消化道出血病人

上消化道出血病人的護(hù)理,目錄,上消化道出血定義 病因 病情判斷 治療原則 觀察要點(diǎn) 護(hù)理措施 健康教育,上消化道出血定義,上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸或胰膽管等病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸病變出血，亦屬此范圍。為臨床上常見的急癥之一，占內(nèi)科住院病人的2%3%。以消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高壓最常見。臨床上，對(duì)出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭癥狀（在短時(shí)間內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%），經(jīng)輸血才能糾正的上消化道出血者稱為大量出血。僅有嘔血和黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀者稱為顯性出血。,病因,胃腸疾病：食管疾病、胃部疾病、十二指腸疾病 肝膽胰病變：肝硬化致門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張、膽道出血、壺腹癌、胰腺癌、急性出血壞死性胰腺炎。 全身性疾?。貉翰?、血管性疾病、腎臟病、尿毒癥、結(jié)締組織疾病、應(yīng)激性潰瘍。,病情判斷,嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。 出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50100ml。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血。 嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需要與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別,病情判斷,出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量3050%（約15002500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到，脈壓差縮小（小于3.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于120次/分）等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡;,病情判斷,24小時(shí)（h）內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5，持續(xù)35天，引起的原因不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、貧血有關(guān)。,病情判斷,氮質(zhì)血癥 上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高,病情判斷,血象變化 血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。,病情判斷,失血量和休克的估計(jì)：失血量少，在400ml以下，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。 脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。 血壓 血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。急性失血8001600ml時(shí)（占總血量的20%40%），收縮壓可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.679.33kPa（5070mmHg）。更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。 休克指數(shù)來估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常；休克指數(shù)=1，大約失血1000ml，休克指數(shù)=1.5，失血1500ml，休克指數(shù)=2，大約失血2000ml.,病情判斷,出血是否停止的判斷 病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 繼續(xù)出血征象： 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,治療原則,補(bǔ)充血容量 止血：藥物治療（H2受體拮抗劑、奧美拉唑、生長抑素、垂體后葉素），內(nèi)鏡下止血，三腔二蘘管止血。 手術(shù)治療,觀察要點(diǎn),嚴(yán)密觀察生命體征 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 觀察 尿量 觀察神志，四肢情況 觀察 有無再出血跡象,護(hù)理措施,入監(jiān)護(hù)室，備齊急救用物如氧氣、吸引器、三腔管、藥物等。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，正確做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確計(jì)算24小時(shí)出入量。 迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸血，輸液。 觀察嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)、量的變化。 觀察 尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況 。 觀察神志，四肢情狀 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴。出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安，表情淡漠，四肢發(fā)冷等休克癥狀。 觀察 有無再出血跡象 及時(shí)清理嘔吐物及呼吸道分泌物，防止誤吸，及時(shí)擦凈大便，保持皮膚清潔。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡。 休克時(shí)予中凹臥位，注意保暖。 用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。,護(hù)理措施,三腔二囊管的護(hù)理 插管前檢查有無漏氣，插管過程中密切觀察面色、呼吸、神志，插管后保持胃氣蘘壓力5070mmHg,食管氣蘘壓力3545mmHg,觀察氣囊有無漏氣，每隔2-3小時(shí)測(cè)食管氣囊壓力1次，氣囊壓迫期間，須密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心律的變化。胃氣囊充氣不足或牽引過大，會(huì)出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫咽喉，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即放氣處理。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者合理飲食，對(duì)休克急性出血期伴惡心、嘔吐、食道靜脈曲張破裂出血者應(yīng)禁食;對(duì)少量出血無嘔吐、無活動(dòng)癥狀者，可選用溫涼、清淡、無刺激流食;出血停止后，改為半流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病情轉(zhuǎn)為飲食、易消化營養(yǎng)豐富的飲食，可少食多餐，盡量不吃生硬、粗纖維飲食。對(duì)食道靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入。,護(hù)理措施,心理護(hù)理 因消化道出血病人生命受到威脅，導(dǎo)致病人產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰病人，通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康和心理指導(dǎo)，使病人和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的情緒中接受治療。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，做好各項(xiàng)檢查治療的解釋工作，及時(shí)清除血跡、污物，注意保暖，陪伴病人，盡量滿足病人的要求，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。,健康指導(dǎo),向家屬宣教一些本病的常識(shí),使之對(duì)治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會(huì)病人及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識(shí)