流行病實(shí)驗(yàn)探究.ppt

第六章 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 蘭州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 白亞娜 教授,一、概述,概念 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)是將研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加或除去某種干預(yù)措施后，隨訪觀察并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，以判斷干預(yù)效果的一種實(shí)驗(yàn)方法。 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究比觀察性研究能更好地控制各類偏倚，在同樣的受控條件下容易重復(fù)。但因?yàn)槭芸貤l件嚴(yán)格，可行性較差，有時(shí)脫離實(shí)際生活環(huán)境而使外推受限，并且存在較多的倫理問(wèn)題。,發(fā)展簡(jiǎn)史 基本特征 前瞻性研究，即必須直接跟蹤研究對(duì)象。 研究對(duì)象必須是來(lái)自一個(gè)總體的抽樣人群， 并在分組時(shí)采取嚴(yán)格的隨機(jī)分配原則。 必須施加一種或多種干預(yù)措施。 必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。,分類 按進(jìn)行的場(chǎng)所 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn) 按有無(wú)對(duì)照組和是否隨機(jī)分配 真實(shí)驗(yàn) 類實(shí)驗(yàn) 設(shè)計(jì)原則 設(shè)立對(duì)照的原則 有可比性的原則 盲法的原則 隨機(jī)化原則,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的偏倚 影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果本身或內(nèi)部真實(shí)性的主要偏倚 向均數(shù)回歸（regression to the mean ） 影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果外推或外部真實(shí)性的主要偏倚 情景效應(yīng)（situation effect） 失訪偏倚,二、臨床試驗(yàn),概述 實(shí)施場(chǎng)所：醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境 目的：檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)藥物、治療方法是否安全和 有效 研究對(duì)象：病人（住院或未住院） 臨床試驗(yàn)（clinical trial）的分期,I期臨床試驗(yàn):臨床藥理學(xué)和人體安全性評(píng)價(jià)。 II期臨床試驗(yàn)：藥物有效性、安全性、臨床 用藥劑量。 III期臨床試驗(yàn)：有效性、副作用、安全用藥 信息。 IV期臨床試驗(yàn)：批準(zhǔn)上市，長(zhǎng)期用藥效果、 遠(yuǎn)期或罕見(jiàn)副作用,臨床試驗(yàn)的分類 平行設(shè)計(jì)（parallel design） 交叉設(shè)計(jì)（crossover design） 析因設(shè)計(jì)（factorial design） 序貫設(shè)計(jì)（sequential design） 臨床試驗(yàn)的對(duì)照組類型 安慰劑對(duì)照（placebo control） 空白對(duì)照（no-treatment control） 陽(yáng)性對(duì)照（positive or active control） 劑量-反應(yīng)對(duì)照（dose-response control）, 臨床試驗(yàn)的盲法 開(kāi)放試驗(yàn)（open-label trial） 單盲試驗(yàn)（single blind trial） 雙盲試驗(yàn)（double blind trial） 三盲試驗(yàn)（triple blind trial） 臨床試驗(yàn)的對(duì)象選擇 應(yīng)有入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者應(yīng)按順序盡量納入 受試者應(yīng)能獲得健康效益 應(yīng)獲得受試者的知情同意書,隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) (RCT)的設(shè)計(jì)與分析 平行隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 設(shè)計(jì)框架 有效 試驗(yàn)組 隨訪 無(wú)效 病例 選取 隨機(jī) （盲法） 總體 樣本 分配 有效 對(duì)照組 隨訪 無(wú)效, 樣本大?。▋山M例數(shù)相等時(shí)） 分類資料 定量資料 隨訪風(fēng)險(xiǎn)率比較資料,希望“無(wú)差異”試驗(yàn)的樣本大小 計(jì)量資料 計(jì)數(shù)資料, 隨機(jī)分配 治療隨訪 治療方案 試驗(yàn)期隨訪 試驗(yàn)評(píng)估和資料分析 試驗(yàn)評(píng)估：療效指標(biāo)效應(yīng)值的改變 資料分析：定量資料、分類資料、 隨訪風(fēng)險(xiǎn) （生存）資料。, 交叉隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 設(shè)計(jì)框架 有效 試驗(yàn)組 洗脫間期 試驗(yàn)組 無(wú)效 從病例總體 選取樣本并 （盲法隨訪）（交叉） （盲法隨訪） 隨機(jī)分配 有效 對(duì)照組 洗脫間期 對(duì)照組 無(wú)效, 樣本大?。和叫须S機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)的樣本計(jì) 算公式（11-1，11-2），因?yàn)闃?本節(jié)約 了一半，所計(jì)算所得n應(yīng) 減半，即n / 2 。 隨機(jī)分配 治療隨訪 資料分析,三、社區(qū)實(shí)驗(yàn),概述 社區(qū)試驗(yàn)的分期 解釋性社區(qū)試驗(yàn) 示范性社區(qū)試驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型 真實(shí)驗(yàn) 類實(shí)驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn)的對(duì)象選擇 選擇預(yù)期發(fā)病率高和基礎(chǔ)條件較好的人群 選擇能從干預(yù)措施中獲利最大的人群 應(yīng)排除對(duì)干預(yù)措施有較大風(fēng)險(xiǎn)的人群,類實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)與分析 不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)（nonequivalent comparison group design） 設(shè)計(jì)框架 有效 試驗(yàn)組 隨訪 無(wú)效 研究 選取 配比 總體 樣本 分配 有效 對(duì)照組 隨訪 無(wú)效,分組方法 個(gè)體配比 成組（頻率分布）配比。 樣本大?。?參照臨床試驗(yàn)的樣本大小公式。 干預(yù)隨訪 干預(yù)方案 試驗(yàn)期隨訪 確定隨訪結(jié)局 避免組間“沾染”（串組）, 資料分析： 基本分析方法同臨床試驗(yàn)。 保護(hù)比例（PE）指標(biāo)。計(jì)算公式如下,單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)（single time series design） 設(shè)計(jì)框架 研究 單組 多次測(cè) 干預(yù) 再多次測(cè) 總體 樣本 量效應(yīng) 量結(jié)局 樣本大?。簠⒄张R床試驗(yàn)的公式。 干預(yù)隨訪 資料分析：比較時(shí)間序列數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)干預(yù) 前效應(yīng)有無(wú)波動(dòng)、周期性或升降趨勢(shì) 再同干預(yù)后的情況比較，如果干預(yù)后 的結(jié)局變化是干預(yù)前狀況的自然延續(xù)， 則干預(yù)無(wú)效，否則干預(yù)有效。, 多組時(shí)間序列設(shè)計(jì)（multiple time series design） 設(shè)計(jì)框架 試驗(yàn)組 多次測(cè)量 干預(yù) 再多次測(cè)量 研究總體 效應(yīng) 結(jié)局 選擇樣本 配比分組 效應(yīng) 結(jié)局 對(duì)照組 多次測(cè)量 非干預(yù) 再多次測(cè)量 分組方法、樣本大小、干預(yù)隨訪和資料分析參 照不對(duì)等比較組設(shè)計(jì)和單組時(shí)間序列設(shè)計(jì)。,四、實(shí)驗(yàn)研究中的倫理問(wèn)題,臨床試驗(yàn)中對(duì)受試者的保障 合格的藥品臨床研究基地 合格的研究者 藥品監(jiān)督管理局審批 倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和監(jiān)督 獲得知情同意書 不良事件的處理,雙盲法和對(duì)照設(shè)置的倫理問(wèn)題 雙盲法的倫理問(wèn)題 保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性和科學(xué)性 監(jiān)查員 應(yīng)急信件 不宜使