舟骨骨折.ppt

舟骨骨折治療中幾個問題,1,舟骨骨折的分型,Type A：（急性穩(wěn)定骨折） A1：舟骨結(jié)節(jié)骨折 A2：無移位的腰部骨折 A3：無移位的近端骨折 Type B：（急性不穩(wěn)定骨折） B1：遠(yuǎn)三分之一的斜行骨折 B2：移位的腰部骨折 B3：有移位的近端骨折 B4：腕部骨折脫位 B5：粉碎骨折,2,舟骨骨折的分型,Type C：（骨折延遲愈合） Type D：（骨折不愈合） D1：纖維性不愈合 D2：硬化性不愈合（假關(guān)節(jié)）,3,4,舟骨骨折石膏固定的爭論,腕關(guān)節(jié)制動的位置？ 相鄰的關(guān)節(jié)是否需要制動？ 允許何種活動？ 石膏制動時間？,5,傳統(tǒng)的石膏固定制動時間為812周，延遲愈合后延遲制動時間，但帶來的是患者無法恢復(fù)正常的生活與工作。,6,遠(yuǎn) 極 骨 折,多見舟骨結(jié)節(jié)橈掌側(cè)撕脫骨折，因骨折血運良好，一般46周短臂石膏制動后可愈合。 易發(fā)生畸形愈合，出現(xiàn)繼發(fā)STT退化性關(guān)節(jié)炎。 手術(shù)指征：恢復(fù)關(guān)節(jié)面，防止OA。,7,中 段 骨 折,石膏固定的指征：穩(wěn)定骨折。 文獻(xiàn)報道穩(wěn)定骨折石膏固定的愈合率為90，但有隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合的病人傷后612月在輕微外力下發(fā)生再骨折或骨折移位，作者認(rèn)為原來的統(tǒng)計有誤差。,8,中 段 骨 折,手術(shù)指征：不穩(wěn)定骨折（骨折移位1mm；背側(cè)不穩(wěn)定( D I S I ) )。 不穩(wěn)定骨折意味著骨折端的活動影響愈合。,9,中 段 骨 折,所有移位骨折均為不穩(wěn)定骨折，即使是X線所示的某些無移位骨折也是不穩(wěn)定骨折，常需要CT進(jìn)一步確定。,10,中 段 骨 折,不穩(wěn)定骨折在腕骨活動時均存在骨折端的輕微活動，即使有石膏固定，肌肉收縮時亦會使腕骨受力，導(dǎo)致骨折端活動。,11,中 段 骨 折,對于穩(wěn)定骨折，可石膏固定，早期推薦過肘石膏，以達(dá)到愈合，可利用舟骨軸位CT確定舟骨是否復(fù)位。 對于不穩(wěn)定骨折，應(yīng)早期手術(shù)，或在預(yù)計時間內(nèi)骨折未能愈合時二期手術(shù)，以縮短治療時間。,12,近 端 骨 折,文獻(xiàn)中報道較少，此類骨折對血運損傷重，且骨折不穩(wěn)定，所以愈合率低，許多學(xué)者認(rèn)為這種骨折均可視為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)早期手術(shù)治療。,13,腕 關(guān) 節(jié) 制 動,14,對于制動位置的爭論,Squire認(rèn)為應(yīng)該固定于旋后、尺偏、背伸的位置： 旋后可以將月骨和舟骨之間固定； 尺偏、背伸可以使舟骨長軸與前臂一致，利用韌帶拉緊舟骨。,15,對于制動位置的爭論,Cooney認(rèn)為應(yīng)固定于屈腕、橈偏的位置，避免FCR對舟骨結(jié)節(jié)的壓迫和橈側(cè)副韌帶對其的牽拉，同時橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面對骨折端也有固定和支撐的作用，并且穩(wěn)定骨折使用短臂石膏，不穩(wěn)定骨折使用長臂石膏。,16,關(guān)于拇指制動的問題,A組為固定腕關(guān)節(jié)及拇指組；B組為僅固定腕關(guān)節(jié)組。 骨折線消失為完全愈合；骨折線部分硬化為部分愈合。,17,大量隨訪結(jié)果證實石膏固定拇指對舟骨骨折愈合并無幫助。,18,關(guān)于肘關(guān)節(jié)制動的問題,關(guān)于是否制動肘關(guān)節(jié)聚焦于前臂旋轉(zhuǎn)對骨折端的影響，是否損傷骨折的愈合。 問題在于前臂旋轉(zhuǎn)時骨折端會產(chǎn)生什么樣的活動，且長臂及短臂石膏怎樣保護骨折端？,19,關(guān)于肘關(guān)節(jié)制動的問題,試驗證明： 外固定架固定橈骨和第三掌骨，前臂旋轉(zhuǎn)不會影響舟骨骨折端，而固定欠牢靠的短臂石膏是否會有同樣的結(jié)果？ 尸體模型證明，前臂旋轉(zhuǎn)主要導(dǎo)致骨折端橈尺向的移動，對于不穩(wěn)定骨折更支持長臂石膏。,20,關(guān)于肘關(guān)節(jié)制動的問題,臨床研究統(tǒng)計： 多人大量的統(tǒng)計長臂、短臂石膏在愈合時間和愈合機率上無明顯差別。 也有小樣本統(tǒng)計（排除不穩(wěn)定骨折），長臂石膏對于短臂石膏來講，不愈合和延遲愈合的機率小，愈合時間短，支持長臂石膏（6周后改為短臂石膏）。,21,關(guān)于肘關(guān)節(jié)制動的問題,總之，試驗及臨床證據(jù)均表明長臂石膏優(yōu)于短臂石膏，但證據(jù)并不充分以推薦對于腰部骨折全部采用長臂石膏。 因此，對于穩(wěn)定骨折可采取短臂石膏，對于不穩(wěn)定骨折，長臂石膏也無法維持骨折位置，但可用于移位輕微且不想手術(shù)的病人。,22,石膏對于成角應(yīng)力的控制,抓握時，軸向應(yīng)力通過掌骨腕骨前臂，力量將擴大10倍，舟骨承受50。 舟骨近極受舟月骨間韌帶（SLL）控制，遠(yuǎn)極受STT橈背韌帶、舟頭掌側(cè)韌帶控制，軸向受力可導(dǎo)致“弓背畸形”。 這并非腕關(guān)節(jié)活動所致，而是前臂肌肉收縮的軸向應(yīng)力的結(jié)果，因此，石膏無法控制成角應(yīng)力。,23,2019/10/26,24,制 動 時 間,臨床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均無壓痛；前3個月，X線平片顯示的愈合也不可靠，CT或MRI更可靠。 一些醫(yī)生推薦無論X線表現(xiàn)如何，均要固定812周，而且對于不愈合，如無癥狀先不處理，待6個月后再觀察X線結(jié)果。 亦有爭論：手術(shù)時機的把握？不愈合是否會加大退化性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險？,25,總 結(jié) 石 膏 固 定,石膏固定適用于腰部的穩(wěn)定骨折及遠(yuǎn)極骨折； 選擇石膏固定的標(biāo)準(zhǔn)是對穩(wěn)定性的判斷，平片可能會誤導(dǎo)，CT可以提供更準(zhǔn)確的信息； 拇指沒有必要固定，肘關(guān)節(jié)固定的證據(jù)并不充分；,26,總 結(jié) 石 膏 固 定,石膏不能控制腕關(guān)節(jié)的軸向應(yīng)力，可以造成骨折端的成角應(yīng)力； 1mm移位的腰部骨折為不穩(wěn)定骨折，需要內(nèi)固定，否則易造成不愈合或畸形愈合； 對于近極骨折，無論移位與否，因其愈合時間的漫長和不愈合的高風(fēng)險率，均應(yīng)手術(shù)治療。,27,舟骨骨折的手術(shù)治療,28,手術(shù)治療的優(yōu)勢,提供穩(wěn)定的撫慰，減少骨折不愈合或畸形愈合的風(fēng)險； 允許早期活動，改善功能，加速愈合； 不需要或少需要石膏固定，避免石膏的所有并發(fā)癥； 早日恢復(fù)工作或運動，對于病人至關(guān)重要。,29,大量證據(jù)證明對于舟骨骨折，手術(shù)治療好于保守治療，無論是結(jié)果或并發(fā)癥。,30,內(nèi)固定手術(shù)入路的選擇取決于骨折類型、內(nèi)固定材料的選用及病人的情況。,31,手 術(shù) 入 路 的 選 擇,32,掌 側(cè) 入 路,優(yōu)勢： 對于舟骨掌側(cè)的良好顯露有助于精確復(fù)位及重建； 對于遠(yuǎn)端23的骨折（不適合保守或閉合穿針）最好的入路； 推薦用于骨折復(fù)位導(dǎo)向系統(tǒng)； 不影響血運，不易損傷皮神經(jīng)。,33,掌 側(cè) 入 路,劣勢： 瘢痕：位于掌側(cè)，尤其是關(guān)節(jié)囊，影響腕關(guān)節(jié)背伸，且有明顯的不適感； 損傷掌側(cè)韌帶，理論上會導(dǎo)致舟骨不穩(wěn)定，但臨床上未見； 對于急性骨折，無法暴露及修復(fù)舟月韌帶。,34,掌 側(cè) 入 路,適應(yīng)癥： 遠(yuǎn)端23骨折不能經(jīng)皮固定者。 禁忌癥： 術(shù)前X線或CT檢查確定有舟月韌帶損傷，如有損傷，應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡探查以決定入路。,35,掌 側(cè) 入 路,手術(shù)方法： 切口：以舟骨結(jié)節(jié)為中心，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)向拇指基底，近端位于橈側(cè)屈腕?。‵CR）橈側(cè)2cm； 保護橈動脈，切開FCR腱鞘，牽向尺側(cè)，暴露掌側(cè)關(guān)節(jié)囊并切開；,36,掌 側(cè) 入 路,保護舟骨關(guān)節(jié)面，清理骨折端； 暴露STT關(guān)節(jié)； 復(fù)位骨折，暫由克氏針固定，方向是舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)近端掌側(cè)； 螺釘固定；,37,掌 側(cè) 入 路,修復(fù)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊； 暫時制動； 傷口愈合后，主動功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，除非有韌帶損傷。,38,掌 側(cè) 入 路,注意事項： MRI檢查如果發(fā)現(xiàn)近端有缺血情況，宜行帶血管蒂骨移植，防止發(fā)生骨壞死； 傷口愈合后，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動，再2周后可恢復(fù)工作（除重體力勞動和運動項目）； 切口采取Z字形，避免瘢痕攣縮。,39,側(cè) 方 入 路,極少使用，暴露及固定困難，適用于暴露切除橈骨莖突。,40,背 側(cè) 入 路,適應(yīng)癥： 適用于舟骨近端13骨折； 推薦用于合并舟月韌帶損傷； 推薦用于帶血管蒂骨移植。,41,背 側(cè) 入 路,缺點： 骨折暴露不佳（尤其對于遠(yuǎn)端23骨折），特別掌側(cè)塌陷需要掌側(cè)植骨； 對于導(dǎo)向系統(tǒng)難定位； 易損傷血運及皮神經(jīng)，但可以避免。,42,背 側(cè) 入 路,手術(shù)方法： 切口：以Lister結(jié)節(jié)為中心，保護橈神經(jīng)淺支，在2、4腱鞘之間切開； 切開關(guān)節(jié)囊，屈腕暴露骨折端，去除橈骨莖突，復(fù)位骨折并固定； 保護背側(cè)血運。,43,對于近端骨折，因其骨折塊小，又有橈骨遮蓋，平片難以辨別，可用C