胸科手術(shù)麻醉PPT課件.ppt

胸外科手術(shù)的麻醉,1,.,開(kāi)胸后呼吸生理的改變,開(kāi)胸側(cè)肺萎陷 縱隔移位或縱隔擺動(dòng) 反常呼吸與擺動(dòng)氣 通氣/灌流失常（分流與死腔）,開(kāi)胸后胸內(nèi) 負(fù)壓正壓,容易導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥,2,開(kāi)胸后對(duì)循環(huán)的影響,回心血流量減少（胸內(nèi)負(fù)壓吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，縱膈擺動(dòng)大血管扭曲及神經(jīng)反射等） 手術(shù)直接對(duì)心臟及大血管的操作刺激 導(dǎo)致心律失常，心肌缺血，血壓波動(dòng),表現(xiàn)心排血量減少,3,體位對(duì)血流呼吸的影響,肺功能殘氣量減少，腹腔臟器使膈肌上抬及膈肌收縮消失 重力對(duì)血液的影響改變血流分布 開(kāi)胸使縱膈移位，健側(cè)肺通氣減少,通氣血流比例失調(diào),4,胸外科手術(shù)麻醉原則,減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸 維持循環(huán)穩(wěn)定 保持氧及二氧化碳分壓基本正常 有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散 保持體溫,5,胸外科手術(shù)病人特點(diǎn),食道癌：營(yíng)養(yǎng)差、水電平衡失調(diào) 肺癌：咳嗽、肺炎 氣胸 胸腺瘤（重癥肌無(wú)力） 血胸、膿胸- 合并心肺疾患：COPD、冠心病、高血壓、 老年、肥胖、糖尿病,6,術(shù)前準(zhǔn)備,了解病史，術(shù)前合理用藥 重要臟器功能檢查（心臟、腦、肝、腎） 肺功能檢查重要指標(biāo) 血?dú)夥治?7,術(shù)前肺功能評(píng)估,臨床檢查 呼吸困難分級(jí) 咳嗽、咳痰、哮喘 吸煙、慢支、（COPD） 年齡、肥胖 聽(tīng)診呼吸音 臨床簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)：憋氣、吹氣實(shí)驗(yàn),8,術(shù)前肺功能評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部X-Ray檢查 動(dòng)脈血?dú)?肺功能檢查重要參數(shù)： 肺活量（MV） 1秒率肺活量(FEV1),9,麻醉方法,局麻 硬膜外麻醉 全麻（單腔或雙腔氣管導(dǎo)管） 全麻復(fù)合硬膜外,10,術(shù)中監(jiān)測(cè),基本監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、NBP 呼吸指標(biāo)：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2 動(dòng)脈直接測(cè)壓 血?dú)夥治?中心靜脈壓與尿量 吸入藥濃度監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè),11,麻醉期間呼吸循環(huán)管理,氣道通暢吸痰（雙腔氣管導(dǎo)管） 低氧血癥與二氧化碳蓄積 氣道壓小氣道痙攣，氣道阻力增加 麻醉深度與肌松 輸血輸液 血壓的穩(wěn)定及心律失常 血?dú)夥治?12,單肺通氣的適應(yīng)癥,絕對(duì)適應(yīng)癥：麻醉中需雙肺隔離 支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支氣管胸膜瘺、食道瘺 相對(duì)適應(yīng)癥：利于手術(shù)操作 食道癌 肺（葉）切除 胸內(nèi)其他手術(shù),13,單肺通氣的生理變化,肺泡動(dòng)脈氧分壓差加大（a-ADO2） 體位、麻醉、開(kāi)胸 肺內(nèi)分流增加（5%30%） 動(dòng)脈氧分壓降低(PaO2)，低氧血癥,14,缺氧性肺血管收縮（HPV）,HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡氣的氧濃度降低，肺血管收縮，可調(diào)節(jié)非缺血肺血管的血流量。 機(jī)體耐受缺氧的保護(hù)性反應(yīng),15,單肺通氣的方法,一側(cè)支氣管阻塞 氣管插管（univent） 支氣管插管(雙腔氣管導(dǎo)管),16,雙腔氣管導(dǎo)管的選擇,50年代臨床使用，分左、右雙腔管 門齒至隆突距離男：26-28-32cm、女24-26cm、門齒至聲門13-15cm 男性37-39F、女性35-37F 右主氣管2-3cm、夾角25-30 左主氣管4-6cm、夾角40-50,17,雙腔管的使用,18,左右支氣管解剖特點(diǎn),成人門齒隆突的距離2832cm 插入導(dǎo)管深度 左支氣管長(zhǎng)而角度小 右支氣管短而角度大，右上肺開(kāi)口高,19,雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定,聽(tīng)診：雙側(cè)、上下肺呼吸音 氣道阻力變化，呼吸波形 誘導(dǎo)插管后 體位改變后 術(shù)中操作，呼吸改變 纖維支氣管鏡（直視定位）,20,單肺通氣的呼吸管理,盡量采取雙肺通氣，減少單肺通氣時(shí)間 提高吸入氧濃度（純氧吸入） 潮氣量810ml/kg，PaCO2=40mmHg 氣道壓30-35cmH2O 監(jiān)測(cè)SpO2，動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG） 手動(dòng)呼吸，平穩(wěn)過(guò)渡,21,單肺通氣低氧血癥的處理,確定導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管通暢（吸痰） 吸純氧（提高吸入氧濃度） 下肺PEEP(510cmH2O)，可能影響循環(huán) 上肺吹氧、CPAP（515cmH2O） 高頻通氣 膨肺（3545分鐘） 盡快結(jié)扎上肺血管，減少分流,22,單肺通氣二氧化碳蓄積的處理,保持呼吸道通暢，保證有效通氣 TV=810ml/kg，Rf=1215次/分，I:E=1:2 氣道壓40cmH2O 血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)整 ETCO2,23,胸腔鏡手術(shù)的麻醉,適應(yīng)癥：氣胸、胸內(nèi)活檢、肺緣腫物 麻醉：雙腔氣管插管全麻 采用作用時(shí)間短的藥物,24,重癥肌無(wú)力,術(shù)前用藥 小量謹(jǐn)慎 審慎應(yīng)用肌松藥或減量 術(shù)畢慎重拔管 術(shù)后機(jī)械通氣支持治療,25,氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù),清醒誘導(dǎo)插管，