期是否在正常范圍內(nèi)； 4、p-r間期或qrs是否規(guī)則，若節(jié)律不規(guī)則，是間斷出現(xiàn)的還是持久的； 5、危重患者常見的心律失常有：竇性心律不齊、竇性心動過緩、竇性心動過速、房性期前收縮、心房撲動與心房纖顫、交界性期前收縮及交界性心律、室性期前收縮及室性纖顫、心臟傳導阻滯等。護士應(yīng)掌握常見心律失常的心電圖特點，密切觀察心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便及時處理。,（二）呼吸系統(tǒng) 通過監(jiān)護，判斷呼吸功能損害的程度，評估呼吸治療的效果和防止低氧血癥、高碳酸血癥或過度換氣的發(fā)生。,1、血氧飽和度 血氧飽和度是反映血液中血紅蛋白與氧結(jié)合的百分率，與動脈血氧分壓密切相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測能及時反映患者有無缺氧和低氧血癥的發(fā)生，正常值為95%100%。如有休克，組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣功能障礙或吸入的氧濃度過低，均可使氧飽和度下降。血氧飽和度下降常與血氧分壓下降成正比。,2、血氣分析 血氣分析為重癥監(jiān)護中不可缺少的指標，通過血氣分析，可進一步了解肺呼吸功能，血液氧合情況及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功能不全的程度有重要的實用價值。,（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 危重患者應(yīng)密切觀察其意識、瞳孔、對光反射及呼吸的變化，并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化： 1、當顱腦損傷伴有腦橋或腦底出血，出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮作用，瞳孔則縮小至2mm以下。 2、重度顱腦損傷出現(xiàn)較輕意識障礙時，其呼吸改變?yōu)檫^度換氣后的呼吸暫停表現(xiàn)。 3、如舌后墜，顱底出血，呼吸道分泌物堆積引起呼吸道梗阻時，呼吸可表現(xiàn)為喘鳴、頻率上升等呼吸困難癥狀。,4、嚴重顱腦損傷發(fā)展為腦水腫或 顱內(nèi)血腫時，則顱內(nèi)壓明顯增高， 呼吸深而慢。 5、當出現(xiàn)小腦幕疝時，表現(xiàn)為過度呼吸 與呼吸暫停規(guī)律的交替出現(xiàn)，即所謂的潮式呼吸。多表示為大腦半球深部損傷，有向腦干發(fā)展的趨勢。 6、損傷涉及到延髓呼吸中樞時，則呼吸失去規(guī)律性，表現(xiàn)為呼吸失調(diào)，甚至很快停止。,（四）腎功能監(jiān)測 1、準確記錄尿量和尿比重變化：當每小時尿量20ml時，應(yīng)引起高度重視。如患者同時伴有心肺功能不全，尿少持續(xù)3h以上則應(yīng)及時處理，以保證腎臟的有效血液灌注量。結(jié)合生命體征和監(jiān)床表現(xiàn)來分析少尿或無尿的原因，判斷是屬于腎前性、腎性還是腎后性所致。若為血容量不足所致尿少可加速補液；若為腎功能損害所致，應(yīng)嚴格限制補液；若為腎后性梗阻所致，應(yīng)設(shè)法解除梗阻。,2、觀察和記錄腎功能的各項血、 尿生化指示： 血、尿常規(guī)測定； 肌酐、尿素氮測定：1次/d,尿素 氮的進行性