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小腸疾病 Small intestine disease,腸外瘺（自學(xué)）,腸腫瘤（簡(jiǎn)介）,短腸綜合征（簡(jiǎn)介）,腸系膜血管缺血性疾?。ê?jiǎn)介）,腸道炎性疾?。私猓?腸梗阻（重點(diǎn)）,解剖和生理概要（自學(xué)）,教學(xué)大綱要求,小腸解剖生理概要,解剖：,十二指腸（2530cm） 空腸 (2/5） 回腸 （3/5） 全長(zhǎng)35.5米,Treitz 韌帶,血供：,腸系膜上動(dòng)脈 特點(diǎn)： 近端稠密，動(dòng)脈弓短、少。 遠(yuǎn)端分支多、直枝少,小腸解剖生理概要,生理功能： 消化、吸收 分泌功能 免疫功能,小腸解剖生理概要,腸結(jié)核,概念: 由結(jié)核桿菌侵入腸道引起的慢性特異性感染. 病因及病理： 好發(fā)于回腸末端和回盲部。 病理表現(xiàn)為: 潰瘍型 增生型,腸結(jié)核,潰瘍型： 多見(jiàn)于回腸末端。 腸壁淋巴集結(jié)結(jié)核，發(fā)生干酪樣壞死，腸黏膜脫落，潰瘍形成，易形成小腸的環(huán)形瘢痕狹窄. 如伴有腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，多有滲出和粘連, 可形成腹腔膿腫或腸瘺.,腸結(jié)核,增生型： 多局限于回盲部。 腸黏膜下層大量結(jié)核性肉芽腫形成和纖維組織增生，腸壁增厚變硬，易致腸腔狹窄和梗阻.,腸結(jié)核,臨床表現(xiàn)： 2040歲中青年多見(jiàn). 潰瘍型腸結(jié)核病人多有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗和食欲不振等全身表現(xiàn). 腹痛： 右下腹的慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉、便稀多見(jiàn). 體征: 右下腹輕度壓痛，腸鳴音活躍.,腸結(jié)核,增生型腸結(jié)核: 患者全身表現(xiàn)較輕，可引起從不全到完全性腸梗阻. 潰瘍型和增生型腸結(jié)核: 均可引發(fā)腹腔膿腫或腸瘺.,腸結(jié)核,診斷： 肺結(jié)核病史； 臨床表現(xiàn)； 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查： 血象、胸部X線攝片、鋇餐或鋇灌檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查.,腸結(jié)核,治療： 原則是先行抗結(jié)核和支持治療； 手術(shù)治療適應(yīng)癥： 急性腸梗阻. 急性腸穿孔. 慢性腸穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺. 不能控制的腸道大出血.,腸結(jié)核,手術(shù)原則： 小腸結(jié)核應(yīng)切除病變腸段作端端腸吻合術(shù). 回盲部結(jié)核應(yīng)作右半結(jié)腸切除及回腸-結(jié)腸端端吻合術(shù). 腸瘺、急性穿孔應(yīng)視患者情況行適當(dāng)?shù)氖中g(shù).,腸傷寒穿孔,概念: 腸傷寒是由傷寒桿菌引起的急性全身性傳染病 . 病因及病理： 病變主要于回腸末端，淋巴集結(jié)壞死、粘膜脫落形成潰瘍，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)。,腸傷寒穿孔,臨床表現(xiàn)：明確診斷傷寒患者具有 突發(fā)右下腹痛.并迅速擴(kuò)散； 明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象； 叩診鼓音及X線發(fā)現(xiàn)氣腹. 部分病人穿孔前可有腹瀉、腹脹、出血等表現(xiàn)。,腸傷寒穿孔,治療： 一旦確診及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后積極抗菌及支持治療； 手術(shù)方式： 原則上行穿孔修補(bǔ). 必要時(shí)加行近端回腸插管造口. 除非穿孔過(guò)多或并發(fā)不易控制的腸道大出血，且病人全身狀況許可者，方可考慮腸切除術(shù).,克隆氏病,病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)； 病理(Pathology)： 病變多見(jiàn)于回腸末段，但可累及消化道的任何部位，從口唇到肛管,亦可呈階段性分布. 呈炎癥性改變且波及腸壁全層，黏膜水腫突入腸腔呈鋪路石樣改變、肉芽組織形成、腸壁增厚、可引起腸腔狹窄； 漿膜面充血水腫、纖維素滲出； 受累腸系膜水腫、增厚、淋巴結(jié)腫大；腸管間粘連，可行成內(nèi)、外瘺.,克隆氏病,臨床表現(xiàn)： 病程緩慢，腹瀉、腹痛、低熱、體重下降、大便潛血可呈陽(yáng)性. 不全性腸梗阻，內(nèi)瘺、粘連可有腹塊表現(xiàn).,克隆氏病,治療： 出現(xiàn)腸梗阻、狹窄、慢性腸穿孔、腸瘺及難以排除腫瘤、結(jié)核者需手術(shù)治療. 預(yù)后： 50%患者可能復(fù)發(fā).,腸梗阻,概念： 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道 分類：發(fā)生原因, 是否有血運(yùn)障礙，部位，時(shí)間 病因分類： 機(jī)械性 腸外、腸壁、腸內(nèi) 動(dòng)力性（麻痹性） 血運(yùn)性（腸系膜血栓或栓塞） 有無(wú)血運(yùn)障礙: 單純性 絞窄性 其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，閉襻性,機(jī)械性腸梗阻（粘連性最常見(jiàn)）,腸梗阻,動(dòng)力性腸梗阻（外傷、炎癥等） 易忽視,胰腺外傷,胃穿孔,腸梗阻,血運(yùn)性腸梗阻 最嚴(yán)重,腸梗阻,單純與絞窄性腸梗阻的鑒別 最重要,腸梗阻,病理和病理生理變化 關(guān)鍵因素： 部位， 時(shí)間， 血運(yùn) 主要原因： 體液丟失，腸管擴(kuò)張， 毒素，感染 不良后果： 休克 呼吸循環(huán)功能障礙,腸梗阻,腸管病理改變,單純機(jī)械性,急性完全性梗阻,慢性不全性梗阻,近端蠕動(dòng)增強(qiáng)，氣液膨脹； 遠(yuǎn)端腸管癟陷、空虛。,近端迅速膨脹，腸腔壓力升高，影響血運(yùn)；靜脈回流受阻、毛細(xì)血管及小靜脈瘀血；腸壁充血水腫增厚色澤改變，進(jìn)而血管通透性增加，腸壁出現(xiàn)出血點(diǎn)，腹腔、腸腔出現(xiàn)血性滲出液,梗阻上段腸管擴(kuò)張、代償性增 厚，腹部可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,絞窄性腸梗阻,進(jìn)一步動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓，腸管壞死呈紫黑色，糞臭樣滲出液， 壞死腸管破裂.,腸梗阻,腸梗阻,體液?jiǎn)适П憩F(xiàn):水、電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào). 高位梗阻的頻繁嘔吐； 低位梗阻胃腸分泌液在腸腔內(nèi)的潴留.,腸壁血管通透性增加:導(dǎo)致的血漿 成分向腸腔腸壁腹腔滲出. 嚴(yán)重的缺水、 血容量減少、血液濃縮、酸堿平衡失調(diào).,感染和中毒:梗阻以上腸腔內(nèi)細(xì)菌大 量繁殖，產(chǎn)生多種毒素. 腸壁通透性增 加，細(xì)菌移位，致腹膜炎和全身中毒.,休克,呼吸和循環(huán)功能障礙: 腹脹、腹腔 壓力增高、膈肌抬高、腹式呼吸減弱， 肺換氣不足；下腔靜脈回流受阻。,腸梗阻,腹痛 單純機(jī)械性梗阻為陣發(fā)性絞痛 絞窄性梗阻腹痛呈持續(xù)性,腹脹 腸腔積氣、積液; 腹腔積液.,嘔吐 早期反射性嘔吐；高位 梗阻早而頻繁；低位梗阻晚 -可呈糞樣；腸管血運(yùn)障礙 可呈血性.,腸梗阻臨床表現(xiàn),停止肛門 排氣、排便,腸梗阻,臨床表現(xiàn)： 體征 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 肛診 注意：嵌頓疝,腸梗阻,腸梗阻,輔助檢查 化驗(yàn) ：血常規(guī) 離子 血?dú)?腎功能,了解全身狀態(tài),腸梗阻,X線檢查：了解梗阻部位、程度和治療效果,腸梗阻,診斷中注意點(diǎn)： 1. 是不是 ？ 2. 機(jī)械性？動(dòng)力性 ？ 3. 高位？低位？ 4. 完全？不完全？ 5. 原因？ 6. 單純？ 絞窄？,腸梗阻,腸絞窄指證： 1. 積聚、持續(xù)、劇烈、頻繁的腹痛 2. 休克 3. 腹部不對(duì)稱隆起腫塊伴壓痛 4. 腹膜炎體征 5. 血性液體 6. 非手術(shù)無(wú)效 7. X線: 孤立、固定、脹大腸攀,腸梗阻,孤立脹 大的腸攀,腸梗阻,治療 1. 基礎(chǔ)治療 (1) 胃腸減壓 (2) 水、電解質(zhì)、酸緘平衡維持 (3) 防治感染 (4) 營(yíng)養(yǎng)支持 (5) 對(duì)癥處理 (6) 促進(jìn)腸道功能恢復(fù),腸梗阻,胃腸減壓管,腸梗阻,胃腸減壓：緩解腹脹 減少毒素吸收,腸梗阻,2. 解除梗阻的方法 手術(shù) + 非手術(shù) 手術(shù) 指證: 絞窄, 腫瘤, 畸形 , 非手術(shù)無(wú)效 方法: 粘連松解、異物取出、扭轉(zhuǎn)套疊復(fù)位 腸切除 短路手術(shù) 腸造口外置 Damage control， “second look ”， laparotomy,腸梗阻,腸梗阻,粘連松解,套疊腸管復(fù)位 切除嵌頓、缺血壞死腸管,腸梗阻,短路手術(shù)（左上） 腸造口（左下） 腸外置（右下）,腫瘤晚期不能切除 或不能耐受手術(shù)者 可選擇“ 腸造口”,腸梗阻,非手術(shù)治療 （1）輕度（單純、不完全性） （2）麻痹性（痙攣性，早期炎癥性） （3）早期腸套疊 （4）其它：蛔蟲(chóng)、糞塊、腸結(jié)核等,腸梗阻,粘連性腸梗阻,定義： 是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(60%). 病因： 先天性較少見(jiàn)； 后天性多見(jiàn)，腹腔手術(shù)（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等.,粘連性腸梗阻,病理： 腸襻間粘連成團(tuán)或固定于腹壁，致腸腔狹窄或蠕動(dòng)、擴(kuò)張困難； 腸管因粘連牽扯扭轉(zhuǎn)成角； 粘連帶壓迫腸管； 腸襻套入粘連帶所形成的孔環(huán)，形成內(nèi)疝； 腸襻以粘連處為支點(diǎn)扭轉(zhuǎn)等.,粘連性腸梗阻,診斷： 病史： 腹部手術(shù)史，梗阻反復(fù)發(fā)作史。 臨床表現(xiàn)； 痛、嘔、脹、閉； 腹部的望、觸、叩、聽(tīng)； X線表現(xiàn).,粘連性腸梗阻,治療： 粘連、單純、不完全性小腸梗阻多采用非手術(shù)治療； 經(jīng)非手術(shù)治療不好轉(zhuǎn)甚至病情加重者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)； 完全性的、絞窄性梗阻采取手術(shù)治療； 反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻應(yīng)行手術(shù)治療；,粘連性腸梗阻,手術(shù)方式： 粘連帶的分離、切斷； 扭轉(zhuǎn)的復(fù)位； 套疊的復(fù)位； 腸襻的切除吻合； 側(cè)側(cè)短路吻合； 盡量避免大范圍的粘連分離； 注意多部位粘連所致的梗阻;,粘連性腸梗阻,預(yù)防： 腹部手術(shù)中嚴(yán)密止血； 加快手術(shù)速度，減少腸管在空氣中暴露的時(shí)間； 力爭(zhēng)腹膜腔的完整、光滑； 縫合腹膜盡量外翻等. 術(shù)后：早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)腸功能.,腸扭轉(zhuǎn),病理: 腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻. 因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。,腸扭轉(zhuǎn),概況: 多見(jiàn)于青狀年，飽食后劇烈活動(dòng)常為誘因. 表現(xiàn): 為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動(dòng)體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥. 嘔吐頻繁，腹部不對(duì)稱.,腸扭轉(zhuǎn),治療： 腸扭轉(zhuǎn)常可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生絞窄、壞死、休克，因此它是一種非常嚴(yán)重的腸梗阻，死亡率很高，延誤診斷、貽誤治療時(shí)機(jī)是致死的主要原因.,腸扭轉(zhuǎn),手術(shù)方式： 扭轉(zhuǎn)復(fù)位： 如腸管血運(yùn)良好，沿扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位，加適當(dāng)固定. 腸切除術(shù),行一期切除吻合.,腸套疊,定義: 一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱之. 常見(jiàn)病因: 如腸息肉、腸腫瘤、腸功能紊亂等存在. 臨床常見(jiàn)類型： 回盲部套疊（回腸套入結(jié)腸）最常見(jiàn). 小腸套疊（小腸套入小腸）. 結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸） .,腸套疊,臨床表現(xiàn)： 腹痛 血便 腹部包塊,腸套疊,治療： 非手術(shù)： 灌腸（空氣或鋇劑）復(fù)位. 手術(shù)： 手術(shù)復(fù)位、腸切除腸吻合或腸切除外置.,腸系膜血管缺血性疾病,概況: 系因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙,所導(dǎo)致的腸管壞死,臨床表現(xiàn)為急性血運(yùn)性腸梗阻. 最常影響的是腸系膜上動(dòng)脈栓塞或腸系膜上靜脈血栓形成.,腸系膜血管缺血性疾病,腸系膜上動(dòng)脈栓塞: 心臟的栓子(心機(jī)梗塞,心瓣膜病,心房纖顫,心內(nèi)膜炎); 主動(dòng)脈壁上的粥樣硬化斑快;,腸系膜血管缺血性疾病,腸系膜上動(dòng)脈血栓形成: 多伴有全身硬化; 病變常涉及整個(gè)腸系膜上動(dòng)脈; 腸系膜上靜脈血栓形成: 腹腔的感染、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致的血管損傷;,腸系膜血管缺血性疾病,表現(xiàn): 癥狀: 早期突發(fā)劇烈腹部絞痛,惡心頻嘔吐,腹瀉;晚期嘔吐物,腹瀉物為血性. 體征: 早期腹平,柔軟,輕壓痛;晚期腹脹,腹膜刺激征,腸鳴音消失.,腸系膜血管缺血性疾病,診斷: 病史 臨床表現(xiàn): 癥狀+體征 腹部X線表現(xiàn): 小腸、結(jié)腸均表現(xiàn)為擴(kuò)張梗阻. 血管造影:,腸系膜血管缺血性疾病,治療: 腸系膜上動(dòng)脈栓子取出術(shù). 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成可行腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋術(shù). 腸系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除,加抗凝治療. 晚期腸壞死需行腸切除.,短腸綜合征,定義: 各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后, 小腸吸收面積不足所致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征. 當(dāng)小腸的長(zhǎng)度100cm即可出現(xiàn).,短腸綜合征,臨床表現(xiàn): 水樣腹瀉; 起初較重,調(diào)整飲食后可有好轉(zhuǎn). 營(yíng)養(yǎng)不良綜合征; 消瘦、乏力、肌萎縮,貧血、低蛋白.,短腸綜合征,治療: 營(yíng)養(yǎng)支持: 手術(shù): 小腸倒置術(shù); 結(jié)腸間置術(shù); 小腸移植術(shù); 預(yù)防是關(guān)鍵;,小腸腫瘤,概況： 發(fā)病率較低，約占胃腸道腫瘤的2%，臨床診斷比較困難，治療效果不好. 良性腫瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 惡性腫瘤： 如惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤類癌等.,小腸腫瘤,臨床表現(xiàn)： 腹痛： 是最常見(jiàn)癥狀，隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛程度不同，伴有梗阻時(shí)疼痛更劇. 腸道出血： 間斷性柏油便、血便或大出血.貧血表現(xiàn). 腸梗阻：多為慢性逐漸加重的梗阻.,小腸腫瘤,腹部腫塊: 消瘦的