止咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用ppt醫(yī)學(xué)課件.ppt

止咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用,1,內(nèi) 容,咳嗽、咳痰相關(guān)知識(shí)介紹 常用的止咳祛痰藥物 選用“止咳祛痰藥” 的綜合考量,2,咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見(jiàn)的癥狀,咳嗽、咳痰相關(guān)知識(shí)介紹（一）,3,咳嗽反射,聲門(mén)、橫膈及 其他呼吸肌,4,咳嗽的保護(hù)性作用,清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴(kuò)散,5,咳嗽并發(fā)癥,劇烈咳嗽產(chǎn)生： 300mmHg以上的胸內(nèi)壓 高達(dá)28000cm/s或500里/小時(shí)（85聲速）的氣流速率 收縮壓達(dá)140 mmHg（胸部正壓時(shí)為75 mmHg） 以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥,6,咳嗽的病因,呼吸道疾?。焊鞣N刺激性氣體、粉塵、腫瘤異物、出血、炎癥 胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、白血病胸膜浸潤(rùn)、氣胸 心血管疾病：左心功能不全引起的肺瘀血、肺水腫，肺栓塞 中樞神經(jīng)因素：大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽；腦炎、腦膜炎；膈下膿腫、肝膿腫等等剌激膈神經(jīng)；外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽,7,咳 痰,正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤(rùn)，并有防護(hù)作用 咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象，是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱(chēng)為咳痰,8,干性咳嗽（干咳）,有咳嗽而無(wú)痰或痰量很少 常見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等,咳嗽性質(zhì),9,咳嗽伴有咳痰稱(chēng)濕性咳嗽 常見(jiàn)于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時(shí),濕性咳嗽,10,痰的性質(zhì),粘液性痰 膿性痰 粘液膿性痰,漿液性痰 血性痰 漿液血性痰,痰可分為：,11,鐵銹色痰肺炎球菌肺炎 淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染 爛桃樣痰肺吸蟲(chóng) 棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿瘍 棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎 粘稠膿血痰金黃色葡萄球菌肺炎 粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫 膿臭痰厭氧菌引起的肺膿腫 痰白粘稠、牽拉成絲-白色念珠菌感染可能 大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物-肺包蟲(chóng)囊腫破裂 每日數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰-彌漫性肺泡癌,12,咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)： 急性咳嗽3周 亞急性咳嗽3-8周 慢性咳嗽8周,咳嗽的診斷與治療指南(草案),13,急性咳嗽,最常見(jiàn)的病因 普通感冒,其它病因 急性支氣管炎 急性鼻竇炎 過(guò)敏性鼻炎 慢性支氣管炎急性發(fā)作 支氣管哮喘,14,亞急性咳嗽,最常見(jiàn)原因: 感冒后咳嗽（又稱(chēng)感染后咳嗽） 細(xì)菌性鼻竇炎 支氣管哮喘等,15,不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）的定義,咳嗽癥狀持續(xù)8周以上 咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀 無(wú)咯血 有痰或無(wú)痰 胸部放射影象正常 無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史,16,慢性咳嗽的常見(jiàn)原因,咳嗽變異型哮喘（CVA） 鼻后滴流綜合征（PNDs） 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 這些原因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%95%,17,慢性咳嗽其它病因,其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核 變應(yīng)性咳嗽（AC） ACEI咳嗽 心理性咳嗽等,18,常用的止咳祛痰藥物（二）,19,中樞鎮(zhèn)咳藥：通過(guò)直接抑制延髓咳嗽中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，此類(lèi)藥物又可分為成癮性(可待因、嗎啡 )和非成癮性(右美沙芬)兩類(lèi) 外周性鎮(zhèn)咳藥：是通過(guò)抑制咳嗽反射中的感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如甘草流浸膏、那可丁等 兼性止咳藥：具有中樞鎮(zhèn)咳和末梢性（外周）鎮(zhèn)咳的藥品。如苯丙哌林(咳快好）、噴托維林（咳必清）等,止咳藥的分類(lèi),20,惡心祛痰藥：口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋?zhuān)子诳瘸?。如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚、桔梗、遠(yuǎn)志等 刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，其蒸氣刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，主要用于痰液黏稠的病人。如吸入桉葉油、安息香酊等 黏液溶解劑：可分解痰液的黏性成分，使痰液稀化，黏滯性降低而易于咳出。如乙酰半胱氨酸,a糜蛋白酶,祛痰藥的分類(lèi),21,黏液調(diào)節(jié)劑：主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出，如溴己新(必嗽平)、羧甲司坦(強(qiáng)利痰靈片)、鹽酸氨溴索(沐舒坦)以及桃金娘油(稀化黏素) 黏液促排劑：促進(jìn)支氣管黏膜上皮的黏液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)，促使分泌物排出體外，如鹽酸氨溴索和桃金娘油。其實(shí)，一種藥物可以通過(guò)幾個(gè)機(jī)制來(lái)達(dá)到祛痰作用，如鹽酸氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用 來(lái)源于中草藥的祛痰鎮(zhèn)咳藥：此類(lèi)藥物多為復(fù)方制劑，主要通過(guò)保護(hù)局部黏膜免受刺激，減少局部感覺(jué)神經(jīng)末梢所受刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如復(fù)方甘草合劑、半夏露、急支糖漿等,祛痰藥,22,可待因,是從罌粟屬植物中分離出來(lái)的一種天然阿片類(lèi)生物堿 藥理作用：具有中樞性鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用 適應(yīng)癥：用于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽，尤適用于伴有胸痛的劇烈干咳。 用法：成人及12歲以上青少年口服常用量：1530 mg/次， 34次/日。極量：100 mg/次， 250 mg/日 不良反應(yīng)：幻覺(jué)等精神癥狀；呼吸減弱、減慢或不規(guī)則；心率失常長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥和藥物依賴(lài)，停藥時(shí)可引起戒斷綜合征，大劑量明顯抑制呼吸中樞 注意事項(xiàng)：本品可通過(guò)胎盤(pán)屏障，故妊娠期間禁用;對(duì)本品過(guò)敏的患者禁用;痰多粘稠者禁用;本品可自乳汁排出，哺乳期婦女應(yīng)慎用,23,藥理作用：具有中樞性鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,但成癮性較磷酸可待因弱。 適應(yīng)癥：用于劇烈干咳中等度疼痛。新生兒和兒童易于耐受此藥，不致引起便秘和消化紊亂 用法: 1次510mg；極量，一日60mg 不良反應(yīng)：偶見(jiàn)惡心、嗜睡等副作用。,福爾可定 (嗎啉嗎啡，?？啥?,24,右美沙芬(美沙芬，普西蘭，麗珠刻樂(lè)),藥理作用：中樞性鎮(zhèn)咳藥 適應(yīng)癥：適用于各種原因引起的干咳。鎮(zhèn)咳作用與可待因相等或稍強(qiáng) 用法：口服。每次150毫克，每日3次。糖漿濃度為0.1%0.2%。 不良反應(yīng)：偶有頭暈、頭痛、困倦、便秘、食欲不振等反應(yīng)。 注意事項(xiàng)：過(guò)量用藥會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制；孕婦及肝功能不全者慎用；痰多的病人慎用；駕駛員、高空作業(yè)者工作時(shí)慎用；有精神病史者、呼吸困難者、哮喘樣咳嗽者禁用；不得與單胺氧化酶抑制劑同用,25,那可丁,藥理作用：外周性鎮(zhèn)咳藥，抑制肺牽張反射引起的咳嗽，鎮(zhèn)咳作用一般維持4小時(shí)。無(wú)耐受性和依賴(lài)性 適應(yīng)癥：適用于陣發(fā)性咳嗽 用法：每次服1530mg，1日23次，劇咳可用至60mg/次 不良反應(yīng)：偶有惡心反應(yīng)；大劑量可引起支氣管痙攣 注意事項(xiàng)：不宜用于多痰病人,26,咳必清（枸櫞酸噴托維林）,藥理作用：非成癮性中樞和外周鎮(zhèn)咳藥，相當(dāng)于可待因作用的1/3 適應(yīng)癥：各種原因引起的干咳。 用法:口服,每次25毫克，每日34次。 不良反應(yīng):偶有便秘，或有輕度頭痛、頭暈、口干、惡心和腹瀉反應(yīng)。 注意事項(xiàng):青光眼和心功能不全并伴有肺部瘀血的患者、孕婦及哺乳期婦女慎用;痰多者宜與祛痰藥并用,27,苯丙哌林（咳快好 ）,藥理作用：有中樞和外周雙重鎮(zhèn)咳作用 適應(yīng)癥：用于治療急、慢性支氣管炎及臨床上各種原因引起的干咳，過(guò)敏性等因素引起的刺激性咳嗽 用法：成人一次 2040mg，一日 3次 注意事項(xiàng)：幽門(mén)、十二指腸及腸管閉塞的患者、下部尿路閉塞的患者、青光眼患者、嚴(yán)重的心臟病患者及對(duì)本品過(guò)敏者禁用,28,愈創(chuàng)木酚甘油醚,藥理作用：口服后刺激胃黏膜，反射性引起支氣管分泌增加，使痰液稀釋。并有消毒防腐作用，本品還具有鎮(zhèn)咳、解痙、抗驚厥作用 適應(yīng)癥：用于慢性支氣管炎的多痰咳嗽、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和繼發(fā)性哮喘 用法：片劑，成人一次0.10.2克，一日34次； 不良反應(yīng)：惡心、頭暈、嗜睡和過(guò)敏 注意事項(xiàng)：本品有刺激和擴(kuò)張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者,29,氯化銨,藥理作用:對(duì)胃黏膜引起化學(xué)刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地增加呼吸道腺體分泌，使黏痰變稀易咳出 適應(yīng)癥：適用于干咳以及黏痰不易咳出者 用法：口服。0.30.6g/次，3次/天 不良反應(yīng)：口服有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng) 注意事項(xiàng):過(guò)量服用可致高氯性酸中毒，低血鉀及低血鈉；腎功能不全時(shí)慎用，以防高氯性酸中毒；肝功能不全時(shí)禁用；本品與金霉素、新霉素、呋喃妥因、磺胺嘧啶，華法林呈配伍禁忌,30,溴己新(必嗽平),藥理作用：黏液調(diào)節(jié)和促排劑 適應(yīng)癥：用于祛痰，適用于白色粘痰不易咳出者 用法：成人8-16mg/次，兒童4-8mg/次，一日3次 不良反應(yīng)：偶有惡心、胃部不適 注意事項(xiàng)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高。胃潰瘍患者慎用,31,鹽酸氨溴索（沐舒坦、貝萊）,藥理作用：是鹽酸溴已新的體內(nèi)代謝產(chǎn)物，具有黏液調(diào)節(jié)和促排作用 適應(yīng)癥：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病 用法：30mg/片；2ml/15mg，口服一次12片，針劑1530mg、次；一日3次，飯后服 不良反應(yīng)：通常能很好耐受，可有輕度的胃腸道副作用報(bào)道，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，過(guò)敏反應(yīng)極少出現(xiàn) 注意事項(xiàng)：沐舒坦與抗生素同時(shí)應(yīng)用（阿莫西林、頭孢呋新、紅霉素、強(qiáng)力霉素）可導(dǎo)致抗生素在肺組織的濃度升高,32,乙酰半胱氨酸（痰易凈 ）,藥理作用：可使蛋白中的二硫鍵斷裂，分解痰液的黏性成分，使痰液稀化 適應(yīng)癥：用于術(shù)后咯痰困難，急、慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺炎，肺結(jié)核，肺氣腫等引起痰液粘稠和咯痰困難者 用法：0.10.6，每日13次 不良反應(yīng)：本品可引起嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐等反應(yīng) 注意事項(xiàng)：本品易使青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等抗生素破壞而失效，不宜合用,33,a糜蛋白酶,藥理作用：一種蛋白水解酶，能迅速分解變性蛋白質(zhì)，可使粘稠的痰液稀化，便于咳出，對(duì)膿性和非膿性痰液均有效 適應(yīng)癥：用于痰液粘稠和咯痰困難者 用法：以0.5mg/ml濃度氣管滴入或噴霧吸入：4000u/次，濃度：400u/ml 不良反應(yīng)：常見(jiàn)有發(fā)熱、頭重、惡心、嘔吐、皮疹、胃液酸度低下等 注意事項(xiàng)：藥物分解快，霧化液配制后應(yīng)及時(shí)用完,34,標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油 （吉諾通 ）,藥理作用：增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出；具有抗炎作用，能通過(guò)減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張支氣管的作用；對(duì)細(xì)菌和真菌亦具有殺菌作用 適應(yīng)癥：治療急、慢性鼻炎及鼻竇炎、急、慢性氣管炎和支氣管炎。也適用于鼻功能手術(shù)的術(shù)后治療、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性。也可在支氣管造影術(shù)后使用，以利于造影劑的排出 用法： 0.12g/粒。急性患者：每次1粒，每天3-4次。慢性患者：每次1粒，每天2次?？诜?不良反應(yīng)：偶有過(guò)敏反應(yīng)，如：皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙 注意事項(xiàng)：本品宜在餐前30分鐘用較多的涼開(kāi)水送服。勿將膠囊掰開(kāi)或咀嚼服用,35,表1 常用復(fù)方止咳祛痰藥的組成,36,37,38,愈美膠囊,藥物成分：每粒含氫溴酸右美沙芬10毫克，愈創(chuàng)木酚甘油醚100毫克 適應(yīng)癥：于上呼吸道感染（如普通感冒和流行性感冒） 支氣管炎等引起的咳嗽 咳痰 用法：12歲以上兒童及成人一次 1 2粒， 一日3 次,24小時(shí)不超過(guò)8粒;6-12歲兒童減半 不良反應(yīng)：偶有頭暈、惡心、胃部不適等輕微反應(yīng),39,復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服溶液(非那根糖漿),藥物成分：每10ml中含異丙嗪10mg，愈創(chuàng)木酚磺酸鉀250mg，氯化銨100mg 適應(yīng)癥:用于感冒及過(guò)敏性支氣管炎引起的咳嗽多痰 用法用量:口服，510ml/次，34次/日,40,復(fù)方甘草片,藥物成分：每片含甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟腦2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸鈉2毫克 藥理作用：鎮(zhèn)咳祛痰。甘草流浸膏為保護(hù)性鎮(zhèn)咳祛痰劑；阿片粉有較強(qiáng)鎮(zhèn)咳作用；樟腦及八角茴香油能刺激支氣管黏膜，反射性地增加腺體分泌，稀釋痰液，使痰易于咳出；苯甲酸鈉為防腐劑 用法：成人一次3-4片，一日3次 不良反應(yīng)：有輕微的惡心、嘔吐反應(yīng)。大劑量長(zhǎng)期服用，可致水腫、血壓升高。 注意事項(xiàng)：復(fù)方甘草片中甘草浸膏能促進(jìn)機(jī)體鉀排泄，使機(jī)體血鉀濃度降低，因而可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性；對(duì)該品成分過(guò)敏者禁用；孕婦及哺乳期婦女慎用；胃炎及胃潰瘍患者慎用,41,急支糖漿,藥物成分：魚(yú)腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、前胡、枳殼、甘草 藥理作用：清熱化痰，宣肺止咳。用于外感風(fēng)熱所致的咳嗽急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作 用法：口服，一次2030毫升，一日34次 注意事項(xiàng)：忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物 .高血壓、心臟病患者慎用,42,蜜煉川貝枇杷膏,藥物成分：川貝母 枇杷葉 桔梗 陳皮 水半夏 北沙參 五味子 款冬花 杏仁水 薄荷腦 輔料為蔗糖 蜂蜜 藥理作用：清熱潤(rùn)肺,止咳平喘,理氣化痰 用法：口服，成人每日三次，每次一湯匙 注意事項(xiàng):忌食辛辣 油膩食物糖尿病患者慎用,43,克咳膠囊,藥物成分：麻黃、罌粟殼、甘草、苦杏仁、萊菔子、桔梗、石膏 藥理作用：止嗽，定喘祛痰。用于咳嗽，喘急氣短 用法：口服，一次3粒，一日2次 注意事項(xiàng)：兒童、孕婦及哺乳期婦女禁用,44,選用“止咳祛痰藥” 的綜合考量（三）,45,考慮藥物的不良反應(yīng) 對(duì)呼吸困難和多痰患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥物，以防抑制咳嗽反射使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染加重病情 可待因長(zhǎng)期服用易耐受和成癮 右美沙芬作用與可待因相似或稍強(qiáng)，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，也無(wú)成癮性，故多種非處方性鎮(zhèn)咳藥含有本品 中樞性鎮(zhèn)咳藥大多有胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘等,46,考慮患者的年齡及生理特性 老年人由于心、肝、腎臟功能較年輕人差，故應(yīng)選擇對(duì)肝腎功能無(wú)損害的止咳祛痰藥 孕婦及哺乳期婦女則宜選擇不透過(guò)胎盤(pán)屏障的止咳祛痰藥，妊娠3個(gè)月內(nèi)忌用右美沙芬。含碘制劑、可待因等止咳祛痰藥也應(yīng)禁用或慎用 對(duì)于兒童最好選擇小兒專(zhuān)用制劑或適宜服用作用溫和的中草藥類(lèi)止咳祛痰藥 對(duì)某種止咳祛痰藥或其中某一種成分過(guò)敏者，應(yīng)禁用該藥物,47,要充分考慮病人的伴隨疾病 有胃腸道潰瘍或炎癥的患者，應(yīng)慎用抗組胺類(lèi)鎮(zhèn)咳藥、惡心祛痰藥及溴己新，以免藥物刺激胃腸道黏膜，引起疾病復(fù)發(fā) 肝功能不全時(shí)，因肝臟不能將銨離子轉(zhuǎn)化為尿素而發(fā)生氨中毒，因此應(yīng)禁用氯化銨。腎功能不全者也應(yīng)禁用氯化銨。氯化銨還可使氯磺丙脲的降糖作用明顯增強(qiáng)，而引起低血糖，應(yīng)避免聯(lián)合用藥或?qū)⒙然潜鍦p量。 噴托維林有微弱的阿托品樣作用，因此青光眼病人應(yīng)慎用。 磷酸可待因易引起尿潴留，前列腺肥大病人應(yīng)慎用,48,要考慮病人的職業(yè) 從事駕駛，高空作業(yè)及機(jī)器操作者避免使用含抗組胺類(lèi)鎮(zhèn)咳藥，如氯苯那敏、鹽酸苯海拉明等藥物,49,要考慮藥物之間的相互作用 咳嗽患者常需要聯(lián)合用藥，在選擇藥物時(shí)，應(yīng)選擇有利于疾病治療的藥物。溴己新，沐舒坦等藥物可增加四環(huán)素，紅霉素，阿莫西林等抗菌藥物在肺部的分布濃度，故在與這些藥物聯(lián)合使用治療肺部感染時(shí)可提高其抗菌活性 愈創(chuàng)木酚甘油醚與鎮(zhèn)咳平喘藥合用時(shí)可增加療效有利于疾病的治療,50,要注意年齡與用藥的劑量變化 很多不良反應(yīng)與老年人組織器官功能降低有關(guān)，所以除急救治療外，應(yīng)使用最小的有效劑量或必要時(shí)延長(zhǎng)給藥間隔及減少藥物的聯(lián)合應(yīng)用 新生兒及嬰幼兒的肝臟對(duì)藥物的轉(zhuǎn)化能力較差，且腎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，腎小球?yàn)V過(guò)率低，以及腎小管分泌功能低下等因素，使藥物的半衰期延長(zhǎng)，因此用藥時(shí)宜減量。小兒劑量應(yīng)根據(jù)年齡、體重或體表面積調(diào)整,51,對(duì)肝腎功能衰退者用藥劑量要調(diào)整 肝臟疾病可損害