HIV陽(yáng)性孕婦發(fā)現(xiàn)保健與管理-.ppt

內(nèi)容,流行狀況對(duì)母嬰的影響 預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn) 母嬰傳播的機(jī)理及影響因素 母嬰傳播及孕產(chǎn)期保健 預(yù)防母嬰傳播抗病毒藥物治療 服藥檢測(cè)注意事項(xiàng),HIV流行狀況對(duì)母嬰的影響,艾滋病全球狀況 亞撒哈拉非洲地區(qū)的艾滋病感染者占全球的67% HIV感染者中的50%為婦女（亞撒哈拉非洲地區(qū)婦女占60%） 20個(gè)母嬰傳播高發(fā)地區(qū)19個(gè)在亞撒哈拉非洲地區(qū) 亞撒哈拉非洲地區(qū)的兒童艾滋病感染者占全球的90%,20-39歲HIV-AIDS：70% 女性艾滋病感染者的人數(shù)迅速增加 女性感染者比例19.4%（2000）上升至28.7%（2007） 2007年110月：新報(bào)告的艾滋病感染者中女性占29.5% 男：女5：1上升為2：1,HIV暴露對(duì)兒童心臟的影響,一項(xiàng)對(duì)于超過(guò)500個(gè)孩子的長(zhǎng)期研究顯示 HIV感染母親所生嬰兒的心臟明顯大于非感染母親，且收縮能力較差 無(wú)論嬰兒的感染狀況都出現(xiàn)上述表現(xiàn) 非感染嬰兒上述表現(xiàn)逐漸消失，而感染嬰兒持續(xù)存在 尚不清楚其長(zhǎng)遠(yuǎn)后果 最初認(rèn)為是由于母親孕期服用AZT導(dǎo)致的，但是服用AZT的母親和未用藥的母親所生嬰兒之間沒(méi)有差異,預(yù)防和干預(yù)的重點(diǎn),全球目標(biāo) WHO建議 在2000年預(yù)防艾滋病母嬰傳播的基礎(chǔ)上 全球目標(biāo) 消除兒童感染艾滋病,母嬰傳播的機(jī)理及影響因素,母親因素,疾病進(jìn)展期 抗病毒治療 第CD4水平350 高病毒載量1000拷貝 維生素A缺乏VitaminA 抗體反應(yīng) HIVIG,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)屏障的損傷 絨毛膜羊膜炎 性傳播疾病 其他原因（吸煙 吸毒） 胎盤(pán)細(xì)菌對(duì)HIV易感,胎兒因素,胎兒細(xì)胞對(duì)HIV易感 免疫功能減低 遺傳因素（HLV亞型A26802 CCR5受體基因突變） 胎嬰兒的感染和損傷（如皮膚粘膜損傷）,產(chǎn)科因素,破膜時(shí)間較長(zhǎng) 嬰兒與母親的血液和分泌物接觸 分娩方式 剖宮產(chǎn)（擇期 急診或破膜后） 陰道產(chǎn)（陰道順產(chǎn) 陰道助產(chǎn)） 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 對(duì)嬰兒的創(chuàng)傷性檢查,剖宮產(chǎn)預(yù)防艾滋病母嬰傳播的有效性,比較了擇期剖宮產(chǎn)和其他所有分娩方式的母嬰傳播率 在接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄抗病毒藥物治療（雞尾酒治療 ，HAART的HIV-1RNA1000拷貝ml的孕產(chǎn)婦中，各種分娩方式之間母嬰傳播率沒(méi)有差異）,HIV-1感染產(chǎn)婦不同分娩方式 與產(chǎn)后病率的比較,前瞻性隊(duì)列研究，（299陰道分娩，260臨產(chǎn)和破膜前剖宮產(chǎn)，139例破膜后剖宮產(chǎn)） 與陰道分娩相比較，為調(diào)整的產(chǎn)后病率OR值： 擇期剖宮產(chǎn)1.16（95% CI 0.5，2.7） 臨產(chǎn)或破膜后剖宮產(chǎn)2.96 （95% CI 1.3，6.7） 陰道分娩和擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后病率更低,預(yù)防艾滋病母嬰傳播的危險(xiǎn)因素,喂養(yǎng)方式：艾滋病病毒陽(yáng)性產(chǎn)婦的乳汁中艾滋病病毒的檢出率高達(dá)58% 乳腺疾病：乳腺炎、乳頭皴裂、乳房膿腫時(shí)哺乳，母嬰傳播的幾率明顯增加 如含有母乳的喂養(yǎng)，嬰兒出現(xiàn)為腸道 損傷或炎癥會(huì)增加兒童感染,母嬰傳播及孕產(chǎn)期保健,WHO推薦的AFASS原則,對(duì)于HIV感染母親需要考慮母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)把導(dǎo)致發(fā)病和死亡的其他風(fēng)險(xiǎn)最小化 WHO的指南中指出 當(dāng)替代喂養(yǎng)可以被當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗接受（Acceptable） 在當(dāng)?shù)厍袑?shí)可行 (Feasible) 當(dāng)?shù)丶彝ヘ?fù)擔(dān)的起(Affordabole) 替代食品的安全性得到保證(Safe) 供給能得到持續(xù)保障(Sustainable),WHO推薦的AFASS原則,根據(jù)以上5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估 如果可達(dá)到或通過(guò)支持可以滿(mǎn)足以上條件者，應(yīng)建議避免讓感染艾滋病病毒的母親進(jìn)行任何形式的母乳喂養(yǎng) 如果以上條件不能滿(mǎn)足和不適宜者，應(yīng)建議采取純母乳喂養(yǎng)個(gè)月 無(wú)論選擇哪種喂養(yǎng)方式，均要提供喂養(yǎng)指導(dǎo)和支持,預(yù)防母嬰傳播抗病毒藥物治療,沒(méi)有抗病毒治療指征的 感染孕產(chǎn)婦,有抗病毒治療指征的 感染孕產(chǎn)婦,有抗病毒治療指征孕產(chǎn)婦治療,最新的建議 對(duì)于為其自身健康的原因接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，首選抗病毒治療方案應(yīng)包括： 或 建議替代的方案包括 （或者） （或者） 強(qiáng)烈建議 低級(jí)別證據(jù),有治療指征藥物應(yīng)用,推薦使用聯(lián)合用藥方案 孕產(chǎn)婦 （）（） 每日兩次 每日兩次 （） 每日一次天 嬰兒 對(duì)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后每天服用至周 對(duì)于費(fèi)母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后服用或至周,有治療指征藥物應(yīng)用,推薦使用聯(lián)合用藥方案 孕產(chǎn)婦（妊娠周后） （）（）每日兩次 （） 每日一次，空腹或睡前吃 嬰兒 對(duì)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后每天服用至周 對(duì)于費(fèi)母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后服用或至周,有抗病毒治療指征孕產(chǎn)婦治療,根據(jù)國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第二版） 妊娠個(gè)月后的孕產(chǎn)婦推薦抗病毒治療方案,有治療指征藥物應(yīng)用,聯(lián)合用藥方案 孕產(chǎn)婦：自周開(kāi)始或以后盡 （）（） 每日兩次，口服或與食物同服 （ （） 嬰兒 對(duì)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后每天服用至周 對(duì)于費(fèi)母乳喂養(yǎng)的嬰兒：出生后服用或至周,使用方案的注意事項(xiàng) 若發(fā)生貧血。不能耐受藥物的情況，可有代替 ，使用 方案 克立芝對(duì)血脂的代謝有影響，因此使用含有克立芝的用藥方案的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂（服藥前檢測(cè)血脂，用藥后每三個(gè)月進(jìn)行甘油三酯的檢測(cè)）若艾滋病感染孕產(chǎn)婦的血脂較高，作為克立芝的代替使用方案,抗病毒用藥監(jiān)測(cè)和用藥注意事項(xiàng),機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防,機(jī)會(huì)性感染的治療和預(yù)防,預(yù)防機(jī)會(huì)性感染最有效的辦法是抗病毒治療，通過(guò)重建免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力，達(dá)到預(yù)防的目的 但由于抗病毒治療的復(fù)雜性及費(fèi)用等方面的原因。會(huì)有相當(dāng)一部分人因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法接受抗病毒治療 與復(fù)雜且成本較高的抗病毒治療相比，很多機(jī)會(huì)性感染可以使用相對(duì)簡(jiǎn)單，便宜的藥物進(jìn)行有效的預(yù)防或治療，其中使用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（）就是其中最具代表性的一種,感染孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明的應(yīng)用,研究顯示，在孕期預(yù)防性使用復(fù)方新諾明對(duì)母親和嬰兒都有好處，當(dāng)HIV感染孕產(chǎn)婦淋巴細(xì)胞時(shí)，它可以明顯減低絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、新生兒死亡的發(fā)生,感染孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明的應(yīng)用,懷孕婦女使用復(fù)方新諾明預(yù)防機(jī)會(huì)性感染需要遵循其他成人青少年同樣的給藥標(biāo)準(zhǔn) 由于復(fù)方新諾明可能導(dǎo)致葉酸的流逝，因此營(yíng)養(yǎng)不良的孕婦應(yīng)慎用 進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的婦女分娩后繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，但可以考慮在分娩的第一周內(nèi)暫定使用，以避免嬰兒黃疸 在孕期預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明不僅利于孕產(chǎn)婦的健康，而且有利于新生兒,孕產(chǎn)婦 復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療原則同其他艾滋病患者使用復(fù)方新諾明的原則相一致，無(wú)磺胺過(guò)敏史，且符合以下三個(gè)條件之一即使用預(yù)防性治療 淋巴細(xì)胞 出現(xiàn)臨床期疾病或癥狀 有口腔念珠菌感染史,應(yīng)用指征 HIV感染孕產(chǎn)婦的細(xì)胞計(jì)數(shù)個(gè)細(xì)胞 劑量和方法 HIV感染孕產(chǎn)婦預(yù)防機(jī)會(huì)性感染推薦使用復(fù)方新諾明，用藥劑量和方法與一般成人青少年相同 復(fù)方新諾明片劑（SMZ400mgTMP80mg），口服，每日1次，每次2片 復(fù)方新諾明過(guò)敏者，可以考慮氨苯砜作為備選藥 復(fù)方新諾明可能導(dǎo)致葉酸流逝，因此營(yíng)養(yǎng)不良的孕產(chǎn)婦慎用,停止用藥指征 抗病毒治療后細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到個(gè)細(xì)胞，并持續(xù)該水平3-6個(gè)月 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)，嚴(yán)重的皮膚病、肝腎功能不全或嚴(yán)重的骨髓抑制 婦女分娩后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，如果采取母乳喂養(yǎng)，可以考慮在分娩的第一周之內(nèi)展示停止使用，以避免嬰兒黃疸,常見(jiàn)副作用 常見(jiàn)的毒副作用為藥物過(guò)敏。多表現(xiàn)為皮疹 輕者紅斑性藥疹 重者史蒂文森 約翰遜綜合征 引起血象變化 在有條件的情況下或出現(xiàn)臨床指征時(shí)，應(yīng)每一個(gè)月進(jìn)行血象檢測(cè) 如果聯(lián)合使用AZT，應(yīng)在用藥第一個(gè)月每?jī)芍軝z測(cè)1次 其他可能的副作用 發(fā)熱、肝功異常、血鉀升高和腎功能損傷等,處理 對(duì)于較輕微的副作用，在癥狀出現(xiàn)時(shí)即采取積極的對(duì)癥處理，如皮疹可以抗阻胺類(lèi)藥物處理，惡心可以用止吐類(lèi)藥物處理，發(fā)熱可用解熱類(lèi)藥物處理 對(duì)于嚴(yán)重的應(yīng)馬上停止服用并及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行處理,復(fù)方新諾明 是為感染兒童提供的一種低成本抗生素，可見(jiàn)底HIV帶來(lái)的機(jī)會(huì)性和其他常見(jiàn)病，包括HIV造成的死亡率 英國(guó)和贊比亞的研究人員發(fā)現(xiàn)，復(fù)方新諾明這種常見(jiàn)藥物能夠減低幾乎一半的HIV兒童的死亡率,嬰兒服用復(fù)方新諾明的劑量和方法 感染母親所生的嬰兒出生后46周后開(kāi)始使用復(fù)方新諾明 口服SMZTMP（每一片SMZ100mg+ TMP 20mg.為泡騰片。可置于2.5ml純凈水中溶解），劑量應(yīng)根據(jù)嬰兒的體重計(jì)算，分兩次服用，每周持續(xù)服用3天,嬰幼兒復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療,停藥指征 出現(xiàn)以下情況之一者停止用藥 未滿(mǎn)18個(gè)月的嬰幼兒，HIV早期診斷檢測(cè)結(jié)果為陰性 已滿(mǎn)18個(gè)月的兒童，HIV抗體檢測(cè)陰性，已排除感染 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用，,常見(jiàn)的副作用和處理 主要常見(jiàn)副作用和處理可參見(jiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦的副作用及處理 過(guò)敏或不能接受戊烷脒 最好在早飯和晚飯后服用，服藥后注意多給嬰兒喂水,兒童早期診斷,兒童早期診斷,使用范圍 1、未滿(mǎn)18個(gè)月的HIV感染產(chǎn)婦所生嬰幼兒 2、未滿(mǎn)18個(gè)月的嬰幼兒，其母親感染狀況不詳，兒童出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床表現(xiàn)，臨床懷疑HIV感染者,兒童早期診斷,檢測(cè)方法 1、應(yīng)用HIV核酸（DNA或RNA）檢測(cè)進(jìn)行早期HIV感染診斷 2、采集血液樣本可制備濾紙片干血斑DBS或BDTA抗凝全血，考慮母親血液污染因素，不推薦使用臍帶血進(jìn)行HIV核酸檢測(cè),兒童早期診斷,檢測(cè)程序及結(jié)果報(bào)告 所有嬰兒于出生后6周（42天）采集第一份樣本（學(xué)樣本可制備DBS或BDTA抗凝全血）送檢,兒童早期診斷,若第一份檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng) 盡快在采集第二份學(xué)樣本進(jìn)行檢測(cè) 若兩份學(xué)樣本檢測(cè)均呈陽(yáng)性反應(yīng)，報(bào)告“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陽(yáng)性”，確定兒童感染HIV 對(duì)確定感染兒童及時(shí)對(duì)HIV感染兒童進(jìn)行追蹤和病情監(jiān)測(cè)，將嬰兒轉(zhuǎn)介到兒童抗病毒醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并為嬰兒提供機(jī)會(huì)性感染預(yù)防性措施 若第二份血樣本檢測(cè)呈陰性反應(yīng)，待嬰兒滿(mǎn)3個(gè)月再次采集學(xué)樣本送檢 若第一份血樣本檢測(cè)呈陰性反應(yīng)，繼續(xù)提供兒童保健和隨訪(fǎng)服務(wù)，待嬰兒滿(mǎn)3個(gè)月再次采集血液樣本送檢,兒童早期診斷,若第一份學(xué)樣本檢測(cè)呈陰性反應(yīng) 繼續(xù)提供兒童保健和隨訪(fǎng)服務(wù)，待嬰兒滿(mǎn)3個(gè)月再次采集血液樣本送檢 若滿(mǎn)3個(gè)月再次檢查呈陰性反應(yīng)，報(bào)告“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陰性”，嬰兒按照為感染兒童處理，繼續(xù)提供兒童保健隨訪(fǎng)服務(wù) 再于兒童滿(mǎn)12個(gè)月時(shí)，按照“HIV感染產(chǎn)婦所生兒童HIV抗病毒檢測(cè)流程”開(kāi)始HIV抗病毒檢測(cè)，最終確定兒童感染狀況 若滿(mǎn)3個(gè)月再次檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)，盡快再次采集血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，第三份學(xué)樣本呈陽(yáng)性反應(yīng)，報(bào)告“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陽(yáng)性”，第三份學(xué)樣本呈陰性反應(yīng)，報(bào)告“嬰兒HIV感染早期診斷結(jié)果陰性，分別按照前述流程提供相應(yīng)服務(wù),兒童早期診斷,對(duì)于不同時(shí)間“嬰兒HIV感染早期診斷”進(jìn)程均呈陰性反應(yīng)的母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，應(yīng)在完全定制母乳喂養(yǎng)后的6周或3個(gè)月（若6周時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性盡快再次采集血液進(jìn)行核酸定性檢測(cè)，進(jìn)行早期診斷） 如果嬰兒第一次采血時(shí)已滿(mǎn)3個(gè)月，但未滿(mǎn)12個(gè)月，應(yīng)盡快在不同時(shí)期采集兩份學(xué)樣本；同時(shí)將學(xué)樣本送檢，按照前述流程進(jìn)行檢測(cè) 如果兒童第一次采血時(shí)已滿(mǎn)12個(gè)月。應(yīng)首先進(jìn)行HIV抗體檢測(cè) 如果兒童已滿(mǎn)18個(gè)月后則可直接進(jìn)行抗體檢測(cè),兒童早期診斷,血液采集、運(yùn)送及結(jié)果反饋要求 “嬰兒早期診斷”檢測(cè)可通過(guò)濾紙片干血斑（DBS）收集血液 采血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)采集嬰兒足跟血或靜脈血 負(fù)責(zé)艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪(fǎng)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或縣市區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或疾病預(yù)防控制中心,兒童早期診斷,采集標(biāo)本前，完整填寫(xiě)干血斑濾紙片上的信息采集卡 樣本編號(hào)、采集日期、姓名、嬰兒出生日期等 采集足跟血或外靜脈血，將足跟血45滴或100-150微升靜脈血滴到濾紙片的采血印圈內(nèi) 血液必須浸入濾紙，浸滿(mǎn)采血印圈 手指不可觸摸濾紙片采血印圈范圍內(nèi)，包括正面和反面,兒童早期診斷,嬰幼兒樣本 編號(hào) 調(diào)查表編號(hào)+月齡，并將樣本編號(hào)和研究對(duì)象姓名寫(xiě)在濾紙片上 濾紙片干血斑的制備 400C毛巾熱敷和按摩嬰兒小腿和足跟 70%酒精消毒采血區(qū) 針刺采血，需要一定的深度，讓血液自然流出，勿過(guò)分?jǐn)D壓,兒童早期診斷,將直接采自足跟血滴于濾紙片和或抗體濾紙片上，核酸濾紙每圈約要150血液 讓血液濾紙片于室溫下自然干燥至少個(gè)小時(shí)（在潮濕氣候下至少小時(shí)） 不要加熱血片或?qū)⑺鼈兌询B在一起，干燥的過(guò)程中不要與其他界面接觸,兒童早期診斷,濾紙片干血斑充分干燥后，將濾紙片放入玻璃紙或塑料紙內(nèi)，與硅石干燥劑、