綱五版問(wèn)診.ppt

第三節(jié) 問(wèn)診,【目的要求】 1、掌握問(wèn)診的方法及一般內(nèi)容 2、掌握問(wèn)現(xiàn)在癥狀及臨床意義,問(wèn)診的意義及方法,一、 問(wèn)診的意義,二、問(wèn)診的方法,1、醫(yī)者態(tài)度、語(yǔ)言 2、有目的（圍繞辨證要點(diǎn)）、有重點(diǎn)（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）等查詢病情 3、適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo) 4、對(duì)危重者應(yīng)抓住要點(diǎn)扼要詢問(wèn) 5、及時(shí)記錄病歷、病情,問(wèn)診的內(nèi)容,一、 一般情況 二、個(gè)人生活史 三、家族史、既往病史 四、問(wèn)起病 五、問(wèn)現(xiàn)在癥狀,問(wèn)現(xiàn)在癥（重點(diǎn)）,張景岳十問(wèn)歌 “一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便， 五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)， 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn).”,一、問(wèn)寒熱,概念與產(chǎn)生機(jī)理 詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)寒熱、寒熱的時(shí)間、特點(diǎn)及兼證,寒熱的類(lèi)型,（一）惡寒發(fā)熱 （二）但寒不熱 （三）但熱不寒 （四）寒熱往來(lái),惡寒發(fā)熱外感表證,寒重?zé)彷p，無(wú)汗：表寒證 熱重寒輕，汗出：表熱證 熱輕，惡風(fēng)汗出：表虛證,但寒不熱里寒證,新病脘腹或其他局部冷痛劇烈,脈沉遲有力： 里實(shí)寒證 久病體弱畏寒，脈搏沉遲無(wú)力：里虛寒證,但熱不寒里熱證,按癥狀分：壯熱、潮熱、微熱 1.壯熱里實(shí)熱證 2.潮熱定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚 陽(yáng)明潮熱(熱勢(shì)高,日晡熱甚)：陽(yáng)明腑實(shí)證 濕溫潮熱(身熱不揚(yáng),午后熱甚)：濕溫病 陰虛潮熱(午后或入夜低熱)：陰虛證 3.微熱內(nèi)傷病、溫?zé)岵『笃?按病機(jī)分：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱,寒熱往來(lái)半表半里證,傷寒少陽(yáng)證寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí) 瘧疾寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí),二、問(wèn)汗,汗的形成及作用 詢問(wèn)要點(diǎn)：汗之有無(wú)，汗出的時(shí)間，多少，部位，冷熱及主要兼證,（一）表證辨汗,表證有汗 表熱證，外感熱邪 表虛證(太陽(yáng)中風(fēng)證),外感風(fēng)邪 表證無(wú)汗表寒證，外感寒邪,（二）里證辨汗,自汗：日間汗出，活動(dòng)尤甚氣虛或陽(yáng)虛 盜汗：睡時(shí)汗出，醒則汗止陰虛 大汗：實(shí)熱證或亡陽(yáng)證 戰(zhàn)汗：先全身惡寒戰(zhàn)粟，接著大汗出邪正 相爭(zhēng)，疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn),（三）局部汗出,頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽(yáng)氣偏盛炎上 虛陽(yáng)上越 半身無(wú)汗經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運(yùn)行不周 手足心汗陰虛陽(yáng)亢、中焦?jié)駸?心胸汗多虛證 陰汗下焦?jié)駸嵊粽?三、問(wèn)頭身,（一）問(wèn)頭部 1 頭痛 前額連眉棱骨痛陽(yáng)明經(jīng) 頭顳或一側(cè)頭痛少陽(yáng)經(jīng) 部位 后枕痛連項(xiàng)背太陽(yáng)經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng) 頭痛連齒少陰經(jīng) 頭痛暈沉，腹瀉自汗太陰經(jīng),頭痛的性質(zhì),發(fā)病急，病程短，頭痛較劇，痛無(wú)休止： 外感頭痛，屬實(shí)證 風(fēng)寒頭痛 風(fēng)熱頭痛 風(fēng)濕頭痛 發(fā)病慢，病程長(zhǎng)，頭痛較緩，時(shí)痛時(shí)止： 內(nèi)傷頭痛，屬虛證 氣虛頭痛 血虛頭痛 腎虛頭痛,肝火上炎 實(shí) 肝陽(yáng)上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡(luò) 虛 氣血兩虛 腎精虧虛,2.頭暈,（二）問(wèn)周身,身痛 新病實(shí)證：外感風(fēng)寒濕邪、陽(yáng)毒 久病虛證：氣血虧虛 身重：濕邪、脾氣虧虛 四肢關(guān)節(jié)痛： 多見(jiàn)于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹） 腰痛：腎虛、寒濕、瘀血等,四、問(wèn)胸脅脘腹 1.問(wèn)胸部,胸痹胸痛憋悶，痛引肩臂，時(shí)輕時(shí)重。 心脈運(yùn)行不暢 真心痛胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青 至節(jié)：心脈急驟閉塞 肺癰胸悶痛而咳吐膿血腥臭痰。 熱毒蘊(yùn)肺，腐肉成膿 痞滿 寒痞:胸滿而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脈遲 熱痞:煩渴,脈數(shù) 虛痞：少氣,呼吸不暢,脈弱,喜太息 痰痞：咯痰多,脈滑,2.問(wèn)脅部（肝膽） 如肝氣郁結(jié)、肝火郁滯、肝膽濕熱、血瘀、 懸飲、少陽(yáng)證 3.問(wèn)胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽(yáng)虛、胃陰虛 4問(wèn)腹部： 腹部部位的劃分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛，喜溫喜按：脾胃虛寒 小腹脹痛，小便不利：膀胱濕熱,五、問(wèn)耳目,（一）問(wèn)耳： 1.耳鳴 實(shí)證：驟發(fā)，聲大如潮，按之不減或加重 肝膽火盛，上擾清竅 虛證：漸發(fā)，聲小如蟬鳴，按之減輕或暫止 肝腎陰虛、腎精虧虛、脾虛失養(yǎng),2.耳聾 暴聾：實(shí)證，肝膽火熾、外傷、藥物 漸聾：虛證，腎精虧虛 3.重聽(tīng)：風(fēng)邪、久病、腎精虛衰,（二）問(wèn)目,1.目痛：五風(fēng)內(nèi)障 痛劇實(shí)證，肝火上炎、風(fēng)熱上攻 微痛虛證，陰虛火旺 2.目眩 實(shí)證肝陽(yáng)上亢、痰濕上蒙清竅 虛證中氣下陷、肝腎精血虧虛 3.目昏氣虛、肝血不足、腎精虧虛 4.雀目肝血不足,六、問(wèn)飲食與口味,（一）口渴與飲水 1.口不渴:寒證,濕證,無(wú)明顯燥熱病證 2.口渴多飲:實(shí)熱證,消渴病,汗吐下利耗傷津液 3.渴不多飲： 陰虛口干但不欲飲，潮熱，盜汗，顴紅 濕熱口渴飲水不多，頭身困重，脘悶苔膩 痰飲渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐， 兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，胃腸有振水聲 瘀血口干，但欲漱水不欲咽，舌青紫瘀斑脈澀,（二）問(wèn)食欲與食量,1.食欲減退 新病、暴?。赫龤饪剐?脾胃氣虛：食少納呆,消瘦乏力,腹脹便溏,舌淡脈虛 濕邪困脾：脘悶納呆,頭身困重,便溏苔膩 肝膽濕熱：納少厭油食,黃疸脅痛,身熱不揚(yáng) 食滯內(nèi)停：厭食,噯氣酸腐,脘腹脹痛,舌苔厚膩 妊娠惡阻：停經(jīng),厭食嘔吐,脈滑數(shù) 2.多食易饑 胃火亢盛：多食易饑,口渴心煩,口臭便秘,舌紅苔黃 胃強(qiáng)脾弱：多食易饑,大便溏瀉 消渴病、癭病,3.饑不欲食：胃陰不足、虛火內(nèi)擾 4.偏嗜食物：蟲(chóng)積或妊娠 除中：久病重病患者本不能食，而突然暴食 索食為脾胃之氣將絕,（三）問(wèn)口味,口淡乏味脾胃氣虛 口甜或粘膩脾胃濕熱 口中泛酸肝胃蘊(yùn)熱 口中酸餿傷食 口苦熱證 口咸一腎虛、寒證 口澀燥熱傷津、氣火上逆,七、問(wèn)睡眠,生理：衛(wèi)氣晝行陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐 病理：失眠陽(yáng)不入陰 嗜睡陽(yáng)不出表,1.失眠不易入睡，睡后易醒，或徹夜不眠，多夢(mèng) 陽(yáng)盛陰虛、陽(yáng)不入陰、神不守舍、心神不安,心腎不交：不易入睡,心煩多夢(mèng),潮熱盜汗,腰膝酸軟 心脾兩虛：睡后易醒,心悸,納少乏力,舌淡脈虛 膽郁痰擾：失眠而時(shí)時(shí)驚醒,眩暈胸悶,膽怯心煩,口苦 食滯內(nèi)停：失眠而夜臥不安,脘悶噯氣,腹脹,舌苔厚膩,2.嗜睡神疲困倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主入睡 陽(yáng)虛陰盛、濕困脾陽(yáng)、溫病邪入心包,痰濕困脾：困倦易睡,頭目昏沉,身重脘悶,苔膩脈濡 脾氣虛弱：飯后神疲倦易睡,形體衰弱,食少納呆,少氣 乏力 心腎陽(yáng)虛：極度衰憊,神識(shí)朦朧,困倦易睡,肢冷脈微 溫病熱入營(yíng)血：昏睡譫語(yǔ),身熱夜甚,或斑疹,舌絳脈數(shù),八、問(wèn)二便,詢問(wèn)要點(diǎn)：二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感,（一）問(wèn)大便,1.便次異常 便秘 大便燥結(jié)，排出困難，便次減少，甚多日不便 大腸傳導(dǎo)遲滯、腸道津虧 高熱便秘，腹?jié)M脹痛，舌紅苔黃燥實(shí)熱證 （熱秘） 實(shí)證 面色蒼白，喜熱飲，大便秘結(jié)，脈沉遲陰寒內(nèi)結(jié) （冷秘） 虛證 便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)陰液虧虛（虛秘） 久病、老人或產(chǎn)后便秘氣陰兩虛,泄瀉 大便稀軟不成形，或呈水樣，便次增多 脾失健運(yùn)、水停腸道、大腸傳導(dǎo)亢進(jìn) 脾虛：納少腹脹，大腹隱痛，大便溏泄 腎陽(yáng)虛：黎明前腹痛作泄，泄后則安，腰膝酸冷 傷食：脘悶噯腐，腹痛泄瀉，瀉后痛減， 肝郁脾虛：情志抑郁，腹痛作瀉，瀉后痛減,2.便質(zhì)異常,（1）完谷不化脾虛泄瀉、腎虛泄瀉 （2）溏結(jié)不調(diào)肝郁乘脾、脾胃氣虛 下痢膿血痢疾 （3）便血 鮮紅近血（痔瘡、肛裂） 黑便遠(yuǎn)血（消化道出血）,3.排便感異常,（1）肛門(mén)灼熱大腸濕熱下注 （2）排便不爽肝氣犯脾、濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸 （3）里急后重腹能窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉，肛門(mén)重 墜，便出不爽：痢疾，濕熱阻滯腸道 （4）滑瀉失禁脾腎陽(yáng)虛 （5）肛門(mén)氣墜脾虛中氣下陷,（二）問(wèn)小便,1.尿量異常 尿量增多虛寒、消渴病 尿量減少實(shí)熱證、汗吐下后、水腫病,2.尿次異常 （1）小便頻數(shù)： 膀胱濕熱：小便短赤，頻數(shù)失禁（淋證） 腎氣不固：小便澄清，頻數(shù)清長(zhǎng) 腎陽(yáng)虧虛：夜尿增多，小便清長(zhǎng) （2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為“癃”； 小便不通，點(diǎn)滴不出為“閉” 實(shí)證膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石 虛證氣虛、腎陽(yáng)不足,3.排尿感異常 （1）小便澀痛：濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱 （2）余瀝不盡：腎氣不固 （3）小便失禁：腎氣不固、下焦虛寒 （4） 遺尿 小兒腎氣末充 成人腎氣不足、膀胱虛衰 （5）尿血：膀胱濕熱、血淋,九、問(wèn)婦女,詢問(wèn)要點(diǎn)：經(jīng)、帶、