神經(jīng)病學(xué)總論ppt課件ppt學(xué)習(xí)課件.ppt

,神經(jīng)系統(tǒng)損害的 定位診斷,本節(jié)課內(nèi)容,顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、自主神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)、功能、病損癥狀及定位診斷； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀：視覺障礙、眼球運動障礙、面肌癱瘓、聽覺障礙、眩暈、延髓麻痹。,十二對顱神經(jīng)： 嗅視動眼，滑叉外展， 面聽舌咽，迷副舌下神經(jīng)全 感覺神經(jīng)： 、 、 運動神經(jīng)： 、 、 、 、 混合神經(jīng)： 、 、 含副交感神經(jīng)纖維： 、 單側(cè)支配： 核下部、,嗅神經(jīng),嗅覺傳導(dǎo)徑路：P31-2-23 鼻粘膜嗅神經(jīng)元嗅球嗅束、外側(cè)嗅紋嗅覺中樞（顳葉鉤回、海馬回、杏仁核） 鼻粘膜嗅神經(jīng)元嗅球中間、內(nèi)側(cè)嗅紋胼胝體下回及前穿質(zhì)（與嗅反射有關(guān)）,病損表現(xiàn)及定位診斷,1、嗅覺中樞病變：不引起嗅覺喪失，可有幻嗅發(fā)作。 2、嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束病變：一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失，見于顱底病變。 3、鼻腔局部病變：兩側(cè)嗅覺減退或喪失。,視神經(jīng),一、解剖結(jié)構(gòu)： 視覺傳導(dǎo)徑路: 視網(wǎng)膜圓柱和圓錐細胞(級 )視網(wǎng)膜雙極細胞(級)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(級)視神經(jīng) 視交叉(鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉)視束外側(cè)膝狀體(級)視輻射(內(nèi)囊后肢后部)枕葉紋狀區(qū)(距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回),視神經(jīng),、光反射徑路: 視網(wǎng)膜圓柱和圓錐細胞(級 )視網(wǎng)膜雙極細胞(級)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(級)視神經(jīng) 視交叉 視束上丘臂中腦頂蓋前區(qū)艾-魏氏核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維 瞳孔擴約肌 。,（三）、視覺系統(tǒng)的血液供應(yīng),眼動脈支配：視神經(jīng)、視網(wǎng)膜 大腦中動脈支配：視放射 大腦后動脈支配：視皮質(zhì),解剖特點,視覺傳導(dǎo)路徑中視神經(jīng)，視束及視放射纖維均按嚴(yán)格的排列順序與視網(wǎng)膜每一點有精確的對應(yīng)關(guān)系。 視交叉處視神經(jīng)纖維重組成為偏盲或象限盲的基礎(chǔ)。 光反射路徑與視覺路徑有不同。 視覺系統(tǒng)中來自不同血管供血。 黃斑區(qū)為雙重供血，其纖維投射至雙側(cè)枕葉皮質(zhì)，形成黃斑回避。,病損表現(xiàn)及定位診斷,視覺障礙包括：視力障礙、視野缺損 （一）、視野缺損 不同部位損害的表現(xiàn)： 視神經(jīng)病損：單眼全盲： 視交叉病損：雙顳側(cè)偏盲： 視束、外側(cè)膝狀體、視輻射、視中樞病損：對例同向性偏盲 視輻射上部（頂葉）病損：對例同向性下象限盲 視輻射下部(顳葉)病損：對例同向性上象限盲 視網(wǎng)膜血管性疾?。捍怪毙砸曇叭睋p,（二）、視力障礙臨床表現(xiàn),單眼視力障礙 突發(fā)短暫性單眼盲： TIA、眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞； 進行性視力障礙 球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、NMO、視神經(jīng)壓迫性疾病、F-K綜合癥、特發(fā)性缺血視神經(jīng)病、巨細胞動脈炎,雙眼視力障礙 一過性視力障礙： 雙視中樞TIA、 進行性視力障礙： 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、慢性視乳頭水腫、 中毒或營養(yǎng)缺乏性視 神經(jīng)病,（三）、視乳頭異常,視乳頭水腫 視神經(jīng)萎縮：原發(fā)、繼發(fā),動眼神經(jīng) 、 滑車神經(jīng) 、 外展神經(jīng),（一）、傳導(dǎo)路徑 （二）、解剖特點 （三）、病損表現(xiàn)及定位診斷 （四）、瞳孔調(diào)節(jié)及對光反射,trochlear n.,動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),上斜肌,動眼N 副核,腳間窩 (中腦),動眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上瞼提肌,內(nèi)、下直肌，下斜肌,下支,瞳孔括約肌 睫狀肌,展神經(jīng),外直肌,海 綿 竇,前髓帆 (下丘下方),滑車N核,Abducent n.,展N核,橋延溝 (內(nèi)),Oculomotor n.,（二）、解剖特點,均為支配眼球運動的神經(jīng) 起止點不同 均經(jīng)眶上裂出顱 所支配各眼外肌不同 與內(nèi)側(cè)縱束一起完成眼球的協(xié)調(diào)運動,（三）、病損表現(xiàn)及定位診斷,1、不同部位眼肌損害 ：分為周圍性、核性、核間性、核上性眼肌麻痹。 周圍性眼肌麻痹：、顱神經(jīng)受損 核性眼肌麻痹：、顱神經(jīng)核及鄰近結(jié)構(gòu)受損 核間性眼肌麻痹：MLF損傷 前核間性：MLF上行纖維 后核間性：MLF下行纖維 一個半綜合癥：累及PPRF 中樞性(核上性)眼肌麻痹：大腦皮質(zhì)眼球同向運動中樞、腦橋側(cè)視中樞及傳導(dǎo)束損害。,周圍性眼肌麻痹的特點,動眼神經(jīng)麻痹： 上瞼下垂、外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反射(-) 、調(diào)節(jié)反射(-) 、眼球向內(nèi)、向上、向下運動受限。 滑車神經(jīng)麻痹： 上斜肌麻痹，多合并動眼神經(jīng)麻痹，單獨受損少，表現(xiàn)眼球向下、外運動受限，復(fù)視。,外展神經(jīng)麻痹： 呈內(nèi)斜視，眼球向外運動受限，復(fù)視。 僅有復(fù)視時，應(yīng)注意復(fù)視總是出現(xiàn)在麻痹眼肌作用力的方向上，向麻痹眼肌收縮方向運動注視時，處在外圍的映像是假像。,2、核性眼肌麻痹的特點,雙側(cè)眼球運動障礙 腦干鄰近結(jié)構(gòu)受累 出現(xiàn)分離性眼肌麻痹 常見表現(xiàn): Weber綜合癥(動眼神經(jīng)交叉癱)； Millard-Guble綜合癥(外展、面神經(jīng)交叉癱)； Foville綜合癥(外展神經(jīng)交叉癱)；,3、核間性眼肌麻痹的特點 表現(xiàn)為側(cè)視障礙，單或雙眼內(nèi)直肌或外直肌的分離性麻痹,前核間性： MLF上行纖維受損（中腦部分） 水平注視時 病側(cè)眼球不能內(nèi)收 對側(cè)眼球可以外展 雙眼球會聚正常,后核間性： MLF下行纖受損（延髓部分） 水平注視時 病側(cè)眼球不能外展 對側(cè)眼球可以內(nèi)收 雙眼球會聚正常,3、核間性眼肌麻痹的特點P37-2-28,一個半綜合癥： 累及PPRF，向病灶側(cè)凝視麻痹，同側(cè)眼球不能外展又也不能內(nèi)收，如同時累及對側(cè)己交叉的MLF上行纖維，對側(cè)眼球也不能內(nèi)收，只有對側(cè)眼球能外展。,4、中樞性(核上性)眼肌麻痹,皮質(zhì)側(cè)視中樞(額中回后部第8區(qū))眼球水平同向運動障礙： 破壞性病變： 雙眼凝視病灶側(cè) 刺激性病變： 雙眼凝視病灶對側(cè),腦橋側(cè)視中樞受損：因受皮質(zhì)側(cè)視中樞(對側(cè))支配，故相反為： 破壞性病變： 雙眼凝視病灶對側(cè) 刺激性病變： 雙眼凝視病灶側(cè),4、中樞性(核上性)眼肌麻痹,帕里諾綜合征：雙眼向上垂直運動不能，為上丘病變(眼球垂直運動皮質(zhì)下中樞) 動眼危象：雙眼球發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方、為上丘刺激性病變。 核上性眼肌麻痹的特點：雙眼同時受累，無復(fù)視，反射性運動仍保留。,（四）、瞳孔調(diào)節(jié)障礙,瞳孔由： 動眼神經(jīng)副交感纖維瞳孔括約肌、 頸上交感神經(jīng)節(jié)的交感纖維瞳孔開大肌 光反射徑路：視網(wǎng)膜 視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌,正常瞳孔3-4mm；2mm 縮小 、5mm散大 瞳孔散大：動眼神經(jīng)損傷、腦疝 瞳孔縮小：腦橋病變，針尖樣瞳孔 霍納征(Horner sign) 阿羅瞳孔：光反射()、調(diào)節(jié)反射() ，見于脊髓癆、MS 艾迪瞳孔：強直性瞳孔,瞳孔調(diào)節(jié)障礙,調(diào)節(jié)反射：注視近物時雙眼會聚，瞳孔縮小。 會聚不能見于：中腦病變、帕金森病 縮瞳反應(yīng)喪失見于：白喉、中腦炎,三叉神經(jīng),一、解剖結(jié)構(gòu)： 傳導(dǎo)徑路:P41 1、頭面部痛溫覺傳導(dǎo)徑路: 頭面部痛溫覺半月神經(jīng)節(jié)分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔入顱視三叉神經(jīng)脊束核交叉至對側(cè)三叉丘系丘腦腹后內(nèi)側(cè)核中央后回下13部 2、頭面部觸覺、深感覺傳導(dǎo)徑路: 頭面部觸覺、深感覺半月神經(jīng)節(jié)分別經(jīng)眶上裂圓孔、卵圓孔入顱視三叉神經(jīng)感覺主核交叉至對側(cè)三叉丘系丘腦腹后內(nèi)側(cè)核中央后回感覺中樞下13部。,丘腦 腹后內(nèi)側(cè)核,三叉 神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)脊束,三叉神經(jīng) 感覺核,中央后回 下1/3,內(nèi)囊后肢,內(nèi)側(cè)丘系 背側(cè),三叉 丘系,頭面部,(深)淺感覺 傳導(dǎo)路,三叉神經(jīng),一、解剖結(jié)構(gòu)： 傳導(dǎo)徑路: 3、運動纖維：起自腦橋運動核 圓孔出顱下頜神經(jīng)支配咀嚼肌和鼓膜張肌。司咀嚼和張口運動。 4、角膜反射通路：角膜三叉神經(jīng)眼支半月神經(jīng)節(jié) 三叉神經(jīng)感覺主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌。,病損表現(xiàn)及定位診斷：,1、三叉神經(jīng)周圍性損害 三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié) 三叉神經(jīng)根的病變 三叉神經(jīng)分支病變 2、三叉神經(jīng)核性損害 感覺核 運動核 分離性感覺障礙 洋蔥皮樣分布,面神經(jīng),解剖特點： 面神經(jīng)路經(jīng)：見圖P43-2-33 面神經(jīng)組成：為混合神經(jīng)，包含軀體運動、內(nèi)臟運動、內(nèi)臟感覺纖維 核以上受雙側(cè)支配，核以下受單側(cè)支配 核以下?lián)p傷不同部位，除面癱外還伴有其他癥狀,病損表現(xiàn)及定位診斷P44,1、中樞性面癱 2、周圍性面癱面神經(jīng)核損害:展神經(jīng)麻痹+錐體束損傷 膝狀神經(jīng)節(jié)損害：Hunt syndrome 面神經(jīng)管內(nèi)損害： 莖乳孔以外損害:,周圍性面癱與中樞性面癱的區(qū)別,前庭蝸神經(jīng),解剖特點： 、蝸神經(jīng)傳導(dǎo)徑路： 內(nèi)耳螺旋器耳蝸神經(jīng)節(jié)雙極細胞蝸神經(jīng)腦橋尾端蝸神經(jīng)核外側(cè)丘系下丘內(nèi)側(cè)膝狀體聽輻射顳橫回聽覺中樞,前庭蝸神經(jīng),解剖特點： (二）、前庭神經(jīng)傳導(dǎo)徑路： 三個半規(guī)善管、橢圓囊球囊內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細胞前庭神經(jīng)內(nèi)聽道內(nèi)耳孔腦橋尾、延髓前庭神經(jīng)的上、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、下核各核發(fā)出纖維分別到小腦、脊髓前角、內(nèi)側(cè)縱束調(diào)節(jié)眼球位置、軀體平衡、頸肌活動等。,病損表現(xiàn)及定位診斷,1、蝸神經(jīng)損害 ：聽覺障礙、耳鳴、聽覺過敏 、耳聾：P82 傳導(dǎo)(傳音)性耳聾：外耳、中耳病變 神經(jīng)(感音)性耳聾：內(nèi)耳、蝸神經(jīng)及核、核以上中樞病變； 混合性耳聾：老年耳、慢性中耳炎、 、耳鳴： 高音調(diào)耳鳴：指示感音器病變 低音調(diào)耳鳴：指示傳導(dǎo)徑路病變 、聽覺過敏：,病損表現(xiàn)及定位診斷,2、前庭神經(jīng)損害： 眩暈、眼球震顫、平衡障礙 眩暈是空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運動幻覺。感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、傾斜。與頭暈不同，后者表現(xiàn)為頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運動或旋轉(zhuǎn)感。,眩暈臨床分類及表現(xiàn)P80,系統(tǒng)性眩暈 前庭系統(tǒng)病變所致 眩暈 眼球震顫 聽力障礙 分為：周圍性(真性) 中樞性(假性),非系統(tǒng)性眩暈 前庭系統(tǒng)外病變所致 無眩暈，頭暈眼花、站立不穩(wěn) 無眼球震顫 無聽力障礙,眩暈臨床分類及表現(xiàn),位置性眩暈： 可為周圍性、或中樞性(假性) 周圍性(真性)與中樞性(假性)的鑒別P80,眩暈的分類 按病因,1.腦瘤(聽神經(jīng)瘤，小腦腦橋，神經(jīng)核腫瘤及其它),頸性 自主神經(jīng)系統(tǒng)性,外周,耳性,病因已較清楚,化膿性迷路炎毒性迷路炎迷路損傷 藥物中毒(奎寧，染發(fā)劑，磺胺類) 迷路性梅毒 手術(shù)后遺癥及其它,梅尼埃病 假性梅尼埃病綜合癥 前庭神經(jīng)炎 良性陣發(fā)性位置性眩暈,病因不清楚,眩 暈,前庭性,中樞,2.大腦血液循環(huán)障礙(頸動脈綜合癥，后小腦動脈綜合癥及其它),3.顱腦外傷,4.腦炎，腦性梅毒，平顱，多發(fā)性硬化，蛛網(wǎng)膜炎，耳帶狀皰疹，頸- 枕自主神經(jīng)癥狀，癲癇，偏頭痛及其它,非前庭性,鼻性牙齒眼性 內(nèi)科疾病(貧血，心臟病等) 精神病，非前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 婦科病及其它,眼球震顫P83,根據(jù)方向分為：水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性 根據(jù)運動節(jié)律：鐘擺樣、跳動性 眼震類型：眼源性： 前庭性:周圍性、中樞性 、,眼震的分類,小腦,中樞性,腦干,延髓 腦橋 中腦,眼 震,前庭性,周圍性,眼源性,視覺系統(tǒng)疾病 眼外肌麻痹,一、解剖基礎(chǔ)： 1.舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖p47) 2.迷走神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖P48),舌咽、迷走神經(jīng),球麻痹,也稱延髓麻痹，是咽喉肌和舌肌麻痹綜合征。可為舌咽、迷走和舌下神經(jīng)及核的下運動神經(jīng)元或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷所致。 一、解剖基礎(chǔ)： 1.舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖) 2.迷走神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖),舌咽神經(jīng),Glossopharyngeal n.,下泌涎核fj,孤束tg.ybnzg,疑核tny,耳支,頸動脈竇支,舌支,咽支,(鼓室N),(鼓室叢),耳神經(jīng)節(jié),腮腺,上N節(jié),下N節(jié),頸靜脈孔,迷走神經(jīng),疑核,孤束核,上神經(jīng)節(jié),耳部皮膚,喉上N,喉外支,喉外肌,頸部,胸部,喉返N,食管前叢（左迷走N）,前干（左）,膈肌食管裂孔,腹部,喉內(nèi)支,腹腔支,胃后支,肝支,胃前支,迷走N 后干 （右）,橄欖后溝,下神經(jīng)節(jié),迷走N背核,三叉N脊束核,頸靜脈孔,Vagus n.,解剖特點： 舌咽、迷走神經(jīng)彼此臨近，有共同的起始核，往往同時受損，臨床可同時檢查這兩對顱神經(jīng)，分真性球麻痹和假性球麻痹。 共同的臨床表現(xiàn)： 聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙。,解剖特點 均為混合神經(jīng) 有共同的神經(jīng)核，共同的走行及分布，往往同時受損，臨床可同時檢查這兩對顱神經(jīng)，病損后引起咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，稱延髓麻痹。分真性球麻痹和假性球麻痹。 病損后共同的臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙。,二、球麻痹分類及臨床表現(xiàn) 真性球麻痹 假性球麻痹 肌源性球麻痹 三、真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別(P49）,病損表現(xiàn)及定位診斷 1、舌咽、迷走神經(jīng)共同損害：球麻痹 球麻痹分類 真性球麻痹 假性球麻痹 肌源性球麻痹 、真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別(P49表2-5） 2、舌咽、迷走神經(jīng)單獨損害,、一、解剖基礎(chǔ)： 1.副神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖) 2.舌下神經(jīng)傳導(dǎo)徑路及功能：(示圖),副神經(jīng)、舌下神經(jīng),(尾端),副神經(jīng),舌下神經(jīng),Hypogolssal n.,Accessory n.,舌肌,胸鎖乳突肌,斜方肌,(顱根),舌下神經(jīng)管,頸靜脈孔,(脊髓根),橄欖后溝(下),疑核,橄欖前溝,舌下神經(jīng)核,副神經(jīng)核,迷走神經(jīng),病損表現(xiàn)及定位診斷 1、副神經(jīng)共同損害 、一側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害 向病變對側(cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)聳肩無力 、雙側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害 頭前屈無力，直立困難,病損表現(xiàn)及定位診斷 2、舌下神經(jīng)損害 、舌下神經(jīng)核上性病變 、舌下神經(jīng)及核性病變,、周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指脊髓及腦干軟腦膜外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，它包括：腦神經(jīng)（嗅、視神經(jīng)除外） 脊神經(jīng)、 周圍自主神經(jīng) 2、均為混合神經(jīng) 3、脊神經(jīng)在皮膚的分布有明顯的節(jié)段性，具有定位價值。 4、周圍神經(jīng)病損的臨床表現(xiàn) 5、周圍神經(jīng)損傷的病理類型,周圍神經(jīng),周圍神經(jīng)病