安寶鹽酸利托君.ppt

早產(chǎn)治療,具備繼續(xù)妊娠的條件 胎兒存活、無宮內(nèi)窘迫、無畸形 估計出生后生活能力低 宮頸口擴張4cm 伴有內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥但不加重，病情也不影響胎兒存活, 牛牛文庫文檔分享,治療的目的與原則,目的：延長孕期，促胎肺成熟，改善新生兒預(yù)后 原則: 抑制宮縮 臥床休息 病因治療和支持療法 促胎肺成熟 抗生素應(yīng)用, 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑的選擇,2腎上腺素能受體激動劑 硫酸鎂 鈣離子通道阻滯劑 前列腺素合成酶抑制劑 催產(chǎn)素受體拮抗劑, 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑選擇的相關(guān)因素,宮縮抑制劑 的選擇,給藥途徑？,什么人群？ 應(yīng)用的時機？,應(yīng)用哪種？,應(yīng)用多久？,是否聯(lián)合應(yīng)用？,副反應(yīng)？,宮縮抑制劑的應(yīng)用, 牛牛文庫文檔分享,硫 酸 鎂,可能減少子宮肌層肌球蛋白輕鏈中細胞內(nèi)鈣離子濃度，后者可以阻滯激酶磷酸化，而降低細胞的電勢能。 對胎心基線有影響 中毒劑量時可引起呼吸困難或者心臟驟停，阻斷肌肉神經(jīng)傳導 對新生兒的短期效應(yīng)包括肌張力低和呼吸抑制, 牛牛文庫文檔分享,前列腺素合成酶抑制劑,NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，因此可以防止花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素。 對母體的副作用：在易感患者發(fā)生惡心、燒心、胃出血、出血時間變化、血小板減少癥、哮喘 對胎兒的副作用：動脈導管收縮 早產(chǎn)患者COX抑制劑的作用尚無足夠證據(jù)。還需進行良好設(shè)計的臨床試驗。,King J et al. Cyclo-oxygenase inhibitors for treating preterm labour- The Cochrane database of systematic reviews, issue.2, 2006, 牛牛文庫文檔分享,鈣離子通道阻滯劑,主要是硝苯地平用于治療早產(chǎn)，基于降低細胞內(nèi)游離鈣濃度可以抑制子宮收縮的假說 主要副作用：母體頭痛、潮紅和惡心 還需進一步研究，明確不同劑量的治療方案的效果，以及對母兒結(jié)局的影響,King J et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour Cochrane database of systematic reviews, issue.2, 2006, 牛牛文庫文檔分享,催產(chǎn)素受體拮抗劑,這類宮縮抑制劑（阿托西班）通過抑制催產(chǎn)素刺激宮縮而起作用。與效果相同的其他宮縮抑制劑相比（興奮劑），較少引起母體的副反應(yīng)，但臨床試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑對照相比，有嬰兒死亡的增加，因此還需謹慎。FDA沒有批準其用于抗早產(chǎn)治療。,D Papatsonis, V Flenady, S Cole, H Liley Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour The Cochrane database of systematic reviews, issue.2, 2006, 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑2腎上腺素能受體激動劑,第一代2 型受體激動劑 異克舒令（isoxsuprine) 1964年用于臨床 硫酸奧西那林（metaproterenol sulfate),1970年開始用于臨床 上述兩藥物有一定效果，對心血管的副作用較大 第二代2 型受體激動劑的研究和使用 安寶（利托君ritodrine) 舒喘靈（沙丁胺醇sulbutamol) 特布他林（terbutaline）, 牛牛文庫文檔分享,宮縮抑制劑2腎上腺素能受體激動劑,至今沒有絕對的1 型或2 型的激動劑，常常是一種藥物主要作用于一種受體而對另外一種受體也有一定程度的作用 特意制作的子宮平滑肌2 受體激動劑 安寶，是高選擇性2 受體激動劑，也有少的1 受體激動的作用, 牛牛文庫文檔分享,安寶（羥芐羥麻黃堿鹽酸利托君）,荷蘭solvay藥廠研制，1972年歐洲上市 1979年經(jīng)美國FDA批準用于抗早產(chǎn)的藥物 目前仍是FDA唯一認可的抗早產(chǎn)藥物 FDA安全等級分級屬于B類 ACOG和國內(nèi)抗早產(chǎn)Guideline的推薦用藥, 牛牛文庫文檔分享,安寶概述,全球80多個國家注冊，250萬以上婦女接受過治療 90年代在大陸上市 進入國家基本藥物目錄 和國家基本醫(yī)保目錄（2004）, 牛牛文庫文檔分享,安寶作用機理,高選擇性與子宮平滑肌細胞膜2受體結(jié)合，抑制鈣的釋放，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度 降低鈣離子濃度，直接抑制肌球蛋白 - 肌動蛋白收縮單位的結(jié)合 改善胎盤灌注量, 牛牛文庫文檔分享,安寶藥代動力學,注射劑： 0.15mg/分（15滴/分），1小時達最高血藥濃度3255ng/ml，分布半衰期69分鐘，消除半衰期1.72.6h, 90在24h內(nèi)經(jīng)尿排出 片劑： 單次口服10mg，30-60分鐘血藥濃度達到最高5-15ng/ml，初始半衰期為1.3小時，終末半衰期為12小時。 90在24h內(nèi)經(jīng)尿排出。生物利用度約30%。, 牛牛文庫文檔分享,安寶的適應(yīng)證,預(yù)防妊娠20周以后的早產(chǎn)、先兆早產(chǎn) 前置胎盤、宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生的宮縮, 牛牛文庫文檔分享,安寶的適應(yīng)證： 晚期先兆流產(chǎn) 早產(chǎn) 胎膜早破 前置胎盤 多胎妊娠, 牛牛文庫文檔分享,安寶規(guī)格,注射劑：50mg 支 片劑：10mg10片盒, 牛牛文庫文檔分享,安寶注射劑應(yīng)用目的與時機,應(yīng)用目的：抑制宮縮、防治早產(chǎn) 延長孕齡尋找病因、促肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運 應(yīng)用時機：患者被診斷為先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的時候應(yīng)用 患者出現(xiàn)宮縮、宮口變化, 牛牛文庫文檔分享,安寶注射劑應(yīng)用方法,發(fā)現(xiàn)宮縮癥狀立刻開始 注射劑： “安寶”2支，加入輸液500ml，靜點 起始劑量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宮縮被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min） 維持靜點到宮縮完全停止后繼續(xù)維持12-18小時以上, 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑維持治療的應(yīng)用方法,結(jié)束輸注前半小時,口服片劑10mg(1片), 最初24h內(nèi)Q2h服用,即12片/日 此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12片/日維持，維持710天 24小時后，即第二天2片4小時（12片天）；第三天2片6小時（8片天）；共4盒 出院帶藥，第四天至第十天2片6小時（8片天）；共6盒, 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項, 孕婦和胎兒心率加快-減敏現(xiàn)象 評價療效的指標之一 受體衰減效應(yīng)使孕婦胎兒心率可趨于平穩(wěn) 心血管反應(yīng)與宮縮抑制可通過調(diào)整給藥劑量和速度得到平衡控制 一般患者在靜脈應(yīng)用后12小時心血管反應(yīng)可耐受 一般患者心率在100120次分鐘范圍內(nèi)，宮縮會得到很好的抑制。, 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，應(yīng)以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持靜點 以低劑量開始靜點，給患者適應(yīng)的時間 左側(cè)臥位 宮縮抑制后如必要可適當減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量 健康孕婦心率控制在140次分鐘以下，一般需要控制在120次分鐘以下，超過120次分鐘可適當減小滴速, 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,血糖增高 原因：影響肝糖原、肌糖原分解 處理 無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內(nèi)可恢復(fù)正常 糖尿病患者慎用，應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，避免酮癥酸中毒，必要時可加用胰島素或停藥 必要時輸注液可用生理鹽水稀釋液, 牛牛文庫文檔分享,臨床處理注意事項,肺水腫： 引發(fā)肺水腫風險的原因 影響腎素血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留 長期大量補液 合并心臟病 持續(xù)性心動過速140次/分鐘 子癇 多胎妊娠 與皮質(zhì)類固醇合用 控制液量不超過2000ml/日 同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)注意減少輸液量 同時應(yīng)用其他輸液藥物時應(yīng)注意減少輸液量, 牛牛文庫文檔分享,應(yīng)用安寶的監(jiān)護,加強監(jiān)測 前4h每30min監(jiān)測1次 4h后每小時監(jiān)測1次 靜點安寶后的前4個小時做心電監(jiān)護，4小時后可定期監(jiān)測各項生命體征 血壓 脈搏 心率 宮縮情況 應(yīng)用安寶前需做糖尿病篩查 如確診為妊娠期糖尿病者，需酌情應(yīng)用安寶；如應(yīng)用安寶則密切觀察，必要時聯(lián)合應(yīng)用胰島素 血鉀：靜點安寶1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀, 牛牛文庫文檔分享,與硫酸鎂注射液的比較,安全性分析 硫酸鎂與胎嬰兒產(chǎn)期死亡有顯著關(guān)聯(lián)。胎嬰兒死亡率在一定的小體重范圍內(nèi)(7001249g)和大劑量使用硫酸鎂(48g)的情況下明顯增高。建議重新考慮是否將硫酸鎂作為一線抗早產(chǎn)藥物，并以更詳細的臨床試驗來評估硫酸鎂未被證實的產(chǎn)科療效以及對胎嬰兒長遠的影響。有循證醫(yī)學數(shù)據(jù)顯示硫酸鎂抑制宮縮較鹽酸利托君顯著增加新生兒死亡率 血鎂濃度 2.1-2.9mmolL 抑制宮縮 5mmolL 抑制呼吸 12mmolL 抑制心跳, 李小毛等，宮縮抑制劑利托君治療早產(chǎn)的Meta分析，循證醫(yī)學2002,2(3):141-145, 牛牛文庫文檔分享,與硫酸鎂注射液的比較,硫酸鎂抑制宮縮作用溫和，顯效慢，與它的用法相關(guān) 國外一般沖擊量46g，維持量26gh，國內(nèi)沖擊量一般4g，維持量12gh。國內(nèi)不能大劑量用的原因： 中國人的耐受性：硫酸鎂副作用較多發(fā)生，患者感覺難受，低劑量有的患者就不能耐受 國內(nèi)不常規(guī)監(jiān)測血鎂濃度，或監(jiān)測結(jié)果反饋很慢 患者鎂中毒的個體差異大，也與腎臟排泄功能相關(guān)，不可預(yù)知 藥物在靶器官子宮達到一定的濃度才可發(fā)揮作用，硫酸鎂是全身鈣離子拮抗，達到有效濃度需要一定的時間, 牛牛文庫文檔分享,【禁 忌】 本品禁用于妊娠不足20周的孕婦；還禁用于延長妊娠對孕婦和胎兒構(gòu)成危險的情況，包括： 1.分娩前任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝落。 2.子癇及嚴重的先兆子癇。 3.胎死腹中。 4.絨毛膜羊膜炎。 5.孕婦有心臟病及危及心臟機能的情況。 6.肺性高血壓。 7.孕婦甲狀腺機能亢進。 8.未控制之糖尿病患者。 9.重度高血壓。 10.對本品中任何成份過敏者。, 牛牛文庫文檔分享,羥芐羥麻黃堿治療早產(chǎn)的臨床觀察,朱寶馀等 中華婦產(chǎn)科雜志1996；31（12）：721723, 牛牛文庫文檔分享,試驗方法,126例先兆早產(chǎn)孕婦隨機分為兩組,羥芐羥麻黃堿組（64例）：50mg鹽酸羥芐羥麻黃堿溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,起始劑量0.05mgmin,10分鐘即增加至0.1mgmin。用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)護,每10分鐘遞增0.050.1mgmin,直到宮縮被有效抑制,再繼續(xù)用該劑量維持滴注12小時后停藥。每日總量150mg1500ml。 硫酸鎂組（62例）：2.5g稀釋于25%葡萄糖液20ml中,1020分鐘內(nèi)緩慢靜注或5g加入5%葡萄糖250ml1小時滴完,1.5-2.0gh靜脈滴注直至子宮收縮被抑制后,再維持2小時。每日總量30g1500ml。, 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)果,P0.001，P0.005,利托君組在上述觀察目標中顯著性優(yōu)于硫酸鎂組,兩組顯效時間、用藥時間與延長孕周比較(xs), 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)果,兩組分娩孕周比較,利托君組在上述觀察目標中顯著性優(yōu)于硫酸鎂組, p0.05, 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)果,羥芐羥麻黃堿組的心血管反應(yīng),沒有病例因心血管反應(yīng)終止治療 沒有發(fā)生肺水腫、心衰等嚴重并發(fā)癥, 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)果,硫酸鎂組副反應(yīng) 孕婦常有潮熱、胃腸不適,但無硫酸鎂中毒病例。 胎動減少和(或)胎心率基線變異減少41例,占66.13%。 2例新生兒出現(xiàn)低鈣血癥。, 牛牛文庫文檔分享,口服鹽酸利托君在抗早產(chǎn)中的維持治療 Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor.,Creasy RK, Golbus MS, Laros RK Jr, Parer JT, Roberts JM Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219, 牛牛文庫文檔分享,試驗?zāi)康?探討口服鹽酸利托君預(yù)防早產(chǎn)、降低宮縮復(fù)發(fā)頻率的有效性, 牛牛文庫文檔分享,試驗方法,70例患者注射鹽酸利托君，59例有效抑制宮縮24小時后，排除再發(fā)宮縮病例后，隨機雙盲分為試驗組（27例）與對照組（28例） 試驗組給予口服鹽酸利托君治療，劑量1020mg/3-4h，對照組口服安慰劑。如宮縮控制滿意則維持治療至36周。試驗組與對照組如發(fā)生反復(fù)宮縮，則重復(fù)注射治療后隨機分為試驗組與對照組。, 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)果,兩組需要重新注射給藥的病例及治療距復(fù)發(fā)宮縮或分娩間隔的比較,P0.05,需要重新注射給藥的病例數(shù)試驗組顯著少于對照組 開始口服給藥至復(fù)發(fā)宮縮或分娩的間隔時間試驗組顯著長于對照組, 牛牛文庫文檔分享,試驗結(jié)論,給予口服鹽酸利托君維持治療能夠有效地減少早產(chǎn)癥狀的復(fù)發(fā)，減少了需重新住院治療的病例數(shù), 牛牛文庫文檔分享,遠期隨診,美國資料隨診20名孕期用安寶母親的兒童，79歲，體格發(fā)育 、智力發(fā)育和未用藥組兒童無差異,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero. Obstetrics 1984,64(4):485-488, 牛牛文庫文檔分享,門診多見的先兆早產(chǎn)患者,由于先兆早產(chǎn)早期癥狀前來門診就診的患者比例基本在: 20-28% 這類患者需要保胎藥物進行治療 臥床休息：有研究顯示，僅僅臥床休息并不能減少早產(chǎn)發(fā)生，并增加患者心理壓力,早產(chǎn)危險因素評分對先兆早產(chǎn)的臨床預(yù)測。華西醫(yī)大學報 2002;33(4): 658-660 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47, 牛牛文庫文檔分享,門診多見的先兆早產(chǎn)癥狀,患者出現(xiàn)肚子發(fā)緊 下腹墜脹 腰背酸痛 見紅或血性分泌物 有輕微的宮縮, 牛牛文庫文檔分享,門診對于先兆早產(chǎn)患者的藥物治療,口服2受體激動劑 硫酸舒喘靈是孕婦禁用的，并且FDA分級屬于C類 安寶是具有明確治療先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)適應(yīng)癥的藥物，F(xiàn)DA分級屬于B類 孕激素 解決激素水平問題，并不能完全、直接的抑制宮縮，尤其對16周之后的孕婦 各種中藥 療效？, 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑應(yīng)用目的與時機,病房應(yīng)用 應(yīng)用目的：減少宮縮復(fù)發(fā)率，并減少繼續(xù)靜脈治療帶來的額外的不良反應(yīng) 應(yīng)用時機：抑制宮縮后維持治療停止靜脈用藥前0.5小時開始口服 門診應(yīng)用 應(yīng)用目的：控制先兆早產(chǎn)早期癥狀，以針對病因積極治療，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生 應(yīng)用時機：患者出現(xiàn)肚子發(fā)緊；下腹墜脹；腰背酸痛；見紅或血性分泌物；或有輕微的宮縮, 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑門診治療的應(yīng)用方法,一個療程10天 第一、第二天1片4小時（6片天） 第三至第十天2片8小時（6片天）；共6盒, 牛牛文庫文檔分享,安寶片劑應(yīng)用注意事項,掌握適應(yīng)證和禁忌證 初用患者低劑量開始口服；曾用患者（出院或門診）可適當增大每次用量或縮短服藥間隔 必要時門診短暫留觀，或減量，或增大服藥間隔 口服片劑最大量不超過12片天, 牛牛文庫文檔分享,Oral Ritodrine and Preterm Premature Rupture of Membranes 口服利托君和早破膜患者 Donald L.Levy,MD,and Steven L.Warsof,MD Obstetrics 66(5):621-623, 牛牛文庫文檔分享,試驗?zāi)康?探討口服安寶（鹽酸利托君）片劑是否可以顯著延后早破膜患者分娩的時間, 牛牛文庫文檔分享,試驗方法,前瞻性隨機對照研究 77名早破膜患者隨機分為試驗組（10mg4h口服安寶鹽酸利托君片劑）和對照組（無干預(yù)或安慰劑） 兩組分別有21名患者進行最終對照, 牛