昏迷的鑒別診斷與治療連秀峰描述.ppt

昏迷的鑒別診斷與治療,大垸農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院內(nèi)一科主任 連秀峰 主任醫(yī)師,昏迷診斷的基本思路層次,1、什么叫昏迷 2、是不是昏迷 3、昏迷的主要病因 4、昏迷的程度的判定標(biāo)準(zhǔn) 5、昏迷的診斷程序 6、昏迷的鑒別要點(diǎn) 7、昏迷的救治原則,昏迷的定義,昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 對(duì)外界各種刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒 該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙，包括： 意識(shí)水平（覺(jué)醒或清醒）受損 意識(shí)內(nèi)容（認(rèn)知功能）改變,意識(shí)概念,維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 1、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 2、廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性,意識(shí)障礙病因分類,一、顱內(nèi)病變 顱內(nèi)感染，腦膜炎、腦炎、腦膿腫 腦血管病，腦溢血、腦梗塞 腦變性疾病，阿爾茨海默病(Alzheimer病,AD) 韋尼克腦病(Wernicke腦病)、帕金森病（Parkinsons disease，PD） 顱腦外傷 腦腫瘤 腦寄生蟲(chóng)病 癲癇,阿爾茨海默病(Alzheimer?。籄D),阿爾茨海默病是病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年前期或老年期，潛隱起病，緩慢進(jìn)展，以智能損害為主。病理改變主要為皮層彌漫性腦萎縮，神經(jīng)元大量減少，并可見(jiàn)老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。起病在65歲以前者（老年前期），多有同病家族史，病變發(fā)展較快，顳葉及頂葉病變較顯著，常有失語(yǔ)和失明。先天愚型者本病發(fā)病率較高。,Alzheimer病,Alzheimer病又稱初老期癡呆，是以進(jìn)行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性性疾病，起病多在50歲以后。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，本病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。按照美國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上海60歲以上人群發(fā)病率為3.46。65歲以上人群為4.61。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性精神狀態(tài)衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發(fā)生意識(shí)模糊等?；颊咄ǔＴ诎l(fā)病后56年內(nèi)死于繼發(fā)感染和全身衰竭。,Wernickes腦病,韋尼克腦病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常見(jiàn)的由于維生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先報(bào)道。當(dāng)時(shí)描述的3例病人，特點(diǎn)為急性起始的疾病，以精神障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)為主要癥狀。3例均以死亡為結(jié)局。病理解剖后發(fā)現(xiàn)為血管損害，主要累及了腦室和灰質(zhì)。,帕金森病（Parkinsons disease，PD）,帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見(jiàn)。我國(guó)65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。,意識(shí)障礙病因分類,二、全身性病變 感染性疾?。焊腥拘菘?、敗血癥、中毒性菌痢 缺氧與CO2儲(chǔ)留：嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休 克、呼吸衰竭 內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒 癥、糖尿病酮癥酸中毒 水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥 中毒：農(nóng)藥中毒、藥物中毒、酒精中毒 物理性損害：中暑、淹溺、觸電,顱內(nèi)與全身疾病鑒別要點(diǎn)：,意識(shí)障礙臨床分類,1、意識(shí)障礙程度 （1）嗜睡 （2）昏睡 （3）昏迷：淺昏迷、中度昏迷、深度昏迷,意識(shí)障礙臨床分類,1、意識(shí)障礙程度 （1）嗜睡 患者處于睡眠狀態(tài) 喚醒后定向力基本完整，能配合檢查 意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增 高病人,意識(shí)障礙臨床分類,1、意識(shí)障礙程度 （2）昏睡 較深的睡眠狀態(tài) 較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒 簡(jiǎn)單模糊作答，旋即熟睡,意識(shí)障礙臨床分類,1、意識(shí)障礙程度 （3）昏迷 意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài) 對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒 患者起病狀態(tài)癥狀體征可能提示昏迷病因 可分為淺中深昏迷,意識(shí)障礙臨床分類,1、意識(shí)障礙程度 （3）昏迷的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),意識(shí)障礙臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙 （1）意識(shí)模糊 意識(shí)范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中 錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)少見(jiàn)，激惹，或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變（心動(dòng)過(guò)速高血壓多汗蒼白潮紅） 運(yùn)動(dòng)障礙（震顫或肌陣攣）,意識(shí)障礙臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙 （2）譫妄狀態(tài) 定向力自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)，錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)逼真恐懼外逃或傷人行為 急性譫妄狀態(tài)高熱中毒（如阿托品類） 慢性譫妄狀態(tài)慢性酒中毒,意識(shí)障礙臨床分類,2、特殊類型意識(shí)障礙 （3）醒狀昏迷 去皮層綜合征 無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼咀嚼吞咽 光角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng) 去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征（+） 保持覺(jué)醒睡眠周期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損） 見(jiàn)于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛損害,意識(shí)障礙臨床分類,3、特殊類型意識(shí)障礙醒狀昏迷 無(wú)動(dòng)性緘默(jinm)癥 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害 對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)不語(yǔ)，肌肉 松馳 無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜睛或眼球運(yùn)動(dòng) 睡眠醒覺(jué)周期保留 伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高心率呼吸節(jié)律 不規(guī)則多汗尿便潴留或失禁）,意識(shí)障礙臨床分類,閉鎖綜合征 幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱），不能講話吞咽 但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意 看似昏迷，實(shí)為清醒，EEG正常 多見(jiàn)于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束皮質(zhì)脊髓束受損） 與昏迷鑒別：讓患者：“睜開(kāi)你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鑒別,意識(shí)障礙臨床分類,3、特殊類型意識(shí)障礙醒狀昏迷 無(wú)動(dòng)性緘默癥 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害 對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)不語(yǔ)，肌肉松馳 無(wú)錐體束征，無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng) 睡眠醒覺(jué)周期保留 伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高心率呼吸節(jié)律不規(guī)則多汗尿便潴留或失禁),閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）,閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）又稱閉鎖癥候群，即去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致。主要見(jiàn)于腦干的血管病變，多為基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致。患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以眼球上下示意與周圍的環(huán)境建立聯(lián)系。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動(dòng)性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。因此雖然意識(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。,昏迷病人的診斷思維程序,病史是打開(kāi)昏迷病因診斷的鑰匙 體檢和生命體征的觀察是判斷病因的重要步驟 輔助檢查是確診的重要方法和依據(jù),病史采集,昏迷發(fā)病過(guò)程緩急，伴發(fā)癥狀體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病 外傷藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史并注意與暈厥鑒別,昏迷患者一般檢查,1、體溫 高熱感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦病變） 體溫過(guò)低休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥（如巴比妥類）過(guò)量,昏迷患者一般檢查,2、脈搏 緩慢有力：顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩（40次/min）：房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過(guò)速：休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊：心臟病 微弱無(wú)力：休克內(nèi)出血,昏迷患者一般檢查,3、呼吸 呼吸類型 病變部位 過(guò)度換氣后呼吸暫停 兩側(cè)額葉損害 潮式呼吸 半球病變 中樞性過(guò)度呼吸 中腦病變 長(zhǎng)吸氣式呼吸 橋腦上部病變 叢集式呼吸 橋腦下部病變 不規(guī)則呼吸 延髓病變,昏迷患者一般檢查,4、血壓 過(guò)高腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高 過(guò)低脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒,昏迷患者一般檢查,5、氣味 酒 味急性酒精中毒 肝臭味肝昏迷 蘋(píng)果味糖尿病酸中毒 大蒜味敵敵畏中毒 氨 味尿毒癥,昏迷患者一般檢查,6、皮膚粘膜 黃染：肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺：心肺疾病等引起缺氧 多汗：有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白：休克貧血低血糖 潮紅：高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑：胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,7、頭顱外傷體征 望診可見(jiàn)： 眶周淤斑或稱浣熊眼 Battle癥：耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫：鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏：顱底骨折 觸診可證實(shí)： 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,Battle征,定義屬于顱底骨折的一種體征。多見(jiàn)于顱后窩骨折。 特點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷后緩慢出現(xiàn)乳突區(qū)皮下淤血，表現(xiàn)為乳突部位皮膚青紫。這是由于顱底骨折，出血積聚在筋膜下所致。 意義Battle征陽(yáng)性提示同側(cè)后顱凹骨折。受傷后常伴有一側(cè)耳道流血或腦脊液漏，同側(cè)面聽(tīng)神經(jīng)損害。,昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1、腦膜刺激征 常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)高壓征 但深昏迷時(shí)消失,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、眼征 瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定：該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常見(jiàn)于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定：中腦受損腦缺氧阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小：腦橋被蓋損害，如腦橋出血有機(jī)磷中毒嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小Horner征：如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,Horner征,頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2、眼征 眼底：有否視乳頭水腫、出血 眼球位置：提示顱神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、疼痛反應(yīng) 用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)： 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)，對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱 面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、疼痛反應(yīng) 去大腦強(qiáng)直：常提示中腦功能嚴(yán)重受損，腦功能障礙更嚴(yán)重 去皮層狀態(tài)：見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,4、癱瘓?bào)w征： 觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回縮反應(yīng)差消失，可見(jiàn)病理征 墜落試驗(yàn)（揚(yáng)鞭征）：將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi)，任其墜落，癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征：呼氣時(shí)面頰鼓起，吸氣時(shí)陷入，提示該側(cè)面肌癱瘓,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,5、腦干功能 病變受累水平可根據(jù)呼吸模式瞳孔變化反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)定位,昏迷的實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查： 血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治?特殊檢查： 心電圖、X線攝片、B超、腦電圖、CT、MRI 腰椎穿刺： 腦血管造影（DSA）,昏迷的鑒別診斷,腦卒中昏迷 腦外傷性昏迷 CNS感染性昏迷 癲癇性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒癥昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒,顱內(nèi)疾病診斷思路： 1、起病形式： 起病急：卒中、外傷、感染 亞急性：腦膜炎、慢性硬膜下血腫 緩慢起?。耗[瘤 2、定位體征： 局灶癥：卒中、外傷、占位 腦膜癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇 血栓,全身疾病診斷思路： 五大器官：心、肺、肝、腎、腦 五大腺體：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺等 五大因素：糖、鹽、酸、毒、血壓 如低鈉血癥、血鈉135mmol/L，即有癥狀， 血鈉125mmol/L，淡漠、惡心、 嘔吐、厭食 血鈉110mmol/L，抽搐、昏迷,昏迷的治療,治療原則： 迅速采取措施，盡力維持生命體征；積極挽救生命，避免各臟器的進(jìn)一步損害； 進(jìn)行周密的檢查來(lái)確定意識(shí)障礙的病因，盡快病 因治療,昏迷的治療,密切觀察病情變化： 意識(shí) 瞳孔 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度,昏迷的治療,保持氣道通暢以保證充足的氧氣 用鼻管或面罩吸氧 必要時(shí)需插入氣套管，用呼吸機(jī)給氧 氣管套管最多只能維持72h后要作氣管切開(kāi)術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸 經(jīng)常作血?dú)夥治觯话阊醴謮褐辽俑哂?0.67kpa（80mmHg），二氧化碳分壓在4-4.67kpa（30- 35mmHg）左右,昏迷的治療,維護(hù)生命體征的穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境的平衡 輸液以保證入量和給藥途徑（外周靜脈中心靜脈） 管理血壓，如血壓下降，要及時(shí)給多巴胺和阿拉明類藥物 平均血壓應(yīng)當(dāng)維持在10.67kpa(80mmHg)或以上 維持水電解質(zhì)酸堿平衡，定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀、鎂等,昏迷的治療,給予葡萄糖靜脈注射 在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學(xué)檢查 葡萄糖以高滲為主（50ml，of 50% glucose），即可減輕腦水腫，又可糾正低血糖狀態(tài) 對(duì)疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，最好等血糖結(jié)果回報(bào)后再給葡萄糖,昏迷的治療,低溫冬眠治療 冬眠合劑：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg 有效標(biāo)志：鎮(zhèn)靜好，呼之能應(yīng)，物理降溫?zé)o御寒反應(yīng)，體溫控制在預(yù)定范圍，頭部深低溫28，全身淺低溫，肛溫33 降溫要求：早、低、足、穩(wěn)、緩,昏迷的治療,治療腦水腫，控制顱高壓 意識(shí)障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫 常用的是20%甘露醇125-250ml，靜脈快速滴注 合并有心功能不全的病人，也可用速尿 若無(wú)禁忌，可酌情考慮短期滴氟美松或氫化考的松,昏迷的治療,病因治療 顱內(nèi)占位手術(shù)清除、腦中風(fēng)清除血腫 藥物中毒應(yīng)洗胃和輸液并用有效藥對(duì)抗 CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場(chǎng)并吸氧 顱內(nèi)感染用有效抗生素 低血