患者術(shù)前討論及病情評估制度培訓(xùn)課件.ppt

患者術(shù)前討論制度及病情評估管理制度,術(shù)前討論制度,為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者選擇最佳的手術(shù)治療方案，特制定術(shù)前討論制度，要求相關(guān)科室嚴(yán)格執(zhí)行。,一、術(shù)前討論要求,（一）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等所作的討論。要求至少在手術(shù)前一天完成。三級以上（含三級）手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的二級手術(shù)必須進行術(shù)前討論。,（二）二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。護士長、床位分管護士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)參加術(shù)前討論。,（三）特殊手術(shù)包括：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞或系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人等；手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘者；涉及刑事、糾紛的手術(shù)；患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)者及外院醫(yī)師來我院參加手術(shù)者。高度風(fēng)險手術(shù)是指威脅患者生命或病情危重隨時可能造成患者死亡的任何級別手術(shù)。,特殊手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)需要報請醫(yī)務(wù)部，必要時組織全院術(shù)前討論。全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)科組織，患者所在科室科主任主持，必要時請主管副院長參加。,二、術(shù)前討論內(nèi)容,（一）術(shù)前討論時主管醫(yī)師應(yīng)詳細介紹患者病情，并提供患者充足的病歷資料，包括影像學(xué)、實驗室檢查等結(jié)果。 （二）討論時各級醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，作出明確結(jié)論，形成手術(shù)方案。 （三）術(shù)前討論必須對患者術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外，做好充分討論，并作出相應(yīng)預(yù)案及防患措施（包括術(shù)后觀察事項以及護理要求）。,（四）術(shù)前討論由專人記錄，必須填寫參加人員、討論時間、發(fā)言詳細內(nèi)容、結(jié)論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任簽字確認。一式兩份，在病歷中和科室術(shù)前討論記錄本中各置一份存檔。,（五）術(shù)前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師共同將討論結(jié)果向患者或患者家屬進行交待，要求詳細、準(zhǔn)確、全面、真實，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，充分溝通并簽署知情同意書。如家屬對術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫(yī)師匯報，及時溝通解決。,三、監(jiān)督檢查,（一）醫(yī)務(wù)科定期抽查術(shù)前討論記錄，如未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，醫(yī)務(wù)部有權(quán)停其手術(shù)，并對當(dāng)事人及科主任予以處罰，同時在全院通報批評。 （二）未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，出現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)院將追究當(dāng)事人及科主任責(zé)任。,患者病情評估管理制度,1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。,4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。,6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。,7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。,9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。,11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。 12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。,患者病情評估相關(guān)規(guī)定,一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。 二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,三、患者病情評估的重點范圍包括： 所有住院患者評估，手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。 四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估： 普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。,五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé) （一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。 （二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。,（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。 （四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 （五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。,六、醫(yī)師對患者病情評估 （一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。 （二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。,（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進行術(shù)前評估。 （四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科室組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。 （五）住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。,（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 （七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。 （八）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評估”字樣.,（九）患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。 （十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。,七、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。,（二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。,八、教育監(jiān)督考核機制 （一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。,（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。 （三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 （四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大