跟著病例學ICASPPT課件.ppt

1,跟著病例學ICAS,2,在中國，顱內動脈粥樣硬化性狹窄已成為卒中的重要病因,Standard of practice: endovascular treatment of intracranial atherosclerosis J NeuroIntervent Surg 2012;4:397406.,3,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,3,4,研究結果已于2011年發(fā)布在新英格蘭醫(yī)學雜志，研究在隨機入選451例患者時提前結束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7% vs 5.8%),N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.,（月）,研究結束時平均隨訪11.9個月,SAMMPRIS告訴我們了什么？,5,Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial。 Lancet 2014; 383: 33341,The final results of SAMMPRIS,6,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,SAMMPRIS帶來了什么呢？,7,SAMMPRIS帶來了什么呢？,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,8,入組后30天內，PTAS組的33名卒中病人中，25例發(fā)生在手術后1天內，8例發(fā)生在手術后26天內,10例為腦出血性卒中。33例卒中發(fā)生在25個研究中心。,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,8,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,9,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,9,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,10,嚴格評估后： 對顱內血管狹窄治療 斑塊治療 ？,11,Summary of endovascular stenting series for the treatment of intracranial atherosclerosis published after SAMMPRIS.,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,12,SAMMPRIS后時代的ICAS （Step By Step fellow Cases ）,術前評估 強化藥物治療 術前準備及圍手術期處理 術中規(guī)范精細的操作和判斷處理 術后的隨訪，為中國的循證做準備,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,12,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,13,術前評估,14,SAMMPRIS后美國FDA僅批準Wingspan用于年齡2280歲、符合以下4項標準的患者：,1）盡管接受了積極藥物治療，仍發(fā)生2次卒中； 2）最近1次卒中距計劃使用Wingspan系統(tǒng)治療的時間超過7天； 3）狹窄程度介于70%99%(由于與復發(fā)性卒中相關的顱內動脈粥樣硬化)； 4）前一次卒中后恢復良好，部分定義為采用Wingspan系統(tǒng)治療前的改良Rankin評分3分。,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,15,癥狀性顱內動脈狹窄不同 療法的隨機對照研究,1. 年齡30-75歲；另外，30-49歲患者，提示此年齡群患者癥狀性顱內動脈狹窄為動脈粥樣硬化性： 單側或雙側顱內動脈狹窄，狹窄程度70，診斷方式包括TCD、CTA、MRA，但最終的診斷標準為DSA； 3. 既往12個月內曾有與狹窄相關的缺血性腦血管病發(fā)作（包括腦梗死或一過性腦缺血發(fā)作），責任血管包括頸內動脈顱內段、大腦中動脈（M1）、椎動脈顱內段或基底動脈； 4. MRI證實有穿支以外的梗塞，包括皮層終末支梗塞和血流動力 學障礙的梗塞； 5. 手術時間距離最近一次腦卒中發(fā)作后相關并發(fā)癥及急性期治療間隔3周以上； 6. 磁共振彌散加權成像（DWI）上排除新鮮梗塞； 7. CT或MRI排除大面積腦梗死（梗死灶1/2大腦中動脈供血區(qū)域）、腦內出血、硬膜下或硬膜外出血、顱內腫瘤； 8. 功能狀態(tài)好，生活能夠自理（mRS計分0-2分）； 9. 依據(jù)血管造影，病變血管的正常管徑應在24.5mm之間，病變長度不大于14mm； 10. 女性病人，非妊娠狀態(tài)，過去18個月內月經正常。,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,16,逢山開路，遇水架橋？,對顱內血管狹窄治療 斑塊治療 !,17,symptomatic ICAD caused by hypoperfusion combined with poor collateral,18,CT灌注CTP,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,19,強化藥物治療 SAMMPRIS做了什么呢？,Aggressive medical treatment aspirin (325 mg per day) clopidogrel (75 mg per day)for 90 days the primary risk factors (targeting SBP lowerthan 140 mm Hg (130 mm Hg if diabetic) and LDL-Clower than 181 mmol/L）, secondary risk factors (diabetes, non-high-density lipoprotein cholesterol, smoking, weight, exercise) with the help of a lifestyle modification programme。 We provided aspirin, clopidogrel, one drug from each major class of antihypertensive agents, and rosuvastatin.,20,術前準備及圍手術期處理,術前3-5天必須開始使用強抗血小板制劑，氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg口服；同時服用他汀類藥物。 手術當日禁食，但不停用抗血小板、降壓藥物，停用降糖藥。提前停用二甲雙胍。 全麻，肝素化，心電血壓監(jiān)護，術中尼莫通微量泵注入。 術后24-48小時內嚴格控制血壓，圍術期血壓維持在120/80 mmHg以下。 若術后出現(xiàn)NIHSS或mRs確認的新的神經功能缺損或神經系統(tǒng)癥狀的變化，需要使用CT必要時MRI評價出血或缺血并發(fā)癥，并及時給予相應治療。 術后拔除動脈鞘后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射抗凝72小時。 術后給予氯吡格雷75mg、阿司匹林300mg/100mg維持3月，之后單用阿司匹林100mg維持終生；同時服用他汀類藥物。 輔助藥物治療：該類患者多合并多年的高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應予以對應的藥物治療。,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,21,術中規(guī)范精細的操作和判斷處理,全麻， 經股動脈穿刺置入6F血管鞘。 導引導管放置于病變近端的動脈，在提供足夠的支撐同時便于支架系統(tǒng)的傳送； 使用導引導管行病變側造影，選擇合適的工作角度，判斷使用支架的品種、型號、長度。 在路圖引導下，使用適當?shù)奈Ыz通過病變節(jié)段到達病變以遠，沿微導絲輸送支架系統(tǒng)，釋放支架，推出傳送裝置， 使用導引導管再次行血管造影，測量可能存在的殘余狹窄并予以記錄。 全麻清醒后返回病房。,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,22,Angioplasty alone Balloon mounted stents Drug eluting stents Self-expanding stents,Angioplasty and Stenting of ICAD,23,24,幸福的家庭大體是一樣的，不幸的各有各的不幸。,25,Guiding 的到位是成功的第一步關鍵,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,26,Neuron 軟Guiding,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,27,Neuron 軟Guiding的應用,28,29,Guiding遠端強力支撐,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,30,31,Guiding無法通過,6FGuiding無法支撐,32,8FGuiding+泥鰍導絲,Transcent導絲2.0*9gateway球囊擴張,33,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,33,注意手術的入路,L-CCA,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,34,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,34,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,35,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,35,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,36,患者女性，65歲，于2013.4.21入院 2個月前發(fā)作性言語不清、右手抖動、右下肢無力，持續(xù)約1個小時緩解。 1個月前上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約半個小時緩解。 神經系統(tǒng)查體：無陽性體征。,支撐導絲的選擇和操作,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,37,2013.2.24,38,2013.2.24,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,39,復查CTA,40,2013.4.25-DSA,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,41,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,42,2013.5.6-擴張成形術,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,43,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,44,1.515mm gateway球囊,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,45,2.015mm gateway球囊,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,46,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,46,患者劉XX,因發(fā)作性頭暈1周，于2012年7月14日入院。 頭暈非旋轉性，每次持續(xù)約2-3小時緩解。無言語不清，無惡心嘔吐，無視物重影。 在外院顱腦MRI+MRA：左側枕葉軟化灶、基底動脈重度狹窄。 既往高血壓病50年、腦梗死病史6年，糖尿病史2年。 有少量吸煙飲酒嗜好。,支撐導絲的選擇和操作,47,DSA, Jul,2012 L-VA,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,48,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,48,DSA, R-VA,49,Gateway 球囊 2.5*9mm,50,Wingspan stent 3.5*9mm,51,Wingspan stent 4.0*9mm,52,微導管尿激酶60萬單位靜脈注入。,53,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,54,55,56,57,CT After stenting,58,CT After 3 days,59,2019/10/14,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,59,判斷使用支架的品種、型號、長度,APOLLO？ WINDSPAN？,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,60,根據(jù)IAS的部位(Location)、形態(tài)學（Morphology)、路徑(Access)分型,即LMA分型，來綜合考慮手術中器材的選擇。,Mori 分型： A型病變:長度 10mm,嚴重成角病變伴有近, , 端路徑明顯迂曲,或閉塞時間大于3個月 部位分型:A型部位(分叉前病變)、B 型部位(分叉后病變)、C型部位(跨分叉病變,但邊支開口不狹窄)、D型部位(跨分叉病變且邊支開口狹窄)、E型部位(僅邊支開口狹窄)、F型部位(分叉前狹窄伴小邊支開口狹窄)和N型部位(非分叉處狹窄)。 路徑分型:型路徑(輕度迂曲、管壁光滑)、型路徑(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路徑(嚴重迂曲),山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,61,球擴支架,62,63,自膨式支架,64,球囊擴張,65,66,判斷狹窄病變的性質,患者張XX，女，51歲，因“反應遲鈍，記憶力減退，言語不清1月余”于2014年5月1日入院。當?shù)厮幬镏委熜Ч芳?，并有發(fā)作性言語不清加重，伴右手精細動作不靈。 既往高血壓病史20年，冠心病2年，糖尿病1年 查體：無明顯神經科體征。 當?shù)仡i動脈彩超：1、動脈硬化多發(fā)附壁斑塊；2左側頸總動脈中段官腔增粗；3、右側鎖骨下動脈重度狹窄、左鎖骨下動脈狹窄。 TCD：腦動脈血管順應性下降，左側鎖骨下動脈重度狹窄、右側鎖骨下動脈重度狹窄，并盜血。,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,67,68,山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科,69,70,R-CCA,71,72,73,74,75,高分辨MRI提示L-MCA狹窄處為動脈粥樣斑塊。,76,77,78,導絲小心通過狹窄段,79,路圖下Transend導絲，2.25*9mmgateway球囊,