感染性休克患者的血管活性藥物應(yīng)用89211201.ppt

感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院 杜 斌,感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用,輸液治療的重要性 血管活性藥物治療 如何維持血壓 去甲腎上腺素 vs. 多巴胺 如何維持腎臟血流 多巴胺 如何維持灌注 多巴酚丁胺 血管加壓素 如何理解指南,循環(huán)功能支持治療目的,維持血壓以保證重要臟器的灌注和功能 保證足夠的組織氧合,液體復(fù)蘇治療,糾正低血容量 第一個24小時內(nèi)輸注晶體液10 20升或更多 液體的選擇 等張溶液 乳酸林格氏液，生理鹽水 膠體液 血 液 血容量丟失超過30% 白蛋白 治療晚期,液體復(fù)蘇治療,晶體液 價格低廉 增加血管內(nèi)容量 增加血管外間隙 （外周水腫）,膠體液 急性復(fù)蘇后 增加膠體滲透壓 減少血管外間隙,液體復(fù)蘇治療,臨床病例,血管活性藥物,目的 容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓 適應(yīng)證 充分的液體復(fù)蘇 pawp 15 18 mmhg map 60 mmhg,血管活性藥物,爭論1：去甲腎上腺素有益抑或有害？ is norepinephrine the wrong choice?,血管活性藥物去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺 隨機、對照試驗 20名經(jīng)過液體復(fù)蘇治療的感染患者 入選標(biāo)準(zhǔn)： ci svri map 60 mmhg,from：jama 1994; 272: 1354,血管活性藥物去甲腎上腺素,分組 dopa 26 3.8 g/kg/min ne 0.18 0.06 g/kg/min,from：jama 1994; 272: 1354,血管活性藥物去甲腎上腺素,from：jama 1994; 272: 1354,血管活性藥物去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗 入選標(biāo)準(zhǔn)： 休克 外周血管阻力下降 心指數(shù)升高 器官灌注減少 發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確,martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,分組 dopa (n = 16) 2.5 25 g/kg/min ne (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治療終點 恢復(fù)器官灌注持續(xù)6 hr map 80 mmhg ci 4.0 l/min/m2 uo ,martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物去甲腎上腺素,結(jié)論 與dopa相比，ne能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常 對dopa反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時加用ne,martin c, et al. norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. chest 1993; 103: 1826-31,去甲腎上腺素與感染性休克的預(yù)后,martin c, viviand x, leone m, et al. effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. crit care med. 2000 aug;28(8):2758-65.,輸液治療能否降低ne劑量?,sakka sg, meier-hellmann a, reinhart k. do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? br j anaesth 2000 jun; 84(6): 758-62.,輸液治療能否降低ne劑量?,個體反應(yīng)存在顯著差異 提示 對于病情穩(wěn)定的感染性休克患者，通過輸液治療降低ne劑量不能增加全身或內(nèi)臟血流,sakka sg, meier-hellmann a, reinhart k. do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? br j anaesth 2000 jun; 84(6): 758-62.,血管活性藥物,爭論2：如何維持腎臟血流？ is dopamine the right answer?,血管活性藥物腎臟保護,多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、隨機、雙盲研究 自身對照(n = 23) 入選標(biāo)準(zhǔn) ccr 30 ml/min cr 0.5 ml/kg/hr,血管活性藥物腎臟保護,分組（各5 hr) 多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰劑 5% gs 結(jié)果 ph，電解質(zhì)，cr和pawp無差異,血管活性藥物腎臟保護,血管活性藥物腎臟保護,血管活性藥物腎臟保護,多巴酚丁胺 改善腎臟灌注 多巴胺 僅具有利尿作用,血管活性藥物腎臟保護,多巴胺 vs 腎上腺素 動物試驗 腹腔內(nèi)感染模型 分組（各4 hr） dopa 2 g/kg/min epi 40 g/min epi + dopa,血管活性藥物腎臟保護,血管活性藥物腎臟保護,多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺 + 腎上腺素,健康對照,腹腔感染,血管活性藥物腎臟保護,健康對照,腹腔感染,多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺 + 腎上腺素,血管活性藥物腎臟保護,血管活性藥物腎臟保護,腎上腺素組 腎血流明顯增加 ccr先降低，之后增加 多巴胺組 多巴胺腎上腺素組 腎血流和ccr無明顯增加,血管活性藥物腎臟保護,問題 對于合并或有危險發(fā)生急性腎臟功能衰竭(arf)的危重病患者，小劑量多巴胺能否降低 arf的發(fā)生率或嚴(yán)重程度 病死率 血液透析的需要,kellum ja, decker jm. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med 2001 aug; 29: 1526-31,血管活性藥物腎臟保護,資料來源 所有語言發(fā)表的研究 檢索1966至1999年的medline 研究選擇標(biāo)準(zhǔn) 評價小劑量多巴胺( 5 g/kg/min)預(yù)防或治療arf的臨床研究或薈萃分析 預(yù)后資料包括病死率，透析比例或arf的發(fā)生及惡化,kellum ja, decker jm. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med 2001 aug; 29: 1526-31,血管活性藥物腎臟保護,主要研究結(jié)果 檢索到58項研究 24項研究報告了至少1項主要預(yù)后指標(biāo) 分析包含了17項rcts (854名患者),kellum ja, decker jm. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med 2001 aug; 29: 1526-31,血管活性藥物腎臟保護,kellum ja, decker jm. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med 2001 aug; 29: 1526-31,血管活性藥物腎臟保護,kellum ja, decker jm. use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. crit care med 2001 aug; 29: 1526-31,血管活性藥物腎臟保護,多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照研究 滿足2項以上sirs標(biāo)準(zhǔn)以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或scr升高) 23個icu收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注 小劑量多巴胺(2 g/kg/min)或 安慰劑 主要終點 輸注過程中的scr峰值,bellomo r, chapman m, finfer s, et al. low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. australian and new zealand intensive care society (anzics) clinical trials group. lancet 2000 dec 23-30; 356(9248): 2139-43,血管活性藥物腎臟保護,bellomo r, chapman m, finfer s, et al. low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. australian and new zealand intensive care society (anzics) clinical trials group. lancet 2000 dec 23-30; 356(9248): 2139-43,血管活性藥物,爭論3：如何評價對內(nèi)臟灌注的影響？ systemic versus regional oxygenation,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,critical care med 1993; 21: 1296,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,動物試驗表明 多巴胺可以增加腸道血流 但到達腸道粘膜血流減少 失血性休克動物模型（犬） 多巴胺使腸道攝取氧的能力下降,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,多巴胺 增加ci, do2, vo2 增加腸道do2 增加腸道粘膜氧需？ 腸道粘膜血流重新分布 降低腸道vo2 增加內(nèi)臟氧債？,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素 臨床試驗 30名感染性休克患者 分組 epi ne + dobu 治療終點 map 80 mmhg,intensive care med 1997; 23: 282,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,intensive care med 1997; 23: 282,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,intensive care med 1997; 23: 282,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,intensive care med 1997; 23: 282,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素 感染性休克動物模型（豬） 分組 epi ne 治療終點 map 70 mmhg,ann surg 1998; 228: 239,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,ann surg 1998; 228: 239,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 增加ci, do2, vo2 增加腸道do2 (gmp) 增加腸道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低phi，導(dǎo)致腸道損害,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,腎上腺素 vs 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，隨機，對照，交叉試驗 12名感染性休克患者 分組 epi ne ne+dobu 5 g/kg/min 治療終點 map 70 80 mmhg,crit care med 1999; 27: 893,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,crit care med 1999; 27: 893,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 + 多巴酚丁胺 增加ci, do2, vo2 增加腸道do2 (gmp) 降低乳酸 增加phi,血管活性藥物內(nèi)臟灌注,去甲腎上腺素 增加ci, do2, vo2 增加腸道do2 增加phi,腹膜炎時的血管活性藥物,28只成年雌性綿羊(體重30.5 3.6 kg) 麻醉及clp 輸注乳酸ringer液以使心臟充盈壓力恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 隨機分組 去甲腎上腺素 ne 0.5 5.0 g/kg/min以維持map 75 85 mmhg 多巴胺去甲腎上腺素 da 20 g/kg/min, 當(dāng)map 75 mmhg時加用ne 多巴酚丁胺去甲腎上腺素 db 20 g/kg/min + ne以使co增加15% 無腎上腺能藥物,sun q, tu z, lobo s, et al. optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. anesthesiology 2003 apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎時的血管活性藥物,db-ne組 co和腸系膜上動脈血流顯著增加 do2和vo2明顯增加 血乳酸水平和pco2差值較低 累計尿量顯著增加 存活時間 db-ne (24 4 h) 聯(lián)合用藥組 da-ne (24 6 h) db-ne和da-ne (24 5 h) ne (20 1 h; p 0.05 vs. 聯(lián)合用藥組) 對照組(17 2 h; p 0.05 vs. 其他組),sun q, tu z, lobo s, et al. optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. anesthesiology 2003 apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎時的血管活性藥物,肺活檢的組織學(xué)檢查 與對照組和ne組相比，db-ne組病變較輕 肺、肝和小腸的解剖學(xué)改變 與其他組相比，db-ne組病變較輕,sun q, tu z, lobo s, et al. optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. anesthesiology 2003 apr; 98(4): 888-96.,腹膜炎時的血管活性藥物,結(jié) 論 在本研究所采用的長時間感染性休克模型中 ne與da或db聯(lián)合應(yīng)用 存活時間最長 肺部病變最輕 db + ne 心臟功能更好 do2和vo2更高 血乳酸水平和pco2差值更低 解剖學(xué)病變更輕,sun q, tu z, lobo s, et al. optimal adrenergic support in septic shock due to peritonitis. anesthesiology 2003 apr; 98(4): 888-96.,多巴酚丁胺與胃粘膜灌注和肝臟代謝,joly lm, monchi m, cariou a, et al. effects of dobutamine on gastric mucosal perfusion and hepatic metabolism in patients with septic shock. am j respir crit care med. 1999 dec;160(6):1983-6,血管加壓素與兒茶酚胺無效的感染性休克和心臟手術(shù)后休克,持續(xù)輸注精氨酸加壓素(avp) 兒茶酚胺無效的感染性休克(n = 35) 心臟手術(shù)后休克(n = 25) icu病死率 66.7% avp的優(yōu)點 顯著升高map (+29%)和svr (+56%) 顯著降低hr (-24%)和mpap (-11%) 不改變svi 72小時內(nèi)ne需求降低72% avp的缺點 顯著增加肝酶和總膽紅素 顯著降低血小板計數(shù),dnser mw, mayr aj, ulmer h, et al. the effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant septic and postcardiotomy shock: a retrospective analysis.,血管舒張性休克時小劑量血管加壓素,血管舒張性感染性休克 兒茶酚胺維持map 70 mmhg pawp 12 mmhg ci 2.5 l/min/m2 隨機分組 vp 0.04 u/min (n = 5) 安慰劑 (n = 5),malay mb, ashton rc jr, landry dw, et al. low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. j trauma 1999; 47(4): 699-703,血管舒張性休克時小劑量血管加壓素,血管加壓素組 sbp 98 5 125 8 mm hg (p 0.008) svr 878 218 1,190 213 dyne/sec/cm-5 (p 0.05) 用藥24小時后 所有患者均存活 所有患者均停用其他兒茶酚胺類藥物 僅以小劑量vp維持bp,安慰劑組 sbp無改變 svr無改變 用藥24小時后 2名患者因頑固性低血壓死亡,malay mb, ashton rc jr, landry dw, et al. low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. j trauma 1999; 47(4): 699-703,血管加壓素與胃粘膜微循環(huán),實驗設(shè)計: 前瞻性, 安慰劑對照, 隨機, 單盲試驗 實驗對象: 15只雄性sprague-dawley大鼠 對照組(n = 7): clp模型 試驗組(n = 8) clp后24小時(m1) 持續(xù)輸注avp使map升高20 mm hg (m2) 40 mm hg (m3) 測定指標(biāo): 在m1對回腸粘膜的6 10個絨毛進行顯微鏡檢查 在m2和m3重復(fù)檢查 血漿avp和il-6水平,westphal m, freise h, kehrel be, et al. arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. crit care med 2004 jan; 32(1): 194-200.,血管加壓素與胃粘膜微循環(huán),westphal m, freise h, kehrel be, et al. arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. crit care med 2004 jan; 32(1): 194-200.,血管加壓素與胃粘膜微循環(huán),結(jié) 論 感染大鼠輸注avp 胃粘膜血流嚴(yán)重異常 感染的炎癥反應(yīng)增強 avp對微血管血流的影響 avp對較大的小動脈(40 microm)的活性 心輸出量的下降 二者兼有,westphal m, freise h, kehrel be, et al. arginine vasopressin compromises gut mucosal microcirculation in septic rats. crit care med 2004 jan; 32(1): 194-200.,感染性休克時血管加壓素與去甲腎上腺素,klinzing s, simon m, reinhart k, et al. high-dose vasopressin is not superior to norepinephrine in septic shock. crit care med 2003 nov; 31(11): 2646-50.,感染性休克時血管加壓素與去甲腎上腺素,輸注avp導(dǎo)致 左心室每搏功減少12 7% 門靜脈血流減少45 5% 小腸粘膜血流減少31 13% 內(nèi)臟氧輸送 (do2)下降 內(nèi)臟和腎臟氧攝取增加,guzman ja, rosado ae, kruse ja. vasopressin vs norepinephrine in endotoxic shock: systemic, renal, and splanchnic hemodynamic and oxygen transport effects. j appl physiol 2003 aug; 95(2): 803-9.,血管加壓素和皮膚缺血性病變,發(fā)生率: 19/63 (30.2%) 肢體遠(yuǎn)端: 13/19 (68%) 軀干: 2/19 (10.5%) 肢體遠(yuǎn)端和軀干: 4/19 (21%) 合并舌頭缺血: 5/19 (26%) avp治療中發(fā)生isl的獨立危險因素 既往外周動脈閉塞性疾病 感染性休克,dunser mw, mayr aj, tur a, et al. ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. crit care med 2003 may; 31(5): 1394-8.,感染性休克的血流動力學(xué)治療,積極的容量復(fù)蘇 血管活性藥物治療 目的 維持血壓 保證器官灌注和功能 選擇 當(dāng)多巴胺不能有效維持血壓和組織灌注時，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素,應(yīng)用血管活性藥物的適應(yīng)證,足夠的心臟充盈 cvp, pawp: 12 15 mmhg 心臟指數(shù)(ci) 3 4 l/min/m2或svo2 65 70% map 60 mmhg 少尿,評價血管活性藥物療效的標(biāo)準(zhǔn),map 70 75 mmhg ci或svo2不降低 尿量恢復(fù) 血乳酸水平下降 皮膚灌注良好 意識清楚,兒茶酚胺類藥物的選擇,感染性休克患者治療的目標(biāo) map 70 80 mmhg ci 3.5 4 l/min/m2或svo2 65 70% 尿量 0.5 0.7 ml/kg/h 血乳酸水平降低 皮膚灌注和意識狀況改善,兒茶酚胺類藥物的選擇,藥物的選擇 ci 3.5 4 l/min/m2或svo2 65 70% 多巴胺或去甲腎上腺素 ci 3.5 l/min/m2或svo2 65% 多巴酚丁胺 如果map 70 mmhg，加用去甲腎上腺素或多巴胺 如無效 加用腎上腺素，苯腎上腺素,兒茶酚胺類藥物的選擇,*dopamine effects at “high-dose” which are typically greater than 3 to 5 g/kg/min, are shown in parentheses. , no effect; +, minimal effect; +, moderate effect; +, substantial effect,relative effects of common vasoactive medications on adrenergic receptors,法國icu中兒茶酚胺的使用,目標(biāo): 確定當(dāng)前法國醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的情況 設(shè)計: 包括12個問題的調(diào)查表 人群: 來自433個icu、急診室及院前的法國醫(yī)生 指標(biāo): 詢問不同臨床情況下醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的選擇,leone m, vallet b, teboul jl, et al. survey of the use of catecholamines by french physicians. intensive care med. 2004 mar 3 epub ahead of print,法國icu中兒茶酚胺的使用,反饋率 82% icu醫(yī)生 277 (78%) 急診室醫(yī)生 28 (8%) 院前 21 (6%) 兒茶酚胺的選擇 多巴酚丁胺治療心源性休克 90% 去甲腎上腺素治療感染性休克 52% 多巴胺作為首選，多培沙明作為第二或第三選擇 改善局部血流和（或）心輸出量 高危手術(shù) 腎上腺素治療過敏性休克和心跳驟停 90%,leone m, vallet b, teboul jl, et al. survey of the use of catecholamines by french physicians. intensive care med. 2004 mar 3 epub ahead of print,法國icu中兒茶酚胺的使用,結(jié) 論 法國醫(yī)生使用兒茶酚胺缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 改善局部循環(huán) 治療高危手術(shù)患者 需要制訂上述情況下各種兒茶酚胺藥物的應(yīng)用指南 改進用藥質(zhì)量,leone m, vallet b, teboul jl, et al. survey of the use of catecholamines by french physicians. intensive care med. 2004 mar 3 epub ahead of print,practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients,vasopressor therapy recommendation 1- level e in patients with clinical signs of shock and hypotension not initially responsive to aggressive empiric fluid challenge, dopamine is the first-line agent for increasing blood pressure. pulmonary artery catheterization is useful to guide therapy,對血流動力學(xué)資料的不同解釋,超聲資料 顯著改變治療選擇 并未改善治療選擇的一致性,jain m, canham m, upadhyay d, et al. variability in interventions with pulmonary artery catheter data. intensive care med 2003 nov; 29(11): 2059-62.,感染性休克血管活性藥物應(yīng)用指