食道ca護(hù)理查房ppt課件.ppt

護(hù)理查房 一食道CA患者術(shù)后護(hù)理匯報(bào),病人簡介,莫如明，男，67歲，7床，于2014年3月13日因“吞咽困難3月+” 入院，步入病房。入院診斷為“食道中段癌”。入院時(shí)體溫 36.5, 血壓 123/88mmHg，脈搏 73次/分,意識清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，認(rèn)知正常，聽力視力正常。,病情簡介,主訴：吞咽困難3月+ 現(xiàn)病史：病員近一月來自覺飲水嗆咳伴吞咽困難，于2014年3月13日門診以“食道占位”收治入院。 既往史：平素體健，無外傷史，手術(shù)史，無傳染病史，無心臟病，糖尿病等疾病，無高血壓病史。,入院評估,1、護(hù)理并發(fā)癥 無 2、心理安全 危險(xiǎn)因素 無 3、過敏史 無 4、皮膚壓瘡 無 Braden Scale評分 21 分 壓瘡高危 否,入院評估,5 跌倒/墜床危險(xiǎn)評估；Morse評分45分 跌倒/墜床高危 否 跌倒/墜床史： 無0 有25; 超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：無0 有15； 輔助行走： 無需0 使用拐杖、助行器15 扶家具行走30; 靜脈治療：無0 有20； 步態(tài)：正常、臥床休息不能活動(dòng)0 雙下肢乏力10 殘疾或功能障礙20； 認(rèn)知：正常，量力而行0 認(rèn)知障礙15,入院后的診療措施,一.輔助檢查 1.2014年3月11日胃鏡檢查：食管距門齒3032cm處見右臂有一不規(guī)則隆起，取病檢示“食管鱗狀細(xì)胞CA” 2.活動(dòng)耐量測試：可正常不間斷上下10層樓 3.血液檢查未見異常,入院后的診療措施,二. 治療措施 1.二級護(hù)理 2.普食 3.津欣、奧德金等靜脈治療 4.博力康尼，普米克令舒霧化吸入Bid 5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服,手術(shù),術(shù)前檢查顯示病人無明顯手術(shù)禁忌癥，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。給予術(shù)前護(hù)理：1 交代術(shù)前注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備干凈病員服 2 遵醫(yī)囑備皮 3 行術(shù)前心理指導(dǎo) 4 青霉素皮試（-），頭孢唑林鈉皮試（-）,手術(shù),病員術(shù)中失血約500ml，因手術(shù)麻醉時(shí)間長，術(shù)后回ICU。3月19日（術(shù)后第三日）11:20由外科ICU轉(zhuǎn)回病房，T36.9，血壓：123/67mmhg,脈搏130次/min，SPO292%.壓瘡評分20分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估13分。給予護(hù)理措施：1 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min ；2 行術(shù)后健康教育：禁飲食、定時(shí)翻身； 3 給予半坐臥位； 4 導(dǎo)管評分13分，懸掛導(dǎo)管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家屬及病員，交代各管路的重要性，嚴(yán)防拔出；5 備吸痰裝置,術(shù)后主要病情,19日,病員P:108137/min，SPO29296%，BP：93143/67/95mmHg。20日10:05，病員突發(fā)心率240次/min，SPO289%R：22次/min ,立即加大氧流量，減慢輸液速度，通知醫(yī)生。10:50遵醫(yī)囑給予5%GS50ml+可達(dá)龍0.15g靜推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵醫(yī)囑給予可達(dá)龍持續(xù)泵入。其后病情較平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎止血補(bǔ)液等治療。,術(shù)后主要情況,21日14:50min，病員神清欠合作，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分增至15min，征得家屬同意后予以約束帶約束雙上肢，再次行導(dǎo)管安全指導(dǎo)。16:30，家屬自行取下約束帶，勸導(dǎo)病員及家屬繼續(xù)給與約束，遭拒，與家屬簽署知情書，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對病員的監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)巡視，班班交接。,再次壓瘡評估,再次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估高危： 1 懸掛警示牌，告知家屬，并簽署知情書 2 保持床單位及衣物整潔干燥 3 加強(qiáng)翻身（翻身過程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù)） 4 維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài) 5 指導(dǎo)家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán),護(hù)理診斷及措施,1 清理呼吸道低效：與傷口疼痛及咳痰無力和不合作有關(guān) 措施：a. 持續(xù)低流量吸氧 b. 遵醫(yī)囑霧化給藥 c. 協(xié)助病人拍背，指導(dǎo)病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量 d.保持氧氣濕化瓶內(nèi)有足夠的濕化液，以免痰液干燥 e.吸痰,護(hù)理診斷及措施,2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：（相關(guān)因素見評估表） 措施： a 向家屬及病員行壓瘡相關(guān)知識指導(dǎo) b 保持床單位及衣物整潔干燥 c 加強(qiáng)翻身（翻身過程中加強(qiáng)導(dǎo)管的保護(hù)） d 維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài) e 指導(dǎo)家屬定時(shí)以按摩的方式促進(jìn)受壓部位血循環(huán),護(hù)理診斷及措施,3.活動(dòng)無耐力：與機(jī)體能量供應(yīng)不足有關(guān) 措施： a.（指導(dǎo)家屬）為病人提供必要的生活幫助 b.指導(dǎo)并協(xié)助病人床上及床旁活動(dòng)：將衛(wèi)生紙放于病人易取放的位置 c. 指導(dǎo)家屬及病員使用床上便器，注意使用便盆時(shí)防止損傷皮膚，便后保持皮膚清潔,護(hù)理診斷及措施,3.知識缺乏：缺乏與疾病及導(dǎo)管相關(guān)的安全知識 措施：a.“床上活動(dòng)適可而止”，床上活動(dòng)時(shí)不能忽視管道的保護(hù)，防止意外拔脫 b.向病員及家屬強(qiáng)調(diào)禁飲食的重要性 c.告知病人目前疼痛以及口咽部不適感，是因?yàn)閭谝约案鞣N管道刺激引起的，會隨著病情的好轉(zhuǎn)而改善，緩解病人的焦慮及反抗情緒。,護(hù)理診斷及措施,4 焦慮：與術(shù)后各種不適感有關(guān) 措施：