跟著病例學(xué)ICASPPT課件.ppt

1,跟著病例學(xué)ICAS,2,在中國(guó)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄已成為卒中的重要病因,Standard of practice: endovascular treatment of intracranial atherosclerosis J NeuroIntervent Surg 2012;4:397406.,3,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,3,4,研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，研究在隨機(jī)入選451例患者時(shí)提前結(jié)束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7% vs 5.8%),N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.,（月）,研究結(jié)束時(shí)平均隨訪(fǎng)11.9個(gè)月,SAMMPRIS告訴我們了什么？,5,Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial。 Lancet 2014; 383: 33341,The final results of SAMMPRIS,6,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,SAMMPRIS帶來(lái)了什么呢？,7,SAMMPRIS帶來(lái)了什么呢？,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,8,入組后30天內(nèi)，PTAS組的33名卒中病人中，25例發(fā)生在手術(shù)后1天內(nèi)，8例發(fā)生在手術(shù)后26天內(nèi),10例為腦出血性卒中。33例卒中發(fā)生在25個(gè)研究中心。,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,8,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,9,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,9,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,10,嚴(yán)格評(píng)估后： 對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療 斑塊治療 ？,11,Summary of endovascular stenting series for the treatment of intracranial atherosclerosis published after SAMMPRIS.,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,12,SAMMPRIS后時(shí)代的ICAS （Step By Step fellow Cases ）,術(shù)前評(píng)估 強(qiáng)化藥物治療 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理 術(shù)中規(guī)范精細(xì)的操作和判斷處理 術(shù)后的隨訪(fǎng)，為中國(guó)的循證做準(zhǔn)備,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,12,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,13,術(shù)前評(píng)估,14,SAMMPRIS后美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)Wingspan用于年齡2280歲、符合以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者：,1）盡管接受了積極藥物治療，仍發(fā)生2次卒中； 2）最近1次卒中距計(jì)劃使用Wingspan系統(tǒng)治療的時(shí)間超過(guò)7天； 3）狹窄程度介于70%99%(由于與復(fù)發(fā)性卒中相關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化)； 4）前一次卒中后恢復(fù)良好，部分定義為采用Wingspan系統(tǒng)治療前的改良Rankin評(píng)分3分。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,15,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不同 療法的隨機(jī)對(duì)照研究,1. 年齡30-75歲；另外，30-49歲患者，提示此年齡群患者癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化性： 單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄程度70，診斷方式包括TCD、CTA、MRA，但最終的診斷標(biāo)準(zhǔn)為DSA； 3. 既往12個(gè)月內(nèi)曾有與狹窄相關(guān)的缺血性腦血管病發(fā)作（包括腦梗死或一過(guò)性腦缺血發(fā)作），責(zé)任血管包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈（M1）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或基底動(dòng)脈； 4. MRI證實(shí)有穿支以外的梗塞，包括皮層終末支梗塞和血流動(dòng)力 學(xué)障礙的梗塞； 5. 手術(shù)時(shí)間距離最近一次腦卒中發(fā)作后相關(guān)并發(fā)癥及急性期治療間隔3周以上； 6. 磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）上排除新鮮梗塞； 7. CT或MRI排除大面積腦梗死（梗死灶1/2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域）、腦內(nèi)出血、硬膜下或硬膜外出血、顱內(nèi)腫瘤； 8. 功能狀態(tài)好，生活能夠自理（mRS計(jì)分0-2分）； 9. 依據(jù)血管造影，病變血管的正常管徑應(yīng)在24.5mm之間，病變長(zhǎng)度不大于14mm； 10. 女性病人，非妊娠狀態(tài)，過(guò)去18個(gè)月內(nèi)月經(jīng)正常。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,16,逢山開(kāi)路，遇水架橋？,對(duì)顱內(nèi)血管狹窄治療 斑塊治療 !,17,symptomatic ICAD caused by hypoperfusion combined with poor collateral,18,CT灌注CTP,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,19,強(qiáng)化藥物治療 SAMMPRIS做了什么呢？,Aggressive medical treatment aspirin (325 mg per day) clopidogrel (75 mg per day)for 90 days the primary risk factors (targeting SBP lowerthan 140 mm Hg (130 mm Hg if diabetic) and LDL-Clower than 181 mmol/L）, secondary risk factors (diabetes, non-high-density lipoprotein cholesterol, smoking, weight, exercise) with the help of a lifestyle modification programme。 We provided aspirin, clopidogrel, one drug from each major class of antihypertensive agents, and rosuvastatin.,20,術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理,術(shù)前3-5天必須開(kāi)始使用強(qiáng)抗血小板制劑，氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg口服；同時(shí)服用他汀類(lèi)藥物。 手術(shù)當(dāng)日禁食，但不停用抗血小板、降壓藥物，停用降糖藥。提前停用二甲雙胍。 全麻，肝素化，心電血壓監(jiān)護(hù)，術(shù)中尼莫通微量泵注入。 術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制血壓，圍術(shù)期血壓維持在120/80 mmHg以下。 若術(shù)后出現(xiàn)NIHSS或mRs確認(rèn)的新的神經(jīng)功能缺損或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，需要使用CT必要時(shí)MRI評(píng)價(jià)出血或缺血并發(fā)癥，并及時(shí)給予相應(yīng)治療。 術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝72小時(shí)。 術(shù)后給予氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg/100mg維持3月，之后單用阿司匹林100mg維持終生；同時(shí)服用他汀類(lèi)藥物。 輔助藥物治療：該類(lèi)患者多合并多年的高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應(yīng)予以對(duì)應(yīng)的藥物治療。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,21,術(shù)中規(guī)范精細(xì)的操作和判斷處理,全麻， 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入6F血管鞘。 導(dǎo)引導(dǎo)管放置于病變近端的動(dòng)脈，在提供足夠的支撐同時(shí)便于支架系統(tǒng)的傳送； 使用導(dǎo)引導(dǎo)管行病變側(cè)造影，選擇合適的工作角度，判斷使用支架的品種、型號(hào)、長(zhǎng)度。 在路圖引導(dǎo)下，使用適當(dāng)?shù)奈?dǎo)絲通過(guò)病變節(jié)段到達(dá)病變以遠(yuǎn)，沿微導(dǎo)絲輸送支架系統(tǒng)，釋放支架，推出傳送裝置， 使用導(dǎo)引導(dǎo)管再次行血管造影，測(cè)量可能存在的殘余狹窄并予以記錄。 全麻清醒后返回病房。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,22,Angioplasty alone Balloon mounted stents Drug eluting stents Self-expanding stents,Angioplasty and Stenting of ICAD,23,24,幸福的家庭大體是一樣的，不幸的各有各的不幸。,25,Guiding 的到位是成功的第一步關(guān)鍵,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,26,Neuron 軟Guiding,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,27,Neuron 軟Guiding的應(yīng)用,28,29,Guiding遠(yuǎn)端強(qiáng)力支撐,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,30,31,Guiding無(wú)法通過(guò),6FGuiding無(wú)法支撐,32,8FGuiding+泥鰍導(dǎo)絲,Transcent導(dǎo)絲2.0*9gateway球囊擴(kuò)張,33,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,33,注意手術(shù)的入路,L-CCA,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,34,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,34,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,35,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,35,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,36,患者女性，65歲，于2013.4.21入院 2個(gè)月前發(fā)作性言語(yǔ)不清、右手抖動(dòng)、右下肢無(wú)力，持續(xù)約1個(gè)小時(shí)緩解。 1個(gè)月前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約半個(gè)小時(shí)緩解。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：無(wú)陽(yáng)性體征。,支撐導(dǎo)絲的選擇和操作,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,37,2013.2.24,38,2013.2.24,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,39,復(fù)查CTA,40,2013.4.25-DSA,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,41,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,42,2013.5.6-擴(kuò)張成形術(shù),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,43,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,44,1.515mm gateway球囊,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,45,2.015mm gateway球囊,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,46,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,46,患者劉XX,因發(fā)作性頭暈1周，于2012年7月14日入院。 頭暈非旋轉(zhuǎn)性，每次持續(xù)約2-3小時(shí)緩解。無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物重影。 在外院顱腦MRI+MRA：左側(cè)枕葉軟化灶、基底動(dòng)脈重度狹窄。 既往高血壓病50年、腦梗死病史6年，糖尿病史2年。 有少量吸煙飲酒嗜好。,支撐導(dǎo)絲的選擇和操作,47,DSA, Jul,2012 L-VA,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,48,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,48,DSA, R-VA,49,Gateway 球囊 2.5*9mm,50,Wingspan stent 3.5*9mm,51,Wingspan stent 4.0*9mm,52,微導(dǎo)管尿激酶60萬(wàn)單位靜脈注入。,53,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,54,55,56,57,CT After stenting,58,CT After 3 days,59,2019/10/14,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,59,判斷使用支架的品種、型號(hào)、長(zhǎng)度,APOLLO？ WINDSPAN？,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,60,根據(jù)IAS的部位(Location)、形態(tài)學(xué)（Morphology)、路徑(Access)分型,即LMA分型，來(lái)綜合考慮手術(shù)中器材的選擇。,Mori 分型： A型病變:長(zhǎng)度 10mm,嚴(yán)重成角病變伴有近, , 端路徑明顯迂曲,或閉塞時(shí)間大于3個(gè)月 部位分型:A型部位(分叉前病變)、B 型部位(分叉后病變)、C型部位(跨分叉病變,但邊支開(kāi)口不狹窄)、D型部位(跨分叉病變且邊支開(kāi)口狹窄)、E型部位(僅邊支開(kāi)口狹窄)、F型部位(分叉前狹窄伴小邊支開(kāi)口狹窄)和N型部位(非分叉處狹窄)。 路徑分型:型路徑(輕度迂曲、管壁光滑)、型路徑(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路徑(嚴(yán)重迂曲),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,61,球擴(kuò)支架,62,63,自膨式支架,64,球囊擴(kuò)張,65,66,判斷狹窄病變的性質(zhì),患者張XX，女，51歲，因“反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語(yǔ)不清1月余”于2014年5月1日入院。當(dāng)?shù)厮幬镏委熜Ч芳?，并有發(fā)作性言語(yǔ)不清加重，伴右手精細(xì)動(dòng)作不靈。 既往高血壓病史20年，冠心病2年，糖尿病1年 查體：無(wú)明顯神經(jīng)科體征。 當(dāng)?shù)仡i動(dòng)脈彩超：1、動(dòng)脈硬化多發(fā)附壁斑塊；2左側(cè)頸總動(dòng)脈中段官腔增粗；3、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄、左鎖骨下動(dòng)脈狹窄。 TCD：腦動(dòng)脈血管順應(yīng)性下降，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，并盜血。,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,67,68,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科,69,70,R-CCA,71,72,73,74,75,高分辨MRI提示L-MCA狹窄處為動(dòng)脈粥樣斑塊。,76,77,78,導(dǎo)絲小心通過(guò)狹窄段,79,路圖下Transend導(dǎo)絲，2.25*9mmgateway球囊,