代償期肝硬化中醫(yī)診療優(yōu)化方案.doc

.肝積?。ù鷥斊诟斡不┲嗅t(yī)診療優(yōu)化方案重慶市中醫(yī)院肝病科一、診斷（一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分GB/T16751.11997:13頁。肝積病因多種病因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤，疏泄失職。以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀征候為主要臨床表現(xiàn)的肝積類疾病。（1）有肝著病史（2）四診資料望診：精神稍差，神情稍顯萎頓，部分可見蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點。聞診：酒精性肝硬化可有異常氣味。問診：主訴右上腹隱痛或刺痛或脹痛不適，食欲減退、消化不良、腹瀉，乏力、惡心嘔吐等癥狀。切診：部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。脈象：弦細、澀、滑等。2、西醫(yī)診斷（1）臨床表現(xiàn)：癥狀缺乏特異性：可無癥狀或癥狀較輕，且多呈間歇性，多因勞累而出現(xiàn)，經(jīng)休息后可緩解。主要可見乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、右上腹疼痛和腹瀉等癥狀。其中以肝區(qū)不適、乏力和食欲不振出現(xiàn)較早，且較突出。體征不明顯：肝硬化代償期全身狀況一般無明顯異常，肝臟不腫大或輕度腫大，部分患者伴有脾腫大，也可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗。 （2）實驗室資料：血清白蛋白35g/L，膽紅素51.3mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可輕度升高。血常規(guī)檢查正?；虬准毎?、血小板計數(shù)異常或白細胞、血小板計數(shù)異常、血紅蛋白和紅細胞異常。血清透明質(zhì)酸 (HA)、型膠原(-C)、型前膠原肽(PP)、層粘連蛋白(LN)增高，尤其是血清透明質(zhì)酸 (HA)高于4倍正常值。（3）影像學資料：B超或彩超：常見肝大或正常大小，形態(tài)正常，包膜欠光滑，實質(zhì)回聲增粗不均質(zhì)，肝靜脈變細，血管走行不正常。門靜脈內(nèi)徑1.25cm1.5cm。脾大，厚度4cm，脾靜脈內(nèi)徑0.8cm1.2cm。（本院三次半年或三家三甲醫(yī)院檢查，兩次以上診斷為肝硬化）。CT表現(xiàn)：肝臟大小的變化：肝各葉大小的比例關(guān)系大致正常，肝左葉外側(cè)段及尾狀葉增大較為常見。肝臟形態(tài)及密度變化：肝表面可見邊緣變鈍；肝實質(zhì)密度一般與正常肝無明顯改變。有部分脂肪變性時，肝密度不均一。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對高密度，CT動態(tài)掃描可見明顯增強染色征象。動態(tài)觀察無增大趨勢。門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾靜脈及門靜脈曲張，擴張。（4）Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）17.5。（5）肝組織病理學檢查：肝組織蘇木精-伊紅、Masson三色和/或網(wǎng)狀纖維染色，可見纖維組織不同程度的增生（S4）。代償期肝硬化的診斷依據(jù)之一：1有病毒性肝炎，長期飲酒等有關(guān)病史；2影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。3一般屬Child-Pugh A級，或部分B級。參閱慢性乙型肝炎肝炎防治指南2010年版代償期肝硬化的診斷依據(jù)之二：主要依據(jù)1內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查：可見食管胃底靜脈曲張。2B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑1.2cm1.5cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑0.8cm1.2cm。3CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴大，尾葉/右葉比例0.65，脾大。次要依據(jù)1體征：肝病面容(面色晦黯無華)，可見多個蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大。2Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）17.5。3實驗室資料：同上。主要依據(jù)任1項結(jié)合部分次要依據(jù)，可以確診。（參閱相關(guān)文獻，科室自擬標準）（二）證侯診斷1、代償期肝硬化的基本癥侯：在原有慢性肝臟炎癥的中醫(yī)癥候基礎(chǔ)上可出現(xiàn)不同的征候表現(xiàn)。（1）可有肝脾氣虛表現(xiàn)：如精神稍差或緊張，神情稍顯萎頓，右上腹隱痛或脹痛不適，乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。（2）有不同程度的瘀血表現(xiàn)：如右上腹隱痛或刺痛，蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點。部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。脈象：弦細澀等。（3）其他不同因素的影響：部分患者可因季節(jié)氣候飲食情志或特殊體質(zhì)的不同，而出現(xiàn)短時間的濕熱，瘀熱，郁熱等表現(xiàn)。2、常見證侯特征（1）、氣虛絡(luò)阻證：脅肋虛悶刺痛或墜脹；脅肋下或見癥塊；精神疲乏，憂郁膽怯；視物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱無力。面色青黃或晦暗，舌質(zhì)淡紫，脈沉弱而弦或脈沉澀。（2）、濕熱蘊結(jié)證：胸悶脅痛，口苦納呆，胃脘脹悶，惡心嘔吐，目赤或目黃身黃，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。（3）、瘀熱內(nèi)郁證：脅腹刺痛，心煩易怒，失眠，口干口苦，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，或唇色紫褐，或大便色黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，苔黃，舌下絡(luò)脈瘀阻，可見曲張、分支、散在瘀點，脈細澀。（4）、陰虛絡(luò)阻證：脅肋隱痛或刺痛，入夜尤甚，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，面色青黃或晦暗，舌赤少苔，脈細弦而澀。 二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1、氣虛絡(luò)阻證治療法則：補益肝氣，燮理體用，化瘀和絡(luò)方 劑：肝硬化號方 藥物組成：黃芪、仙靈脾、當歸、丹參、郁金、白芍或赤芍、參類、茯苓、白術(shù)、柴胡、黃芩、防風、白蒺藜、鱉甲、甲珠、土鱉蟲、桃仁、澤蘭、茜草、佛手、香櫞。2、濕熱蘊結(jié)證治療法則：清熱利濕，疏肝和絡(luò)，燮理氣機方 劑：甘露消毒丹化裁藥物組成：藿香，佩蘭，柴胡，黃芩，連翹，陳皮，石菖蒲，茯苓，茵陳，丹參，郁金，生山楂，鱉甲，防風，桃仁，白蒺藜。注：無腹水者，舌苔薄黃稍膩者，肝硬化號方合黃芩滑石湯加減；舌苔黃厚膩者，肝硬化號方合消毒丹加減；有腹水者，中滿分消丸加減。3、瘀熱內(nèi)郁證治療法則：疏肝清熱，和絡(luò)逐瘀，燮理氣機方 劑：肝硬化號方合梔子、丹皮、知母。4、陰虛絡(luò)阻證治療法則：養(yǎng)陰柔肝，和絡(luò)逐瘀，燮理體用方 劑：肝硬化號方合一貫煎加減或加味黃精湯加減。藥物組成：生地，枸杞，沙參，當歸，香櫞，佛手，黃精，女貞子，丹參，郁金，鱉甲，桃仁等。5、證型加減1、凡有黃疸者，均加茵陳、平地木、地耳草。2、凡有少到中量腹水者，加升麻、豬苓、澤瀉。3、凡有脾大者，加三棱、莪術(shù)、雞血藤等；對瘀熱內(nèi)郁證者，加浙貝、夏枯草等。4、凡白細胞、血小板減少者，加菌靈芝、重用白術(shù)；對濕熱蘊結(jié)證者，加晚蠶沙。5、乙肝肝硬化者，根據(jù)病情予核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋等抗病毒治療。診療認識：肝氣虛貫穿慢性肝病的始終；瘀血阻于肝絡(luò)貫穿慢性肝病的始終；氣機郁滯慢性肝病的始終。因此，代償期肝硬化以燮理體用、燮理氣機、和絡(luò)逐瘀為核心治療方法，對于病程中出現(xiàn)的證侯變化，予短暫用藥，再回歸肝硬化號方治療。（二） 辯證選擇口服中成藥1、復方鱉甲軟肝片藥物組成：鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參、三七、赤芍、連翹、紫河車等。功效：軟堅散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血 主癥：脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干口苦等。適應(yīng)癥：用于慢性肝炎肝纖維化，以及早期肝硬化屬瘀血阻絡(luò)，氣血虧虛，兼熱毒未盡證。以方測用：該藥“呆滯”，無行氣等靈動之品，故有腹脹，便溏等不良反應(yīng)。2、安絡(luò)化纖丸藥物組成：地黃、三七、水蛭、僵蟲、地龍、白術(shù)、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉，輔料為倍他環(huán)糊精。 功效：健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅散結(jié)。主癥：脅肋疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、便溏不爽、小便黃等。適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。屬肝脾兩虛、瘀熱互結(jié)證候者。以方測用：該方“健脾養(yǎng)肝”功效實難茍同。健脾之藥見設(shè)，未見養(yǎng)肝之品。3、扶正化瘀膠囊藥物組成：丹參、發(fā)酵蟲草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍、五味子（制）。功 效：活血祛瘀，益精養(yǎng)肝。主 癥：脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈目澀，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細。 適應(yīng)癥：用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò)，肝腎有足”證者，4、九味肝泰膠囊藥物組成：三七、郁金、蒺藜、姜黃、大黃(酒制)、黃芩、蜈蚣（不去頭足）、 山藥、五味子等。功 效：化瘀通絡(luò)，疏肝健脾主 癥：脅肋脹痛或刺痛，抑郁煩悶，食欲不振，食后腹脹，大便不調(diào)，或脅下痞塊，面色晦暗或萎黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，或淡紫有齒痕，苔白或微黃膩，脈沉弦或細澀等癥。適應(yīng)癥：用于治療慢性乙型肝炎及HBV攜帶者。證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀者。以方測用：該方有抗肝纖維化的作用。但扶正不足以用，且行氣藥偏少。5、和絡(luò)舒肝膠囊藥物組成：白術(shù)、白芍、三棱、香附、莪術(shù)、當歸、木瓜、大黃、紅花、鱉甲 、桃仁、郁金、茵陳、 海藻、昆布、玄參、地黃、熟地、虎杖、土鱉蟲、柴胡、制何首烏、凌霄花、蜣螂、五靈脂、黑豆、半邊蓮功 效：疏肝理氣，清化濕熱，活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎適應(yīng)癥：用于慢性遷延性肝炎，慢性活動性肝炎及早期肝硬化。以方測用：該方有仿古方“鱉甲煎丸”之意。除上述功效外，尚有預防肝癌的發(fā)生和一定的治療肝癌的功效。6、鱉甲煎丸藥物組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、鼠婦、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥。 功 效：行氣活血，祛濕化痰，軟堅消癥主 癥：主治瘧母，以及各種癥積。瘧疾日久不愈，脅下痞硬成塊?；驎埜拱Y積，腹中疼痛，肌肉消瘦，飲食減少，時有寒熱，或女子月經(jīng)閉止等。舌黯無華，脈弦細為證治要點。適應(yīng)癥：現(xiàn)代用其方加減治療晚期血吸蟲、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、久瘧、黑熱病等引起的肝脾腫大以及氣滯血瘀證，卵巢囊腫等。（三） 中成藥注射液的合理應(yīng)用1、參芎葡萄糖注射液100ml ivgtt Qd或Bid；2、丹參酮注射液5ml*4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd或Bid。主要用于合并有心臟疾患者；3、疏血通注射液5ml*3支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于瘀血重者。4、黃芪注射液10ml*2-5支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝氣虛者。5、生脈注射液25ml*2-4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝氣陰兩虛者。（四）肝硬化非藥物治療1、中藥敷貼神闕穴拔黃術(shù)：主要應(yīng)用于急慢性肝病伴有黃疸者；2、肝病治療儀：采用超低頻電脈沖調(diào)制技術(shù)、紅外熱療技術(shù)、磁療和藥物離子導入技術(shù)等系統(tǒng)療法。3、穴位TDP貼敷：選章門、期門、中脘和阿是穴。主要用于肝區(qū)不適或上腹部脹或脹痛者。4、穴位艾熏：主要用于食欲不振，脘腹脹滿者。5、耳穴治療：選擇對應(yīng)穴位，給予治療。6、中藥灌腸：對大便干結(jié)不通者，予大黃、烏梅、蒲公英、敗醬草等藥煎湯灌腸治療。（五）代償期肝硬化的護理1、一般護理：起居有時，勞逸結(jié)合，適寒溫，防外感。2、飲食護理：戒酒，忌暴飲暴食，生冷油膩，辛辣刺激食品，不吃或盡量少吃紅肉如牛、羊、狗肉，忌食人工合成和含防腐劑食物如餅干、方便面等，。可以吃白肉如魚、雞鴨、兔肉等，可以吃新鮮蔬菜水果等，可吃香菇、木耳、平菇等。3、情志護理：調(diào)暢情志，避免誘發(fā)本病的病因。4、用藥護理：臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者合理服藥，主要是服藥時間、劑量等，用藥盡量精確、精當。同時避免服用加重肝臟負擔和肝功能損害的藥物。三、療效評價（一）代償期肝硬化的療效判定標準1、綜合療效評價（1）、痊愈：療程結(jié)束時，(1) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正常。(3)肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）9.7。(6)以上5項指標保持穩(wěn)定6月-1年。（2）、顯效：療程結(jié)束時，(1) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正?；蚱⑴K腫大較治療前縮小60%。(3)肝功能指標正?；蛳陆捣仍?0%以上。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：9.7-17.5。（3）、好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時，(1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。(2)肝大小穩(wěn)定不變，脾臟腫大較治療前縮小60%。(3)肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示仍為肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：17.5。（4）、無效：未達好轉(zhuǎn)標準或惡化者。以上療效評價，如于患者溝通同意后，行肝臟組織學病理檢查。2、中醫(yī)癥候療效評價標準（1）基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證侯積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證侯積分減少70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀體征均有改善，證侯積分減少30%。（4）中醫(yī)臨床癥狀體征無明顯改善，證侯積分減少30%。（二）中醫(yī)臨床癥狀體征治療前后的變化情況采用中醫(yī)四診資料分級量化表：實驗室指標采用檢測肝纖維化血清學標志物、肝功能等。影像學主要是彩超和64排CT或MRI等?；颊咧委熎陂g查34次Fibroscan（肝纖維化掃描儀）?；颊呖梢越邮芨谓M織學活檢者，可將其作為相應(yīng)的評價指標。 重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)一、系統(tǒng)概述1.1背景及現(xiàn)狀 肝病成為目前我國患者群體最大的單病種之一，肝硬化又是肝病中最復雜最疑難的病種，而重慶市中醫(yī)院肝病科經(jīng)過多年的臨床研究和實踐，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)診療的精髓之下結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)創(chuàng)新診療方法，在肝硬化疾病的治療上積累了相當豐富的臨床經(jīng)驗和診療實力，已經(jīng)躍居國內(nèi)肝硬化疾病治療領(lǐng)域的前列，但與臨床診療能力的較大提升相比目前肝病科在臨床信息化建設(shè)和管理方面嚴重滯后，處于相當尷尬落后的局面，已經(jīng)很不適應(yīng)未來的發(fā)展，所以如何借助現(xiàn)代信息技術(shù)和管理流程打造完全符合科室臨床信息化管理平臺，推動科室及學科更好的研究、教學和管理并把肝病診療事業(yè)更加發(fā)展壯大成為當務(wù)之急。在科室臨床信息化建設(shè)中，臨床病案的信息化建設(shè)和管理又是重中之重，目前國內(nèi)外在臨床病例病案信息化建設(shè)上的現(xiàn)狀：國外的醫(yī)患關(guān)系沒有中國緊張，其中一個很重要的原因就是他們的信息化程度超過我們。國外大多醫(yī)療機構(gòu)通過構(gòu)建一個專家型的專題病案數(shù)據(jù)庫，來幫助專家醫(yī)生及團隊管理更多的病例、患者和方案。同時在這個基礎(chǔ)上非常方便每一個執(zhí)業(yè)醫(yī)生構(gòu)建完全屬于自己的病案數(shù)據(jù)庫，幫助每個見習醫(yī)生、職業(yè)醫(yī)生以及中高級醫(yī)生可以穩(wěn)定的服務(wù)于一個群體的患者和人群?；颊邅砭驮\，可以很快的調(diào)取歷次病歷信息和個人信息，快速做出診斷。自己能夠解決的現(xiàn)場解決，不能解決的也可以快速提供就診方案，推薦給其他機構(gòu)。快速、準確和持續(xù)的為客戶提供服務(wù)，從而較好的穩(wěn)定并持續(xù)的服務(wù)好客戶群體（患者來源）。國內(nèi)的現(xiàn)狀是：醫(yī)生個體-年輕醫(yī)生要想有收入就需要有地位有權(quán)威，要有地位，就需要有經(jīng)歷和經(jīng)驗，而大部分人的經(jīng)驗只能來自多年的工作積累，慢慢等待。而許多老教授老專家老主任，拿不出足夠的數(shù)據(jù)來說明自己的能力，許多寶貴的經(jīng)驗和能力伴隨他的逝世而消亡?？剖覚C構(gòu)尤其是中醫(yī)科室大部分還停留在傳統(tǒng)落后的“言傳身教”的層面，不論是臨床診療還是教學和科研上對于病案和病例的搜集、整理和管理都還處于“單一手工書寫”的處境，很難對多年來積累下來的優(yōu)質(zhì)病例病案進行二次挖掘和系統(tǒng)分析，從而總結(jié)出更好的診療方法和經(jīng)驗教訓，由于沒有系統(tǒng)的病案病例管理系統(tǒng)，所以也導致對病患的跟蹤管理仍然停留在較簡單、零散的狀態(tài)，非常不利于更好的穩(wěn)定及服務(wù)好病患群體，不利于在現(xiàn)代市場競爭中可持續(xù)的增強、擴大臨床診療競爭力優(yōu)勢。因此基于現(xiàn)代中醫(yī)繼承傳統(tǒng)并發(fā)揚光大的趨勢、自身科室現(xiàn)代化建設(shè)和管理實際發(fā)展的需要以及醫(yī)生及管理團隊自身已經(jīng)開始越來越重視自己的職業(yè)生涯和規(guī)劃等方面的緊迫性，我科室決定與專業(yè)的信息軟件開發(fā)商合作打造符合科室自身實際需求的重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)，通過科室專題型病案平臺系統(tǒng)的建設(shè)，來推動科室臨床病例資料的采集、整理、分析和管理的基礎(chǔ)工作，并借助平臺現(xiàn)代信息技術(shù)來提升科室信息化管理，為現(xiàn)代中醫(yī)科室管理和發(fā)展探索更好的道路和模式。1.2系統(tǒng)的意義病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件，是臨床進行科學診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學科學的原始資料。1.病案的特點病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性原始性、真實性和準確性，又有自己的專業(yè)特殊性。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程所形成的文件材料，是病人在當次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護理經(jīng)過，真實全面反映疾病診治的全過程。以一個患者治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案.病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。2.病歷檔案的作用作為科室最主要的檔案資料，病歷檔案雖然服務(wù)對象單一，但其積累了臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗，反映了每個階段的醫(yī)療質(zhì)量的情況，因此成為臨床醫(yī)學實踐的寶貴信息資源和提高醫(yī)療質(zhì)量和進行醫(yī)學研究的重要依據(jù)，并在民生領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。隨著社會的發(fā)展，病歷檔案的作用廣泛地應(yīng)用于公檢法取證、保險理賠和醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面。(1)服務(wù)醫(yī)院管理。病歷檔案可以反映醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動全貌，是評價醫(yī)療、護理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。(2)有助于提高醫(yī)療和科研。病案是對患者診治過程的真實記載，既包含成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓，是提高醫(yī)療水平，創(chuàng)造醫(yī)學成果的資料源泉。它幫助臨床醫(yī)生掌握疾病的變化，不斷總結(jié)經(jīng)驗，攻克疑難病癥，確定研究目標，制定研究方案，以及在醫(yī)學科研成果的總結(jié)評價鑒定等方面都需要查閱大量病案。此外，病案中記載的信息，還為醫(yī)學院的實習生們提供了豐富而生動的教材，對促進醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展、培養(yǎng)醫(yī)學人才，有著不可估量的作用。另外，醫(yī)務(wù)人員撰寫論文也需要翻閱大量病案資料。有助于臨床醫(yī)生構(gòu)建自己從接診第一個病人以來到從事臨床診療一生以來所有接診過的病例的數(shù)據(jù)庫，對自己職業(yè)發(fā)展的記錄、職業(yè)成就的評價以及學習、科研和教學無疑都起到非常大的作用和價值，這也是臨床診療信息化必然要進入縱深發(fā)展、精細管理的必然趨勢。(3)有助于醫(yī)療糾紛的裁決。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件。(4)有助于醫(yī)療保險的實施。建立和完善醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代社會發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構(gòu)一步也離不開病案，保險機構(gòu)在支付醫(yī)療保險費時首先要檢查醫(yī)院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT 或拍片必須要門診病歷和診斷書，如既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等。(5)有助于法律監(jiān)督與保障。病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當事人提供合法權(quán)益性得到保護的證明材料。(6)服務(wù)政府, 為制定區(qū)域衛(wèi)生政策提供依據(jù)。根據(jù)病案資料的信息進行綜合分析，通過對疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計，可以尋找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，進行缺陷病案分析、單病種質(zhì)控、疾病普查、醫(yī)療費用調(diào)查等工作，總結(jié)區(qū)域疾病譜變化規(guī)律，綜合評價區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益，進而及時調(diào)整當?shù)氐男l(wèi)生政策，更好地為社會發(fā)展服務(wù)。3.專題病案來源1.肝病科近3年來的科室現(xiàn)存原始病案、紙質(zhì)病案。 (1)幅面不同、厚薄不均、字跡深淺不一。(2)病歷紙張年限較老底色發(fā)黃。(3)每份病歷采用打孔機打孔裝訂紙張之間貼合較緊。(4)每份病歷中包含若干份采用粘貼的化驗單。 2.肝病科近1年來的電子病歷系統(tǒng)中獲取從醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中導出相關(guān)病例的完整信息4.專題病案知識管理知識管理是一種新的知識管理的理念和方法，能將科室及醫(yī)生個人所擁有的各種資料、隨手可得的信息變成更具價值的知識。有利于知識的積累；有利于知識的提?。挥欣谕诰驖撛诘碾[性知識，并將其轉(zhuǎn)化為顯性知識；有利于將個人知識體系化，實現(xiàn)知識共享。知識管理的最終目的是構(gòu)建知識庫、完善和更新知識庫，并利用知識庫進行學習、工作和教學科研活動，從而提高核心競爭力。知識管理的流程也就是構(gòu)建和應(yīng)用個人知識庫的過程。作為肝病科肝硬化疾病的病歷專題資料是非常難得的不可重復的檔案資料，其中蘊含了大量的疾病診療知識，從知識管理的視覺整理、挖掘和利用病歷資料方面無疑都具有非常重要的價值。通過肝硬化專題型病歷資料管理系統(tǒng)平臺的構(gòu)建，可以大大促進肝病科科室完成從信息化專業(yè)化知識化管理的一個強有力的蛻變和提升。1.3系統(tǒng)的特點1、 系統(tǒng)根據(jù)科室多年來的肝硬化病案檔案和資料進行數(shù)字化，從大量現(xiàn)有或歷史數(shù)據(jù)庫集合中發(fā)現(xiàn)并找出最初未知但最終可理解的有用知識，并用簡明、科學、富于邏輯的方式顯示出來。并融合外部信息源的收集、分類、組織和識別，然后用知識碎片和知識聚類的方法找出存在于各個典型肝硬化病案當中顯性和隱性診療知識元的關(guān)系或聯(lián)系，并從中找出與肝病科醫(yī)生診療、科研和教學需求相匹配的臨床診療知識。將最恰當?shù)闹R在最恰當?shù)臅r間內(nèi)傳遞給最需要的人，并通過科室醫(yī)生的認知和實踐，實現(xiàn)對新的知識的獲取、掌握和創(chuàng)新。2、 系統(tǒng)根據(jù)中醫(yī)診療過程的特點，并結(jié)合知識挖掘、知識服務(wù)和知識管理的手段來保護和推動肝病科對肝硬化專題優(yōu)勢病種在臨床診療上自己所具有的獨特診療能力，并通過系統(tǒng)平臺創(chuàng)造性的知識服務(wù)來顯著提高科室醫(yī)生知識的應(yīng)用和創(chuàng)造效率。3、 系統(tǒng)是基于專業(yè)化和個人化的服務(wù)，既幫助科室構(gòu)建專題型優(yōu)勢病種的臨床診療信息化、知識化的管理，同時又針對單個醫(yī)生個性化的需求提供個性化的服務(wù)，并協(xié)助醫(yī)生構(gòu)建自己的個性化專題病種數(shù)據(jù)庫和資源庫，讓醫(yī)生通過平臺來獲取針對性更強、專指性更高的診療知識服務(wù)。1.4系統(tǒng)的定義構(gòu)建以肝病科優(yōu)勢病種-肝硬化疾病的原始病歷資料為主體，融合典型病例深度剖析、疾病相關(guān)知識、前沿研究文獻、技術(shù)成果展示等為一體的專題病例檔案知識庫并結(jié)合科室臨床診療、科研、教學過程管理功能的系統(tǒng)平臺。系統(tǒng)平臺通過對專題病種病案資料和數(shù)據(jù)的挖掘，通過知識發(fā)現(xiàn)，文獻內(nèi)容分析，服務(wù)提供、控制、管理和協(xié)調(diào)的界面， 方便快捷的幫助科室醫(yī)生進行病案檔案搜集加工整理和管理、臨床診療、單病協(xié)作、學習交流、知識獲取-利用-創(chuàng)新、成果發(fā)表等的操作系統(tǒng)，是將知識資源融入知識服務(wù)與知識利用雙向過程的多層次、多功能的服務(wù)體系，提高科室醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和科研水平。系統(tǒng)平臺可以幫助科室建立起醫(yī)生和病患及時聯(lián)系在線互動的一個虛擬服務(wù)系統(tǒng)，打造網(wǎng)絡(luò)“肝病-肝硬化診療科”門戶，拓寬科室潛在診療市場影響范圍的深度和廣度，并通過系統(tǒng)平臺可以對現(xiàn)有病患群體進行一對一的定期跟蹤、關(guān)懷、預防、預后、保健等健康教育、健康咨詢等增殖服務(wù)，提升科室臨床競爭力。二、平臺規(guī)劃重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)病例管理系統(tǒng)管理知識管理臨床隨訪病例修改病例標簽打印病例檢索自定義指標病例擴展信息知識導航知識檢索近期隨訪查詢打印隨訪短信發(fā)送隨訪短信記錄查詢病例導入隨訪后指標對比分析出院隨訪計劃病例檢索病例導出綜合病例分析病例登記科研教學臨床診療知識共享操作日志查詢系統(tǒng)注冊權(quán)限分配2.1功能規(guī)劃1.靜態(tài)（病歷資料、疾病知識）與動態(tài)（前沿研究、技術(shù)成果）相結(jié)合。2.本地資源（個人收藏）與網(wǎng)絡(luò)資源相結(jié)合。3.原始與升華（深度剖析典型病例）相結(jié)合，引導構(gòu)建臨床思維。通過典型病例資料的分析，從中發(fā)現(xiàn)診斷與治療路徑，同時提供衛(wèi)生部推薦的臨床路徑和診斷路徑。4.碎片病歷資料。按臨床電子病歷要求結(jié)構(gòu)化處理病案各項內(nèi)容，以便深度挖掘。5.相同（關(guān)聯(lián)）疾病比較分析（類似網(wǎng)購手機功能比較）。6.詳盡描述疾病相關(guān)知識（?？茖I(yè)深度）7.關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)資源：論壇、SNS、最新研究文獻、專著、成果、專利8.測試測評（用于培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育）9.系統(tǒng)權(quán)限管理：分級授權(quán)到項目字段級10.數(shù)據(jù)加工：紙質(zhì)掃描、電子導入、網(wǎng)絡(luò)鏈接。11.對病例病案的綜合、單項統(tǒng)計分析（便于臨床醫(yī)生對所有病例相關(guān)的診療參數(shù)進行對比分析，并結(jié)合相關(guān)文獻資源進行研究和方便醫(yī)生對研究成果的及時真實的發(fā)表撰寫）2.2、功能模塊1、病例管理臨床診療：病例添加、登記、修改、刪除、標簽打印、檢索、統(tǒng)計、分析 、導入、導出；病例檢查對照、方劑處方對照、自定義指標、輔助檢查資料管理；支持所有電子化文件的自動歸檔?？蒲薪虒W：病例挖掘-治療后化驗信息分析、指標信息分析 ；病例分析-OWC分析，病例資料導出到spss等軟件分析；綜合檢索：按照“診斷”、“檢查”、“化驗”等綜合檢索；導入導出：輸出到HTML網(wǎng)頁格式，方便資料整理發(fā)布以及課件制作； 根據(jù)病案數(shù)據(jù)的碎片和聚類并關(guān)聯(lián)到知識管理模塊，方便醫(yī)生一站式共享學習和研究；病例繼續(xù)教育、培訓和測試；2、臨床隨訪隨訪管理：隨訪前計劃、隨訪中提醒、隨訪后登記和曲線分析；隨訪日程安排：線性規(guī)則、自由規(guī)則；隨訪后指標對比分析、隨訪記錄查詢以及隨訪及時通信發(fā)送3、知識管理知識導航：構(gòu)建科室自有數(shù)字化資源及互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)資源的導航功能，包括按知識源分（圖書、報紙、圖譜、視頻、互聯(lián)網(wǎng)病案資源）、按病案診療療效結(jié)果分類導航（成功病案、失敗病案、不明顯病案等）、按臨床治療方劑導航，還可根據(jù)科室臨床科研需求自行定義分類導航；知識檢索：一站式(跨庫)檢索，以多個分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)源為對象的檢索系統(tǒng)，集成并兼容不同類型、不同渠道、不同格式的資源數(shù)據(jù)庫，向科室提供統(tǒng)一的檢索接口，只需在檢索框中輸入檢索詞，便可在多個電子資源中檢索到相關(guān)信息和指定路徑，通過最簡單的操作，一步到位地檢索到所需要的全部信息。不需要再去了解各種電子資源的名稱、類別和內(nèi)容，不需要反復登錄不同的電子資源庫；知識共享：科室醫(yī)生可以發(fā)布自己的知識需求情況，其