泌外前列腺電切術(shù).ppt

前列腺電切術(shù),石大醫(yī)附院泌尿外科 王勤章,前列腺電切的一些基本問題,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)現(xiàn)已成為治療前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，自20世紀(jì)80年代初開始在我國應(yīng)用以來，在20年多的時間內(nèi)已得到迅速的推廣和普及。在我國大部分地市級以上的醫(yī)院都配置了經(jīng)尿道手術(shù)的器械，許多縣級醫(yī)院也開展了TUR術(shù)。,近幾年電視攝像系統(tǒng)地使用使得手術(shù)技術(shù)得以迅速提高，但是對于一個初學(xué)者來說，有一些基本操作和一些基本技術(shù)需要學(xué)習(xí)和掌握。這個學(xué)習(xí)過程除了通過書本之外，還需要觀摩他人地操作，通過觀摩他人地操作，可以學(xué)到許多經(jīng)驗和教訓(xùn)，將加快學(xué)習(xí)速度，僅僅看書有時是不夠的。,器械選擇 目前國內(nèi)推銷的電切鏡可能有幾十種，但根據(jù)切割的原理分為兩種：即傳統(tǒng)的電切鏡和等離子電切鏡。 從性能上來看，國產(chǎn)的稍遜于進(jìn)口的，但價格上較進(jìn)口的便宜許多，相信隨著制造技術(shù)的不斷提高，國產(chǎn)的肯定會超過進(jìn)口的。,術(shù)者對TURP手術(shù)的選擇 應(yīng)根據(jù)自己對TUR技術(shù)掌握的程度來選擇適當(dāng)大小的前列腺進(jìn)行切割，要量力而行。初學(xué)者應(yīng)選擇30克左右的前列腺進(jìn)行切除，有一定的經(jīng)驗后可選擇50 克以下前列腺進(jìn)行切割。,切割標(biāo)志 在TURP的整個過程中要始終辨認(rèn)清楚兩個標(biāo)志：即膀胱頸部和精阜，膀胱頸的環(huán)形纖維是上方的標(biāo)志，精阜則是下方的標(biāo)志，術(shù)中經(jīng)常觀察一下以避免損傷外括約肌是必要的。需要說明的是精阜是一個標(biāo)志，并不是切割的終點。體積 大的前列腺其下方往往超過精阜，這些腺體應(yīng)予以切除。,切割順序 開始學(xué)習(xí)時往往不知從何處著手，其實并沒用一個固定優(yōu)先開始的位置。但是熟練者往往有自己的切割習(xí)慣。 總的來講應(yīng)先從膀胱頸部開始，最后切尖部，前列腺較大者應(yīng)分段切割，習(xí)慣用剜除方法者（推切者）則從尖部開始。,組織辨認(rèn) 在切割中組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)非常重要。要能夠分辨出腺體、膀胱頸的環(huán)形纖維、包膜以及包膜外的脂肪等組織結(jié)構(gòu)。有一定經(jīng)驗后還可以判斷出所剩組織的厚度,組織的切除 在切割過程中，應(yīng)該有步驟、有順序地進(jìn)行。最好不要左側(cè)切一下，右側(cè)切一下，應(yīng)該將一側(cè)葉基本上切除止血后，再切除另一側(cè)。特別是較大體積的前列腺，更是要注意，否則由于到處出血影響視野和切割速度。,尖部組織切除 尖部組織最好予以切除，否則術(shù)后排尿癥狀不能得到改善，或是改善不理想。但是不能切除過多，留有少許組織可能不會影響排尿，如果一旦切除過度造成尿失禁，則會造成患者終生的痛苦，我們醫(yī)生自己也會有許多麻煩。,術(shù)中止血 在RUR手術(shù)中，止血技術(shù)是一項最重要和最基本操作，可以說不會止血就等于不會電切。動脈出血較容易止住，靜脈出血、特別是靜脈竇出血往往不容易止住，即使是花很多時間也是徒勞的,前列腺癌的TUR治療 前列腺癌一般不主張TUR治療，但對于有轉(zhuǎn)移的晚期患者，除行內(nèi)分泌治療外，如果發(fā)生尿潴留、長期肉眼血尿等情況，可行姑息性切除，以改善癥狀。早期病例還是應(yīng)行前列腺癌根治術(shù)。,TUR手術(shù)并發(fā)癥,概述 經(jīng)尿道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率各家報道不一，影響因素較多。 高危因素包括：手術(shù)時間長、切除組織量大、腎功能不全、尿路感染、高齡、尿潴留、前列腺癌、急診住院等。 手術(shù)者操作技術(shù)水平與患者自身病理因素是影響并發(fā)癥發(fā)生率的兩大決定因素。,一尿道損傷 尿道損傷可形成假道 。 分為括約肌前損傷和括約肌后損傷兩類。 常見原因：尿道口徑小或本身伴有狹窄時強(qiáng)行粗暴操作所致。,處理原則 當(dāng)尿道口徑小或本身伴有狹窄時先行尿道擴(kuò)張后置鏡，也可直視下行尿道內(nèi)切開或用Otis刀作尿道切開。 尿道損傷輕且切除鏡能順利置入者，仍可繼續(xù)手術(shù)。尿道損傷重或假道深者，應(yīng)先停止手術(shù)，然后留置導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱穿刺造瘺5-7天，待假道閉合后再手術(shù)，一般不需要開放手術(shù)。,二膀胱穿孔 原因： 1.靜止?fàn)顟B(tài)切割環(huán)外伸時，誤踩腳踏開關(guān)，傷及膀胱。 2.TUR-Bt手術(shù)中，切割過深或切除膀胱側(cè)壁腫瘤時，閉孔神經(jīng)的反射導(dǎo)致膀胱穿孔。 3.TURP手術(shù)中，切除巨大向膀胱內(nèi)突入的中葉增生時，因距離膀胱頂壁或底部很近，易傷及膀胱。,預(yù)防措施 規(guī)范操作步驟。 保持膀胱一定的充盈度，注意控制灌洗液入量。 警惕可能發(fā)生的閉孔神經(jīng)反射，側(cè)壁的腫瘤最好給予閉孔神經(jīng)封閉。,處理原則 膀胱穿孔分腹膜內(nèi)穿孔和腹膜外穿孔兩種類型。 腹膜外穿孔輕者術(shù)后留置尿管即可，外滲液較多者可行相應(yīng)部位引流。 腹膜內(nèi)穿孔者如大量液體進(jìn)入腹腔，應(yīng)予引流，如穿孔較大應(yīng)考慮行開放手術(shù)，修補(bǔ)穿孔。,三輸尿管口損傷 常見原因 1.TUR-Bt切除鄰近輸尿管口的膀胱腫瘤。 2.前列腺中葉巨大增生，使三角區(qū)變形，輸尿管口被誤切。,預(yù)防措施 腫瘤位于輸尿管口附近時，為完全切除腫瘤，輸尿管口損傷很難避免，主要問題是輸尿管口狹窄和返流。輸尿管口切除后，只要不在斷面上進(jìn)行過度電凝，不會發(fā)生狹窄。對切除長度不超過壁段12者，一般不會產(chǎn)生返流。 輸尿管口切除后其周圍創(chuàng)面如無出血應(yīng)盡量不要電凝，以減少創(chuàng)面疤痕的形成。,四括約肌損傷與尿失禁 分為內(nèi)括約肌損傷和外括約肌損傷兩類。TURP時均有不同程度的內(nèi)括約肌損傷，其臨床意義不大，手術(shù)時應(yīng)盡量避免外括約肌地?fù)p傷。,尿失禁類型 根據(jù)外括約肌損傷程度不同，導(dǎo)致的尿失禁分為暫時性尿失禁、壓力性失禁和完全性失禁。,1、暫時性尿失禁 術(shù)后短期內(nèi)站立行走時有不自主的尿液流出。 內(nèi)窺鏡檢查看不到損傷，括約肌的部位也可以看到正常的縮合。 一般預(yù)后較好，能自行好轉(zhuǎn)。肛門括約肌鍛煉有助于加速恢復(fù)。,2、壓力性尿失禁 咳嗽，負(fù)重或打噴嚏均可有尿液流出。 能有意識地控制排尿或是中止排尿。 膀胱尿道造影幾乎正常，外括約肌處可見明顯縮合。 堅持長期肛門括約肌鍛煉，加用抑制逼尿肌收縮類藥物治療，可減輕這種尿失禁。,3、完全性尿失禁 病人在臥床時有排尿控制力，一旦站立起來尿液即自行流出，不能有意識地中止尿液流出。 膀胱尿道造影在外括約肌處看不到縮窄環(huán)。 藥物治療多無效，處理困難。,五前列腺包膜穿孔 TUR手術(shù)在追求完全切除增生組織的同時，包膜損傷穿孔的機(jī)率就會增大。包膜穿孔可造成灌洗液外滲、靜脈竇出血，易發(fā)生TURS，辨清增生腺體和包膜纖維的解剖層次是預(yù)防的關(guān)鍵。 類型 1、先兆穿孔 2、有覆蓋的穿孔 3、游離穿孔 4、三角區(qū)下穿孔,1、先兆穿孔,纖維變細(xì)，相互分離，透過很細(xì)的蜘蛛網(wǎng)一樣的纖維，可以看到前列腺周圍的脂肪。灌洗液壓力如不超過60cmH2O,則不會有灌洗液外滲。無需特殊處理，可繼續(xù)手術(shù)。,2有覆蓋的穿孔,與先兆穿孔僅為程度上的不同，已經(jīng)看不到蜘蛛網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)，在穿孔處可以清楚地看到脂肪組織。但這種脂肪組織牢固地覆蓋著穿孔。 這種情況的影響基本上和先兆穿孔相同，應(yīng)當(dāng)降低灌洗壓，最好盡快結(jié)束手術(shù)。,3游離穿孔,發(fā)生在膀胱與前列腺包膜連接的部位比較典型，在穿孔處可以看到或大或小的孔洞，并可看到灌洗液外流或回流。 灌洗液排出量少，或排出有困難，下腹膨脹，循環(huán)障礙等也是穿孔征象。 在直視下按解剖關(guān)系進(jìn)行手術(shù)，穿孔就能立即發(fā)現(xiàn)。,4三角區(qū)下穿孔 這種情況可以發(fā)生在開始手術(shù)前，而在置入切除鏡時因操作不當(dāng)而插入三角區(qū)下方，應(yīng)避免這種意外的發(fā)生。 另一種情況是手術(shù)中6點處切割太深，導(dǎo)致膀胱頸與前列腺包膜分離。,在初期尿道內(nèi)口和包膜尚未分離時，窺鏡下的表現(xiàn)是一些纖維相互間未分離，中間可以看到有脂肪和疏松的結(jié)締組織 。 此時如繼續(xù)進(jìn)行TURP術(shù)，可能會造成前列腺包膜與膀胱三角區(qū)分離，形成三角區(qū)下穿孔。此時三角區(qū)纖維收縮，膀胱底部向上抬高，在前列腺與膀胱底部之間形成一個不同深度的裂縫 。如果電切鏡誤進(jìn)入三角區(qū)下方，大量電切液將進(jìn)入腹膜后間隙。,發(fā)生這種情況應(yīng)該盡快結(jié)束手術(shù)，以避免發(fā)生大量液體外滲。 這種情況下，導(dǎo)尿管的置入往往非常困難，容易進(jìn)入膀胱后間隙。,六出血 TUR手術(shù)出血可分為術(shù)中出血、術(shù)后當(dāng)日出血和繼發(fā)出血,1、術(shù)中出血 術(shù)中對動脈出血要作及時可靠的電凝止血。 對靜脈竇損傷出血大多電凝無效，低壓切除時出血量多，高壓切割時雖然看不到出血，但極易發(fā)生TURS，應(yīng)迅速結(jié)束手術(shù)，置Foleys導(dǎo)尿管幾分鐘后即可止血。,2術(shù)后當(dāng)日出血 好發(fā)生于手術(shù)當(dāng)日的下午，多在術(shù)后3.4小時后出現(xiàn)。 出血常常是動脈出血，出血點常藏于血塊下面，多見于動脈電凝止血不可靠，或小動脈焦痂脫落造成。 如果3-6h內(nèi)出血仍未停止，或膀胱內(nèi)有大量血凝塊、導(dǎo)尿管堵塞，宜盡早進(jìn)行手術(shù)，清除血凝塊，電凝止血。,3繼發(fā)出血 TUR手術(shù)后繼發(fā)出血同手術(shù)技術(shù)水平、手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān) 。腺體切除過少或不徹底容易發(fā)生繼發(fā)性出血。 出血可發(fā)生在術(shù)后一周左右，甚至出院后。 出血的原因除技術(shù)因素外，可因不適當(dāng)?shù)倪^量活動、用力排便或繼發(fā)感染等因素有關(guān)。,七TUR綜合征 TUR綜合征（TURS）是因為在TURP術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。實際就是水中毒和低鈉血征，由于大量灌洗液通過靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)造成精神錯亂、惡心嘔吐、高血壓、心動過緩、視力障礙等癥狀。,原因 發(fā)生TURS最基本的原因是機(jī)體對沖洗液的大量吸收 。 沖洗液吸收的途徑有二條一是經(jīng)靜脈途徑吸收，即直接經(jīng)過被切開的前列腺靜脈進(jìn)入血液循環(huán) 二是經(jīng)血管外途徑吸收，即在包膜穿孔的情況下，沖洗液進(jìn)入膀胱周圍、腹膜后間隙或直接進(jìn)入腹腔而被吸收，但這種情況發(fā)生TURS的較少。,影響沖洗液吸收的因素主要是沖洗液在膀胱內(nèi)的壓力、手術(shù)時間、靜脈開放的數(shù)量、包膜穿孔的程度和部位等。高壓切除（包括連續(xù)灌洗）時的發(fā)病率明顯高于低壓手術(shù)者，高壓下行TURP術(shù)如靜脈竇被切穿，可能在短時間內(nèi)就會發(fā)生TURS。,八.陽痿與逆行射精 Do