輸血.ppt

Blood transfusion,劉曉榮 中南醫(yī)院麻醉科,2,現(xiàn)狀,每年臨床用血量約1000噸，每年10%的速度遞增 無償獻(xiàn)血僅占8.7% ，低于發(fā)達(dá)國(guó)家45% 1.2億乙肝病毒感染者 4000多萬丙肝病毒感染者 85100萬愛滋病病毒感染者,人類輸血發(fā)展歷史,1628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán) 1668年，各種動(dòng)物血輸入人體造成死亡，被巴黎醫(yī)生協(xié)會(huì)禁止 1818年，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生首次將健壯人的血輸注一大出血產(chǎn)婦而得救 1901年，奧地利醫(yī)生卡爾發(fā)現(xiàn)A B O血型， 后獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),1914年，檸檬酸鈉作為長(zhǎng)效抗凝劑使血液保存得以發(fā)展 1937年，美國(guó)Fantus首創(chuàng)血庫這一術(shù)語 1939年，發(fā)現(xiàn)Rh因子，輸血反應(yīng)少見 1950年后，開始使用成分輸血 1943年，出版了輸血感染肝炎的論著 1985年，檢測(cè)HIV病毒 1990年，開始采用針對(duì)丙肝的檢測(cè),5,輸血適應(yīng)癥,大量失血 貧血或低蛋白血癥 重癥感染 凝血異常,主要適應(yīng)癥,6,正常人體血容量,男 性 65-70 ml/kg 女 性 60-65 ml/kg 新 生 兒 80-85 ml/kg,7,血細(xì)胞比容Hct: 紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比，又稱紅細(xì)胞壓積 正常成年男性：40%-50% 正常成年女性：37%-48% 30-35%，為缺氧臨界值,8,1.大量失血,失血量 500ml(10%),無明顯臨床癥狀； 機(jī)體可代償 血漿量在12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)； 血漿蛋白一天左右恢復(fù)； 紅細(xì)胞和血紅蛋白在一個(gè)月內(nèi)恢復(fù),9,失血量 5001000ml (10%-20%) 依據(jù)臨床及HCT(無改變) 晶+膠 1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧臨界值 晶+膠+CRBC 血容量30%， 晶+膠+CRBC+全血 血容量50%，紅細(xì)胞+凝血因子，血小板，蛋白,12,2.貧血或低蛋白血癥,手術(shù)前病人推薦輸血指征 年輕人： Hb7/dL Hct 25 老人,ICU: Hb10g/dL Hct 30,13,3.重癥感染,膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染,14,4.凝血異常,血友病 因子或 抗血友病因子 纖維蛋白原缺少癥 冷沉淀或 纖維蛋白原制劑,2000年衛(wèi)生輸血指南,Hb100g/L,不需要輸血 Hb70g/L,可輸入濃縮紅細(xì)胞 Hb為70100g/L,應(yīng)根據(jù)患者情況決定,16,輸血途徑,靜脈輸血 周圍靜脈 常用 中心靜脈 大手術(shù)或大量失血,17,注 意 事 項(xiàng),1、輸血前：三查十對(duì)，認(rèn)真觀察血液外觀 2、輸血中：嚴(yán)密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加藥 3、輸血后：繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標(biāo)本及血袋,18,三查: 查血液有效期 查輸血裝置是否完整 查血液質(zhì)量,19,十對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期,20,觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色,21,血液過濾,細(xì)胞聚集物 纖維蛋白塊,血液中不加入任何藥物，以免發(fā)生凝血和溶血,23,輸血并發(fā)癥 及其防治,24,發(fā)熱反應(yīng) pyrogenetic reaction,最常見的早期輸血并發(fā)癥之一 發(fā)生率約為 2-10 ,25,主要表現(xiàn),輸血后15分鐘2小時(shí)內(nèi)， 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱3940， 伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅， 持續(xù)30分鐘2小時(shí)后逐漸緩解。 少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷,26,原 因,免疫反應(yīng)（常見于經(jīng)產(chǎn)婦、 多次輸血者） 致熱源引起（蛋白質(zhì)、死菌等） 細(xì)菌污染和溶血,27,治 療,癥狀較輕者，先減慢輸血速度 病情嚴(yán)重者，停止輸血 藥物對(duì)癥治療： 發(fā)熱時(shí)，用阿斯匹林， 寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪 預(yù)防：嚴(yán)格消毒控制致熱原，對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血(如洗滌紅細(xì)胞),28,過敏反應(yīng) allergic response,多在輸血數(shù)分鐘后發(fā)生，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率約為 3,29,臨床表現(xiàn),皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹 嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和昏迷、死亡,輸血過敏反應(yīng)皮膚蕁麻疹,31,原 因,過敏性體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白類物質(zhì)過敏, 過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原 (如青霉素)時(shí)，即可觸發(fā)過敏反應(yīng) 病人多次輸入血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗體，或免疫功能低下，體內(nèi)lgA低下或缺乏，輸血對(duì)lgA發(fā)生過敏反應(yīng),32,治 療,病情輕時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg 反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息,33,預(yù) 防,有過敏史者，輸血前半小時(shí)口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素 對(duì)檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細(xì)胞(其中不含免疫球蛋白) 有過敏史者不宜獻(xiàn)血 獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食,34,溶血反應(yīng) hemolytic reaction,最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥 后果嚴(yán)重，死亡率高,35,1.ABO血型系統(tǒng)的凝集原和凝集素, ABO血型,36,Rh系統(tǒng) 漢 族 ：陽性 99% ，陰性1% 大部分少數(shù)民族：同上 苗 族 ：陽性 87.7%，陰性12.3% 塔塔爾族：陽性 84.2%，陰性15.8%,37,Rh血型系統(tǒng)的五種抗原: D、E、C、c、e (其中D抗原的抗原性最強(qiáng)) Rh陽性紅細(xì)胞膜上含D抗原者 Rh陰性紅細(xì)胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特點(diǎn)和臨床意義 1.Rh血型系統(tǒng)中血清不含天然抗體 例: 輸血供血者(Rh陽性) 第一次輸血無明顯凝集反應(yīng) 受血者(Rh陰性),(通過體液免疫產(chǎn)生抗Rh抗體),再次輸血產(chǎn)生凝集反應(yīng)而 溶血,39,手術(shù)中的病人最早征象： 不明原因的血壓下降 手術(shù)野滲血,溶血時(shí)血漿為粉紅色,溶血反應(yīng)時(shí)血紅蛋白尿,42,延遲性溶血反應(yīng) (delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)： 多因 Rh血型系統(tǒng)不和引起，發(fā)生在輸血后714天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低,延遲性溶血反應(yīng)黃疸表現(xiàn),44,全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 體溫改變，心律失常，白細(xì)胞溶解及減少，血壓升高或外周血管阻力下降，休克，ARDS, MRDS,45,原 因,絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng) 也可能由于A亞型不合或Rh及其它血型不合引起，或多個(gè)供血者之間血型不合,46,少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞誘發(fā)溶血,治療,立即停止輸血、確診并觀察病情 抗休克 ：擴(kuò)容、糖皮質(zhì)激素 保護(hù)腎功能：5%NaHCO3 ， 甘露醇、血液透析 防治DIC：肝素 血漿交換治療,48,預(yù) 防,加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作 嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺 陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度 盡量行同型輸血 ,行交叉配血,49,細(xì)菌污染反應(yīng),臨床表現(xiàn):細(xì)菌種類、毒力大小、輸入的數(shù)量。（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC 發(fā)生率不高，后果嚴(yán)重,50,治 療,立即中止輸血 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色細(xì)菌檢查 抗生素治療,原因：由于采血、貯存環(huán)節(jié)中 無菌技術(shù)有漏洞而致污染 預(yù)防：嚴(yán)格無菌制度 血液定期按規(guī)定檢查,52,循環(huán)超負(fù)荷 circulation over loading,常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人 臨床表現(xiàn)：突發(fā)心率加快，發(fā)紺或咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肺部濕啰音，胸片可見肺水腫,53,原 因,輸血速度過快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出心臟的負(fù)荷能力 原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小 原有肺功能不全或低蛋白血癥，不能耐受血容量增加,54,治療及預(yù)防,立即停止輸血，吸氧 使用強(qiáng)心劑，利尿劑 心肺功能不全者要嚴(yán)格控制速度及輸血量 嚴(yán)重貧血者輸濃縮紅細(xì)胞為宜,55,輸血相關(guān)的急性 肺損傷,(transfusion-related acute lung injury,TRALI),56,臨床表現(xiàn)： 急性呼吸困難、 嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫 低氧血癥， 可伴有發(fā)熱或低血壓 難與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非輸血所致ARDS區(qū)別 治療 插管，輸氧，機(jī)械通氣 4896小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn),57,發(fā)生機(jī)制: 供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素 或HLA特異性抗體 預(yù)防： 不采用多次妊娠供血者 的血漿作為血液制品,58,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,(transfusion associated graft versus host disease , TA-GVHD),59,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、脊髓抑制、感染 治療：無有效手段，預(yù) 防為主,60,發(fā)生機(jī)制： 由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增值，對(duì)受血者的組織起反應(yīng) 預(yù)防： 對(duì)用于骨髓移植、加強(qiáng)化療或放療的病人，所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)射線輻照去除免疫活性細(xì)胞,61,免 疫 抑 制,輸血后可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制 增加術(shù)后感染率，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，降低5年存活率 與輸血量和成分有關(guān),62,大量輸血24小時(shí)內(nèi)用庫存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4 000m1 低體溫(因輸入大量冷藏血) 堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉) 暫時(shí)性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品) 高血鉀(一次輸入大量庫存血所致) 凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）,大量輸血的影響,63,疾病傳播,“輸血感染案” 1985年，在法國(guó)國(guó)家輸血中心定期接受換血治療的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已經(jīng)死亡 “艾滋病村” 1999年和2001年，在中國(guó)河南上蔡、山西運(yùn)城發(fā)現(xiàn),因賣血所致,64,20種感染性疾病的傳播與輸血相關(guān),乙 肝炎 丙 艾滋病 梅毒 瘧疾,65,疾 病 傳 播,肝炎 乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒及風(fēng)疹病毒)引起的肝炎） 丙型肝炎為主，潛伏期平均為60天 乙型肝炎潛伏期為30天,66,丙肝流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝感染率在無償獻(xiàn)血人群為1%2%，個(gè)體供血者為8%13%，異地流動(dòng)個(gè)體供血者為40%50%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)70%90%。,67,艾滋病(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。輸血也是該病傳播的重要途徑 窗口期：據(jù)報(bào)道大約為45天 每輸入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危險(xiǎn)性為1225 000；在高流行區(qū)則可增至140 000160 000,愛滋病全身潰瘍,69,其 它,梅毒、細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴細(xì)胞病毒感染,70,預(yù) 防,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 檢查獻(xiàn)血源，杜絕傳染病人及可疑者獻(xiàn)血 生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒 鼓勵(lì)自體輸血,71,Autologous blood transfusion,自 體 輸 血,自身輸血 autotransfusion,72,自體血回收,沒有傳播疾病的危險(xiǎn) 不存在血型不合而引起的免疫反應(yīng) 可解決特殊血型(如Rh陰性)的血源問題 無需進(jìn)行血型試驗(yàn)，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)，避免檢驗(yàn)、核對(duì)過程中的錯(cuò)誤 節(jié)約血源，節(jié)省開支,73,1.回收式自體輸血salvaged autotransfusion,用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和 過濾后回輸,74,胸、腹腔內(nèi)出血，如脾破裂，宮外孕 出血量1000ml的大手術(shù)，心臟，大血管手術(shù)，門靜脈高壓 術(shù)后6小時(shí)以內(nèi)的引流血液,76,2.預(yù)存式自體輸血 predeposited autotransfusion,無感染且HCT30的病人 擇期手術(shù)前一個(gè)月開始，可每34天采300400ml血，直到術(shù)前3天為止，留待手術(shù)或需要時(shí)回輸,稀釋式自體輸血,麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，另一側(cè)輸入采血量34倍電解質(zhì)，或適量血漿代用品 采血量根據(jù)病人狀況及手術(shù)出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L以上,78,自體輸血的禁忌癥,血液已受污染(膿、菌、尿)者 血液可能受腫瘤細(xì)胞污染者 合并肝、腎功能不全者 原有嚴(yán)重貧血者 有膿毒癥或菌血癥 胸腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血 液在體腔存留過久者,79,成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：,針對(duì)性強(qiáng)，療效加強(qiáng) 減少輸血并發(fā)癥 一血多用，節(jié)約用血 利于保存,80,血液成分,洗滌RBC 濃縮RBC 冰凍紅細(xì)胞 （FRBC） 去白細(xì)胞RBC （少用）,一、血液成分,白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子（）,新鮮冰凍血漿：各種凝血因子、纖維蛋白 冰凍血漿：F 和F V及部分纖維蛋白含量較低 冷沉淀：纖維蛋白原和及F和vW因子 血漿蛋白,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板,血細(xì)胞,血漿成分,81,濃縮紅細(xì)胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，總量110120ml, HCT 70% - 80%。含血漿30ml,抗凝劑10ml 低血容量已被糾正的急性貧血病人 血容量正常的慢性貧血病人 心功能不全或心力衰竭的貧血病人 年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人,82,洗滌紅細(xì)胞(WRBC),200ml中含紅細(xì)胞170190ml， 內(nèi)含少量血漿,無功能白細(xì)胞及血小板 去除了肝炎病毒和抗A，B抗體 對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者 腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者,83,冰凍紅細(xì)胞（FRBC）,200ml中含紅細(xì)胞170190ml，不含血漿,在含甘油媒介中-65可保存3年，有利于稀有血型的保存 對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者 腎功能不全不能耐受庫血中之高鉀者 自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存,84,去白細(xì)胞的紅細(xì)胞( LPRBC),200ml全血中含（11.5）x109的白細(xì)胞，去除90白細(xì)胞后，殘留的白細(xì)胞為1 x108左右，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng) 用于以往輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的病人 需要長(zhǎng)期和反復(fù)輸血的病人,85,白細(xì)胞制劑,主要有濃縮白細(xì)胞 (leukocyte concentrate) 用于嚴(yán)重感染 但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用,86,血小板制劑,可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者 成人輸注2袋血小板1小時(shí)后血小板數(shù)量可至少增加5X109L,87,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,88,新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP),是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于2030保存的血漿 含有全部凝血因子 （因子和V因子及部分纖維蛋白原 ） 適用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血，及大量輸庫血后的出血傾向,89,是FFP 4下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品 含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子（因子和V因子） 一次用量不宜超過1000ml，否則需加用FFP,冷 凍 血 漿 (frozen plasma，F(xiàn)P),90,冷 沉 淀 (cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解時(shí)不融的沉淀物 含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向,血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及von Wille brand病,92,血漿蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25% 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,補(bǔ)充血漿蛋白 擴(kuò)容,脫水,預(yù)防傳染病 治療感染,血友病 凝血因子缺乏 促進(jìn)傷口愈合,93,血漿代用品,94,0.75L,0.25L,組織間隙,血漿,晶體液1L,輸注晶體液后的液體分布,95,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 對(duì)凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應(yīng)和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,96,臨床病例,女性，53歲，54 kg，因直腸癌復(fù)發(fā)行手術(shù)治療 有直腸癌根治術(shù)（2007年3月），有輸血史 體格檢查：竇性心律，心臟各瓣膜區(qū)未聞雜音，心功能II級(jí)；BP 100/70 mmHg，HR 70 bpm，雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均長(zhǎng)長(zhǎng),97,總輸液3000ml，尿量1000ml. 失血量約1200ml 準(zhǔn)備輸注2U濃縮RBC，輸入約5ml時(shí)，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉RBC，推注麻黃素(10+20)mg，BP升至100/60mmHg 隨后BP降達(dá)40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50) bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致測(cè)不出 全身皮膚蕁麻疹 復(fù)查供血雙方血型、正反定型、交叉配血，均無誤,手術(shù)進(jìn)行3時(shí)15分,98,呼叫上級(jí)醫(yī)師，停掉輸血、所有麻醉及相關(guān)藥物，加快輸液 推